膈肌损伤诊治分析
作者：汪斌 李朝先 李良彬 向小勇
单位：重庆医科大学附一院胸心外科 400016
关键词：膈肌损伤；诊断；治疗
重庆医学000610
摘 要 目的 为探索膈肌损伤的早期诊断与治疗。 方法 回顾分析了我院收治的34例膈肌损伤，其中穿透性损伤23例， 闭合性损伤11例。合并其它脏器32例。经胸手术12例，经腹手术18例，胸腹联合切口4例。 结果 术前早期确诊24例。早期手术32例，死亡2例，死亡率5.9%。 结论 胸部X线检查是首要的最可靠的诊断方法。CT、MRI和胸腔镜也 是近年来报道逐渐增多的诊断手段。术前对膈肌损伤的高度重视及术中仔细检查膈肌是减少 漏诊的关键，早期经腹手术是一种治疗膈肌损伤的较好的手术路径。
The Diagnosis and Management of Diaphragmatic Injury:Experienc e with 34 Patients
, http://www.100md.com
Wang Bin, Li Chaoxan,Li Liangbin,Xiang Xiaoyong
(Department of Cardiovascular Surgery,The First Affiliated Hosp ital,Chongqing Univisity of Medical Sciences,Chongqing 400016)
Abstract Objective:The aim of this retrospective note was to study some characteristics in diagnosis and management of diaphragmatic i njury.Methods:Summarized the diagnosis and management 34 c ases of diaphragmatic injury. Of the 34 cases,23 resuled from penetrating trauma and 11 due to closed injuries.32 cases had other associated injuries. Thoracoto my in 12 cases, laparotomy in 18 and combined thoracoabdominal incisions in 4.Results:The diagnosis was established preoperatively in 25 patients. The mortality rate was 5.9%,Conclusion:The symp toms and signs of visceral injuries were the important basis for diagnosing diap hragmatie injury early.Chest radiographs are the prinicipal and the most reliabl e method for making a diagnosis. The use of CT、MRI and thoracoscopy to diagnose patients with diaphragatic injury has been described increasingly. The key in r educing misdiagnosis is paying attention to the possibility of diaphragmatic inj ury before operation and careful inspection of the diaphragm at operation, initi al laparotomy was a better operative approach for surgcial repair of diaphragmat ic injury.
, 百拇医药
Key words:Diaphragmatic injury Diagnosis Management
膈肌损伤占多系统伤的4～6%[1]临床表现常因合并伤所掩盖而不明显，且无特征 性的诊断方法，易造成漏诊得不到及时处理而危及生命。因此早期确诊和及时处理十分重要 。我们1968～1999年收治膈肌损伤34例，报告如下。
1 临床资料
本组男33例，女1例。年龄21～40岁，平均25.2岁。急诊入院32例，另2例分别于伤后4天和 6年入院。穿透性损伤23例，其中刀刺伤21例，牛角穿透伤1例，枪伤1例；闭合性损伤11例 ，其中交通事故伤6例，坠落伤4例，挤压伤1例。入院时血压<90/60mmHg12例，形成膈疝15 例。疝入脏器依次为大网膜、胃、肝、结肠、部分肝脏。合并其它脏器损伤32例(占94.1%) 。详见附表。
, 百拇医药
附表 膈肌损伤时合并其它脏器损伤情况(例次)
头部
胸 部
腹 部
其 它
肋骨
骨折
血气胸
心脏
损伤
肺挫
裂伤
肺不张
, 百拇医药
肝破裂
脾破裂
胃破裂
胰腺
损伤
肠破裂
骨盆
四肢
穿透伤
1
3
21
1
10
, http://www.100md.com
5
7
5
1
1
闭合伤
2
14
12
9
1
1
4
3
, http://www.100md.com
2
1
2
本组中有明显气促、呼吸困难19例，胸痛16例，腹痛25例，腹肌紧张伴压痛反跳痛23例。
