急性心肌梗死再灌注心律失常的急诊处理
作者：陈达开 张建华 陈晓曙 王毅 王晓秋
单位：(浙江省温州市第三人民医院 温州 325000)
关键词：
浙江中西医结合杂志000626 急性心肌梗死(AMO)溶栓成功后可出现再灌注心律失常(RA)，其中部分RA严重影响血液动力学改变，甚至可能引起心脏性猝死。本文观察RA的临床表现，初步探讨RA的急诊处理。
1 临床资料
对确诊为AMI进行溶栓治疗患者30例，于发病6小时内接受尿激酶(珠海丽宝生化制药厂)静脉溶栓。依据临床间接冠状动脉(冠脉)再通标准[1]判断冠脉再通18例，男15例，女3例，年龄56～79岁。前壁梗死10例，下壁或下后壁梗死8例。其中1例前壁梗死，2例下后壁梗死作AMI溶栓治疗试验(TIMI-1试验)显示闭塞冠脉达TIMI 2级或3级再通。
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2 观察方法
①心电图：溶栓前常规记录12导联心电图，下壁或下后壁梗死加做V7～V9和V3R～V5R导联心电图，溶栓后3小时内每半小时做1次，同时据症状变化、心律失常情况随时检查，以及时发现冠脉再通可能，以后10天内每天至少查1次，观察ST段变化。②心电监测：10天内连续监测。③心肌酶：发病后6、8、10、12、14、16、20小时测CK、CK-MB，观察酶的峰值时间。④冠脉造影：溶栓前及溶栓后90分钟各做1次。同时了解胸闷、胸痛、头晕等症状变化及血压改变。
3 再灌注心律失常及处理
根据临床间按冠脉再通标准，冠脉再通半小时内出现RA14例，其中频发房性早搏1例次，频发室性早搏5例次，加速性室性自主心律4例次，短阵室性心动过速4例次，心室颤动1例次，窦性心动过缓、窦性停搏6例次，高度或Ⅲ度房室传导阻滞3例次，Ⅲ度房室传导阻滞突然消失1例次。1例出现室颤和2例出现缓慢型RA伴血压降低者，TIMI试验冠脉达TIMI 2级或3级再通。
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出现心室颤动者经电除颤复律，此后未见严重心律失常出现。缓慢型RA7例中6例心室率<50次/分，血压<10.64/6.65kPa，3例静注阿托品0.5mg，数分钟后，血压≥12/8kPa；1例因突然出现神志模糊，脉搏微弱，同时护士因故不能及时到位，故予试用中等偏轻的力量拍击心前区数次，1分钟内患者神志转清，并取得与前者同样的治疗效果；另2例再用心前区拍击治疗，又在1分钟内取得同样的疗效。其余患者溶栓后血压稳定，未予特殊处理，RA渐减少至消失。
4 讨 论
RA是闭塞冠脉再通的指标之一，一般预后良好，不需特殊处理。再灌注后突发心室颤动或持续性室性心动过速，应采用直流电除颤或同步电复律，若不予及时处理，后果可能不堪设想。文献报道，缓慢型RA可用阿托品或临时起搏治疗。右室迷走神经输入受体主要分布在下后壁[1]，下后壁梗死冠脉再通时可出现缓慢型心律失常，血压降低。小剂量阿托品治疗有效，提示迷走神经兴奋是下后壁梗死RA的一个重要原因。本文3例出现缓慢型RA伴血压明显降低者，试用心前区拍击治疗，结果有效，且比阿托品起效更快，这尚未见报道。其机理可能是拍击心前区引起交感神经兴奋，抑制迷走神经，使缓慢型心律失常消失，血压回升。
因本文所观察病例少，且大部分未做冠脉造影，因此有其局限性，上述结论尚需大规模临床观察并结合TIMI-1试验加以证实。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328～329
收稿日期：2000-03-13, http://www.100md.com
单位：(浙江省温州市第三人民医院 温州 325000)
关键词：
浙江中西医结合杂志000626 急性心肌梗死(AMO)溶栓成功后可出现再灌注心律失常(RA)，其中部分RA严重影响血液动力学改变，甚至可能引起心脏性猝死。本文观察RA的临床表现，初步探讨RA的急诊处理。
1 临床资料
对确诊为AMI进行溶栓治疗患者30例，于发病6小时内接受尿激酶(珠海丽宝生化制药厂)静脉溶栓。依据临床间接冠状动脉(冠脉)再通标准[1]判断冠脉再通18例，男15例，女3例，年龄56～79岁。前壁梗死10例，下壁或下后壁梗死8例。其中1例前壁梗死，2例下后壁梗死作AMI溶栓治疗试验(TIMI-1试验)显示闭塞冠脉达TIMI 2级或3级再通。
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2 观察方法
①心电图：溶栓前常规记录12导联心电图，下壁或下后壁梗死加做V7～V9和V3R～V5R导联心电图，溶栓后3小时内每半小时做1次，同时据症状变化、心律失常情况随时检查，以及时发现冠脉再通可能，以后10天内每天至少查1次，观察ST段变化。②心电监测：10天内连续监测。③心肌酶：发病后6、8、10、12、14、16、20小时测CK、CK-MB，观察酶的峰值时间。④冠脉造影：溶栓前及溶栓后90分钟各做1次。同时了解胸闷、胸痛、头晕等症状变化及血压改变。
3 再灌注心律失常及处理
根据临床间按冠脉再通标准，冠脉再通半小时内出现RA14例，其中频发房性早搏1例次，频发室性早搏5例次，加速性室性自主心律4例次，短阵室性心动过速4例次，心室颤动1例次，窦性心动过缓、窦性停搏6例次，高度或Ⅲ度房室传导阻滞3例次，Ⅲ度房室传导阻滞突然消失1例次。1例出现室颤和2例出现缓慢型RA伴血压降低者，TIMI试验冠脉达TIMI 2级或3级再通。
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出现心室颤动者经电除颤复律，此后未见严重心律失常出现。缓慢型RA7例中6例心室率<50次/分，血压<10.64/6.65kPa，3例静注阿托品0.5mg，数分钟后，血压≥12/8kPa；1例因突然出现神志模糊，脉搏微弱，同时护士因故不能及时到位，故予试用中等偏轻的力量拍击心前区数次，1分钟内患者神志转清，并取得与前者同样的治疗效果；另2例再用心前区拍击治疗，又在1分钟内取得同样的疗效。其余患者溶栓后血压稳定，未予特殊处理，RA渐减少至消失。
4 讨 论
RA是闭塞冠脉再通的指标之一，一般预后良好，不需特殊处理。再灌注后突发心室颤动或持续性室性心动过速，应采用直流电除颤或同步电复律，若不予及时处理，后果可能不堪设想。文献报道，缓慢型RA可用阿托品或临时起搏治疗。右室迷走神经输入受体主要分布在下后壁[1]，下后壁梗死冠脉再通时可出现缓慢型心律失常，血压降低。小剂量阿托品治疗有效，提示迷走神经兴奋是下后壁梗死RA的一个重要原因。本文3例出现缓慢型RA伴血压明显降低者，试用心前区拍击治疗，结果有效，且比阿托品起效更快，这尚未见报道。其机理可能是拍击心前区引起交感神经兴奋，抑制迷走神经，使缓慢型心律失常消失，血压回升。
因本文所观察病例少，且大部分未做冠脉造影，因此有其局限性，上述结论尚需大规模临床观察并结合TIMI-1试验加以证实。
参考文献
[1]中华心血管病杂志编委会.急性心肌梗塞溶栓治疗参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328～329
收稿日期：2000-03-13, http://www.100md.com