附加人工乳头的间置空肠胆管十二指肠吻合术
作者：王玮 曲福仁 林乃弓
单位：王玮 曲福仁(杭州市红十字会医院 杭州 310003)；林乃弓(杭州市第一人民医院)
关键词：
浙江中西医结合杂志000621 我们从1989年6月～1996年3月共行附加人工乳头的间置空肠胆管十二指肠吻合术共19例，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组男14例，女5例，年龄22～74岁，平均62岁。其中先天性总胆管囊肿2例，胆道术后残余结石11例，胆囊炎、胆石症伴胆管结石6例。总胆管直径1.8～3.2cm，平均2.3cm。首次手术11例，第2次手术5例，第3次手术2例，第4次手术1例。
2 手术方法
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常规术前及肠道准备，胆囊未切除者术中首先切除胆囊，切开总胆管探查，取尽胆道结石。2例总胆管囊肿首先切除囊肿，确信Ⅱ级以上肝管无结石及狭窄，离断总胆管远段关闭，距屈氏韧带约20cm处游离一段带血管蒂的肠段，肠段长度约14～16cm，在肠段的远段剥除约3～4cm的浆肌层，继而将粘膜层翻转，以细丝线间段缝合固定于浆肌层的边缘上，形成一长2cm的人工“乳头”，然后置入十二指肠降部内作空肠十二指肠吻合，空肠另一段作胆管空肠端端吻合，肠攀呈顺蠕动。游离空肠攀后空肠两断端作端端吻合。
3 治疗效果
全部病例恢复良好，未出现吻合口瘘及其他并发症。术后2～3周作钡剂造影，均未出现钡剂返流入间置空肠段，仅个别病例在腹部加压时可见少量钡剂返流。12例病人随访3年以上，结果显示抗返流效果良好，钡剂检查时绝大部分病人空肠无充填。胃镜检查8例均未出现胃十二指肠溃疡病变。术后3年中，有3例曾出现胆道感染，经抗炎好转，B超复查无1例存在结石。
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4 讨 论
自1880年首先提出十二指肠乳头切开至今，100余年来，胆肠内引流术的术式和径路有了较大的发展，目前主要有胆囊空肠吻合术，胆管十二指肠吻合术，奥狄氏括约肌切开成形术，胆管空肠Roux-en-Y吻合术(下称Y形)等等。评价某一手术的优劣，必须有一个共同的标准，Gyula曾提出三个评价条件：①能提供较好的更持久的效果；②较少的并发症和较低的死亡率；③更适应生理状态。上述几种内引流术各有优缺点，尤其是缺点较为突出，以目前较常采用的Y型吻合术，它的优点适用于任何部位的肝内外胆管重建术，避免了盲端综合征和逆行性感染。而它的主要缺点是溃疡病的发生率较高，发生原因：①胆汁转流后减少了在十二指肠内中和胃酸的作用；②胆汁不能进入十二指肠及空肠上段，使抑胃泌素的分泌降低，导致了胃酸分泌增多。另外，胆汁改道后，食物与胆汁接触延迟，特别是对脂肪的吸收不利，可发生脂肪泻[1]。故而学者们不断探索以求得既符合生理又能抗返流，减少并发症的术式，Grassi于1976年开创了间置空肠胆管十二指肠吻合术，我国在1980年由施维锦等引进[2]。近年来，该术式被誉为“良性胆管病变及长期生存的首选术式”。它可保持正常的消化吸收功能，手术后食物仍能在十二指肠内和胆汁混合，脂肪可及时被乳化，从而有效地避免脂肪泻。另外，该术式的基础酸排量和经五肽胃泌素刺激后的高峰酸排量，结果和正常人无明显差异，故不会增加溃疡病的发生率。但是，间置空肠太短，可引起肠液返流及上行性感染，故最初的空肠段在40cm以上甚至达60cm。但太长又可致扭曲、粘连及胆汁瘀积。黄志强于1981年首先设计了人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术[3]，它基于乳头状的解剖学形态是体内多种器官借以防止逆流或细菌逆行感染的解剖学结构，取带血管蒂的空肠段为20～25cm。黄志强报道的病例术后无1例逆流。我们在采用这一术式时把带血蒂的空肠段进一步缩瞭了1/3，即14～16cm，因为20～25cm间置空肠的长度抗返流功能良好，但因加了人工乳头后，改变了胆汁的流动力学，故仍可能发生胆汁瘀积。本组采用的长度术后无1例因胆汁瘀积后出现的上腹部饱胀及烧灼样疼痛等症状，而抗返流效果依然良好。
参考文献
[1]吕新生，韩明.胆道外科.武汉：湖南科学技术出版社，1991.378～400
[2]黄志强.胆道外科学.北京：人民军医出版社，1991.247～262
[3]施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.291～309