患侧胸部闻及肠鸣音4例。腹穿15例，阳性12例。X线胸片有肋骨骨折，血气胸、肺挫伤及肺 不张等异常表现22例。其中高度提示膈肌损伤12例。术前确诊25例，占73.5%。
伤后24小时内手术32例，术前血压低的患者积极扩容，抗体克处理并对血气胸者行胸腔闭式 引流。剖胸术12例，剖腹术18例，胸腹联合切口4例。左侧膈肌损伤24例，右侧膈肌损伤10 例。与文献报告左侧多于右侧一致[2，3，4]。膈肌破裂长度0.5～12cm，1例 穿透伤有2例处破裂。均以褥式或“8”字缝合修补满意。合并内脏损伤29例，分别为心脏、 肺、肝、胃、脾、胰腺损伤，并同时完成修补。
, 百拇医药
全组治愈32例，死亡2例(5.9%)。死亡原因失血性休克1例，术后并发ARDS1例。
2 讨论
外伤性膈肌损伤可能与以下几种因素有关：(1)胸腹部突然压力升高传到膈肌，致膈肌破裂 。(2)腹腔内脏通过胸廓变形产生最大的应力点疝入胸腔。(3)通过肋骨骨折或其它穿透伤直 接损伤膈肌引起。(4)罕有肋骨的外生骨疣，导致膈肌损伤[5]。
膈肌损伤易漏诊。应高度重视膈肌损伤的早期诊断。根据我们的经验并结合文献提出几点： (1)胸腹部挤压伤，特别是受伤部位在第5肋骨到脐部之间，并有肝、脾损伤者。(2)呼吸困 难而无明显的肺损伤，体检患侧胸部饱满，纵隔移位，呼吸音减低或消失，叩诊呈鼓音。我 们还体会，体检切勿忘记胸部创口流出物或诊断性胸腔穿刺抽出物的性质。如本组5例因胸 背部创口有大网膜，4例胸穿抽出物为胃内容物而得到早期确诊。同时，一旦在胸部闻及肠 鸣音，具有辅助诊断价值。(3)X线检查是能作出正确诊断最可靠的常规检查。除有肋骨骨折 、血气胸、肺挫伤、肺不张等表现外，如果发现以下情况要高度警惕膈肌损伤的可能：膈肌 轮廓缺损、膈肌抬高或松弛、形似横膈的不透光阴影、纵隔移位、胸腔内在一片模糊阴影中 见到大小不等圆形透光区或有流动性液平、胸部X部片吸气相与呼气相对比，膈肌无运动， 侧位胸片有助于了解膈肌缺损的部位。[6，7]当诊断有怀疑者可经鼻插胃管注入 造影剂或钡剂通过食管进入疝入胸腔的胃内。但注意某些征象也导致误诊，如胃疝入胸腔内 可模拟血气胸，小肠疝入胸腔内可误为肺内疝变，内脏疝可误诊作血胸等。钡剂灌肠也有一 定诊断价值。(4)有条件者，CT、MRI更有助于诊断。文献报道，CT扫描平均敏感性在61%， 平均特异性达87%[6]尤其是螺旋CT及MRI能确定膈疝的位置及疝出组织的性质 [6，7]注意检查应在患者循环稳定后进行。(5)胸腔镜有其优越性，不仅诊断率可达1 00%，并能同时清除胸内积血，修补肺裂伤及膈肌裂伤[8]。(6)诊断性腹腔灌注、 诊断性人工气腹以及床旁B超也有一定的诊断价值。
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膈肌损伤不论大小均不能自愈，许多报告认为膈肌损伤愈小，危险性愈大，绞窄发生率也愈 高[2，9]因此，一经确诊，则应尽快修补，本组29例均在24小时内急诊手术。另 2例于伤后4天和6年，分别经剖胸探查和胃肠钡餐检查后施行手术治疗。手术径路视胸腹部 伤情而定，除单纯胸外伤致膈肌破裂、合并心脏大血管损伤、术前明确的右侧膈肌损伤、陈 旧性膈肌损伤或有急诊剖胸手术指征者经胸手术外，急性膈肌损伤宜选用经腹手术，我们体 会，经腹手术有以下优点：切口创伤小；经胸手术时常见的腹部脏器损伤较难被发现，因而 要达到详细和完全的探查腹腔是不可能的，且经腹手术可探查双侧膈肌；对患者呼吸功能影 响较小，术后恢复较快。无论经胸或经腹手术，在处理脏器损伤的同时要仔细探查膈肌有无 损伤以免漏诊。并且要注意不论何种切口修补都需行胸腔闭式引流以防止术中正压呼吸或气 体经膈肌裂口进入胸腔形成张力性气胸以及术后促使肺膨胀，避免肺部并发症。本组1例因 左腰部刺伤经腹作脾切除、膈肌修补术后未作胸腔闭式引流，后出现左侧血胸肺扩张不良。 另外，在临床上应注意胃或结肠等疝入胸腔破裂时，需严格遵循急性脓胸的治疗原则来处理 。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Waldschmidt ML, laws HL. lnjuries of the diaphragm. J Trauma,1 980,20(7):587
2，Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, et al. Blunt diaphragm inju ries:a five year experience.Am Surg,1990,56:28
3，Rizoli SB, Brenneman FD, Bonlanger BR, et al. Blunt diaphramat ic and aortic rupture:an emerging injury complex.Ann Thorac Surg,1994,58:1404
4，赵琦峰，胡型锑.外伤性膈肌损伤手术途径的选择.中国综合临床，20 00，26(3)：199
, 百拇医药
5，Simansky DA, Paley M, Werczberger,et al. Exostosis of a rib ca using laceration of the diaphragm:diagnosis and management.Ann Thorac Surg,1997, 63(3):856
6，Murrag, JG, Calili E, Gruden JF, et al. Acute rupture of the d iaphragm due to blunt trauma:diagnostic sensitivity and specifivity of CT.Am J R oentgenol,1996,166(5):1035
7，Shanmuganathan K, Mirvis SE, Whith CS, et al. MRl imaging eval u ation of hemidiaphragms in acute blunt trauma:experience with 16 patients.Am J R oentgnol,1996,167(8):397
, 百拇医药
8，Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, et al. Prospective evaluati on of thoracoscopy fo diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma:a prelimin ary report.J Trauma,1993,34:704
9，Cruz Cj, Minagi H, Large-bowel obstruction resulting from t raumatic diaphragmatic hermia:imaging findings in four cases.Am J Roentgenol,199 4,162(4):843, 百拇医药
单位：重庆医科大学附一院胸心外科 400016
关键词：膈肌损伤；诊断；治疗
重庆医学000610
摘 要 目的 为探索膈肌损伤的早期诊断与治疗。 方法 回顾分析了我院收治的34例膈肌损伤，其中穿透性损伤23例， 闭合性损伤11例。合并其它脏器32例。经胸手术12例，经腹手术18例，胸腹联合切口4例。 结果 术前早期确诊24例。早期手术32例，死亡2例，死亡率5.9%。 结论 胸部X线检查是首要的最可靠的诊断方法。CT、MRI和胸腔镜也 是近年来报道逐渐增多的诊断手段。术前对膈肌损伤的高度重视及术中仔细检查膈肌是减少 漏诊的关键，早期经腹手术是一种治疗膈肌损伤的较好的手术路径。
The Diagnosis and Management of Diaphragmatic Injury:Experienc e with 34 Patients
, http://www.100md.com
Wang Bin, Li Chaoxan,Li Liangbin,Xiang Xiaoyong
(Department of Cardiovascular Surgery,The First Affiliated Hosp ital,Chongqing Univisity of Medical Sciences,Chongqing 400016)
Abstract Objective:The aim of this retrospective note was to study some characteristics in diagnosis and management of diaphragmatic i njury.Methods:Summarized the diagnosis and management 34 c ases of diaphragmatic injury. Of the 34 cases,23 resuled from penetrating trauma and 11 due to closed injuries.32 cases had other associated injuries. Thoracoto my in 12 cases, laparotomy in 18 and combined thoracoabdominal incisions in 4.Results:The diagnosis was established preoperatively in 25 patients. The mortality rate was 5.9%,Conclusion:The symp toms and signs of visceral injuries were the important basis for diagnosing diap hragmatie injury early.Chest radiographs are the prinicipal and the most reliabl e method for making a diagnosis. The use of CT、MRI and thoracoscopy to diagnose patients with diaphragatic injury has been described increasingly. The key in r educing misdiagnosis is paying attention to the possibility of diaphragmatic inj ury before operation and careful inspection of the diaphragm at operation, initi al laparotomy was a better operative approach for surgcial repair of diaphragmat ic injury.