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com
单位：王玮 曲福仁(杭州市红十字会医院 杭州 310003)；林乃弓(杭州市第一人民医院)
关键词：
浙江中西医结合杂志000621 我们从1989年6月～1996年3月共行附加人工乳头的间置空肠胆管十二指肠吻合术共19例，取得了良好的临床疗效，现报道如下。
1 临床资料
本组男14例，女5例，年龄22～74岁，平均62岁。其中先天性总胆管囊肿2例，胆道术后残余结石11例，胆囊炎、胆石症伴胆管结石6例。总胆管直径1.8～3.2cm，平均2.3cm。首次手术11例，第2次手术5例，第3次手术2例，第4次手术1例。
2 手术方法
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常规术前及肠道准备，胆囊未切除者术中首先切除胆囊，切开总胆管探查，取尽胆道结石。2例总胆管囊肿首先切除囊肿，确信Ⅱ级以上肝管无结石及狭窄，离断总胆管远段关闭，距屈氏韧带约20cm处游离一段带血管蒂的肠段，肠段长度约14～16cm，在肠段的远段剥除约3～4cm的浆肌层，继而将粘膜层翻转，以细丝线间段缝合固定于浆肌层的边缘上，形成一长2cm的人工“乳头”，然后置入十二指肠降部内作空肠十二指肠吻合，空肠另一段作胆管空肠端端吻合，肠攀呈顺蠕动。游离空肠攀后空肠两断端作端端吻合。
3 治疗效果
全部病例恢复良好，未出现吻合口瘘及其他并发症。术后2～3周作钡剂造影，均未出现钡剂返流入间置空肠段，仅个别病例在腹部加压时可见少量钡剂返流。12例病人随访3年以上，结果显示抗返流效果良好，钡剂检查时绝大部分病人空肠无充填。胃镜检查8例均未出现胃十二指肠溃疡病变。术后3年中，有3例曾出现胆道感染，经抗炎好转，B超复查无1例存在结石。
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4 讨 论
自1880年首先提出十二指肠乳头切开至今，100余年来，胆肠内引流术的术式和径路有了较大的发展，目前主要有胆囊空肠吻合术，胆管十二指肠吻合术，奥狄氏括约肌切开成形术，胆管空肠Roux-en-Y吻合术(下称Y形)等等。评价某一手术的优劣，必须有一个共同的标准，Gyula曾提出三个评价条件：①能提供较好的更持久的效果；②较少的并发症和较低的死亡率；③更适应生理状态。上述几种内引流术各有优缺点，尤其是缺点较为突出，以目前较常采用的Y型吻合术，它的优点适用于任何部位的肝内外胆管重建术，避免了盲端综合征和逆行性感染。而它的主要缺点是溃疡病的发生率较高，发生原因：①胆汁转流后减少了在十二指肠内中和胃酸的作用；②胆汁不能进入十二指肠及空肠上段，使抑胃泌素的分泌降低，导致了胃酸分泌增多。另外，胆汁改道后，食物与胆汁接触延迟，特别是对脂肪的吸收不利，可发生脂肪泻[1]。故而学者们不断探索以求得既符合生理又能抗返流，减少并发症的术式，Grassi于1976年开创了间置空肠胆管十二指肠吻合术，我国在1980年由施维锦等引进[2]。近年来，该术式被誉为“良性胆管病变及长期生存的首选术式”。它可保持正常的消化吸收功能，手术后食物仍能在十二指肠内和胆汁混合，脂肪可及时被乳化，从而有效地避免脂肪泻。另外，该术式的基础酸排量和经五肽胃泌素刺激后的高峰酸排量，结果和正常人无明显差异，故不会增加溃疡病的发生率。但是，间置空肠太短，可引起肠液返流及上行性感染，故最初的空肠段在40cm以上甚至达60cm。但太长又可致扭曲、粘连及胆汁瘀积。黄志强于1981年首先设计了人工乳头间置空肠胆管十二指肠吻合术[3]，它基于乳头状的解剖学形态是体内多种器官借以防止逆流或细菌逆行感染的解剖学结构，取带血管蒂的空肠段为20～25cm。黄志强报道的病例术后无1例逆流。我们在采用这一术式时把带血蒂的空肠段进一步缩瞭了1/3，即14～16cm，因为20～25cm间置空肠的长度抗返流功能良好，但因加了人工乳头后，改变了胆汁的流动力学，故仍可能发生胆汁瘀积。本组采用的长度术后无1例因胆汁瘀积后出现的上腹部饱胀及烧灼样疼痛等症状，而抗返流效果依然良好。
参考文献
[1]吕新生，韩明.胆道外科.武汉：湖南科学技术出版社，1991.378～400
[2]黄志强.胆道外科学.北京：人民军医出版社，1991.247～262
[3]施维锦.胆道外科学.上海：上海科学技术出版社，1993.291～309
收稿日期：1999-12-10, http://www.100md.com