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Key words:Diaphragmatic injury Diagnosis Management
膈肌损伤占多系统伤的4～6%[1]临床表现常因合并伤所掩盖而不明显，且无特征 性的诊断方法，易造成漏诊得不到及时处理而危及生命。因此早期确诊和及时处理十分重要 。我们1968～1999年收治膈肌损伤34例，报告如下。
1 临床资料
本组男33例，女1例。年龄21～40岁，平均25.2岁。急诊入院32例，另2例分别于伤后4天和 6年入院。穿透性损伤23例，其中刀刺伤21例，牛角穿透伤1例，枪伤1例；闭合性损伤11例 ，其中交通事故伤6例，坠落伤4例，挤压伤1例。入院时血压<90/60mmHg12例，形成膈疝15 例。疝入脏器依次为大网膜、胃、肝、结肠、部分肝脏。合并其它脏器损伤32例(占94.1%) 。详见附表。
, 百拇医药
附表 膈肌损伤时合并其它脏器损伤情况(例次)
头部
胸 部
腹 部
其 它
肋骨
骨折
血气胸
心脏
损伤
肺挫
裂伤
肺不张
, 百拇医药
肝破裂
脾破裂
胃破裂
胰腺
损伤
肠破裂
骨盆
四肢
穿透伤
1
3
21
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10
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5
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闭合伤
2
14
12
9
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3
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1
2
本组中有明显气促、呼吸困难19例，胸痛16例，腹痛25例，腹肌紧张伴压痛反跳痛23例。
患侧胸部闻及肠鸣音4例。腹穿15例，阳性12例。X线胸片有肋骨骨折，血气胸、肺挫伤及肺 不张等异常表现22例。其中高度提示膈肌损伤12例。术前确诊25例，占73.5%。
伤后24小时内手术32例，术前血压低的患者积极扩容，抗体克处理并对血气胸者行胸腔闭式 引流。剖胸术12例，剖腹术18例，胸腹联合切口4例。左侧膈肌损伤24例，右侧膈肌损伤10 例。与文献报告左侧多于右侧一致[2，3，4]。膈肌破裂长度0.5～12cm，1例 穿透伤有2例处破裂。均以褥式或“8”字缝合修补满意。合并内脏损伤29例，分别为心脏、 肺、肝、胃、脾、胰腺损伤，并同时完成修补。
, 百拇医药
全组治愈32例，死亡2例(5.9%)。死亡原因失血性休克1例，术后并发ARDS1例。
2 讨论
外伤性膈肌损伤可能与以下几种因素有关：(1)胸腹部突然压力升高传到膈肌，致膈肌破裂 。(2)腹腔内脏通过胸廓变形产生最大的应力点疝入胸腔。(3)通过肋骨骨折或其它穿透伤直 接损伤膈肌引起。(4)罕有肋骨的外生骨疣，导致膈肌损伤[5]。
膈肌损伤易漏诊。应高度重视膈肌损伤的早期诊断。根据我们的经验并结合文献提出几点： (1)胸腹部挤压伤，特别是受伤部位在第5肋骨到脐部之间，并有肝、脾损伤者。(2)呼吸困 难而无明显的肺损伤，体检患侧胸部饱满，纵隔移位，呼吸音减低或消失，叩诊呈鼓音。我 们还体会，体检切勿忘记胸部创口流出物或诊断性胸腔穿刺抽出物的性质。如本组5例因胸 背部创口有大网膜，4例胸穿抽出物为胃内容物而得到早期确诊。同时，一旦在胸部闻及肠 鸣音，具有辅助诊断价值。(3)X线检查是能作出正确诊断最可靠的常规检查。除有肋骨骨折 、血气胸、肺挫伤、肺不张等表现外，如果发现以下情况要高度警惕膈肌损伤的可能：膈肌 轮廓缺损、膈肌抬高或松弛、形似横膈的不透光阴影、纵隔移位、胸腔内在一片模糊阴影中 见到大小不等圆形透光区或有流动性液平、胸部X部片吸气相与呼气相对比，膈肌无运动， 侧位胸片有助于了解膈肌缺损的部位。[6，7]当诊断有怀疑者可经鼻插胃管注入 造影剂或钡剂通过食管进入疝入胸腔的胃内。但注意某些征象也导致误诊，如胃疝入胸腔内 可模拟血气胸，小肠疝入胸腔内可误为肺内疝变，内脏疝可误诊作血胸等。钡剂灌肠也有一 定诊断价值。(4)有条件者，CT、MRI更有助于诊断。文献报道，CT扫描平均敏感性在61%， 平均特异性达87%[6]尤其是螺旋CT及MRI能确定膈疝的位置及疝出组织的性质 [6，7]注意检查应在患者循环稳定后进行。(5)胸腔镜有其优越性，不仅诊断率可达1 00%，并能同时清除胸内积血，修补肺裂伤及膈肌裂伤[8]。(6)诊断性腹腔灌注、 诊断性人工气腹以及床旁B超也有一定的诊断价值。
, http://www.100md.com
膈肌损伤不论大小均不能自愈，许多报告认为膈肌损伤愈小，危险性愈大，绞窄发生率也愈 高[2，9]因此，一经确诊，则应尽快修补，本组29例均在24小时内急诊手术。另 2例于伤后4天和6年，分别经剖胸探查和胃肠钡餐检查后施行手术治疗。手术径路视胸腹部 伤情而定，除单纯胸外伤致膈肌破裂、合并心脏大血管损伤、术前明确的右侧膈肌损伤、陈 旧性膈肌损伤或有急诊剖胸手术指征者经胸手术外，急性膈肌损伤宜选用经腹手术，我们体 会，经腹手术有以下优点：切口创伤小；经胸手术时常见的腹部脏器损伤较难被发现，因而 要达到详细和完全的探查腹腔是不可能的，且经腹手术可探查双侧膈肌；对患者呼吸功能影 响较小，术后恢复较快。无论经胸或经腹手术，在处理脏器损伤的同时要仔细探查膈肌有无 损伤以免漏诊。并且要注意不论何种切口修补都需行胸腔闭式引流以防止术中正压呼吸或气 体经膈肌裂口进入胸腔形成张力性气胸以及术后促使肺膨胀，避免肺部并发症。本组1例因 左腰部刺伤经腹作脾切除、膈肌修补术后未作胸腔闭式引流，后出现左侧血胸肺扩张不良。 另外，在临床上应注意胃或结肠等疝入胸腔破裂时，需严格遵循急性脓胸的治疗原则来处理 。
, http://www.100md.com
参考文献
1，Waldschmidt ML, laws HL. lnjuries of the diaphragm. J Trauma,1 980,20(7):587
2，Voeller GR, Reisser JR, Fabian TC, et al. Blunt diaphragm inju ries:a five year experience.Am Surg,1990,56:28
3，Rizoli SB, Brenneman FD, Bonlanger BR, et al. Blunt diaphramat ic and aortic rupture:an emerging injury complex.Ann Thorac Surg,1994,58:1404
4，赵琦峰，胡型锑.外伤性膈肌损伤手术途径的选择.中国综合临床，20 00，26(3)：199
, 百拇医药
5，Simansky DA, Paley M, Werczberger,et al. Exostosis of a rib ca using laceration of the diaphragm:diagnosis and management.Ann Thorac Surg,1997, 63(3):856
6，Murrag, JG, Calili E, Gruden JF, et al. Acute rupture of the d iaphragm due to blunt trauma:diagnostic sensitivity and specifivity of CT.Am J R oentgenol,1996,166(5):1035
7，Shanmuganathan K, Mirvis SE, Whith CS, et al. MRl imaging eval u ation of hemidiaphragms in acute blunt trauma:experience with 16 patients.Am J R oentgnol,1996,167(8):397
, 百拇医药
8，Ochsner MG, Rozycki GS, Lucente F, et al. Prospective evaluati on of thoracoscopy fo diaphragmatic injury in thoracoabdominal trauma:a prelimin ary report.J Trauma,1993,34:704
9，Cruz Cj, Minagi H, Large-bowel obstruction resulting from t raumatic diaphragmatic hermia:imaging findings in four cases.Am J Roentgenol,199 4,162(4):843, 百拇医药