感染性心内膜炎的外科治疗
作者：邵国丰 余凯忠 陈兴澎 张志梁
单位：宁波大学医学院附属李惠利医院胸心外科，浙江宁波，315041
关键词：
临床心血管病杂志000617 感染性心内膜炎(IE)是一种死亡率较高的疾病，多在原有器质性心脏病基础上发病，若及时进行外科治疗，可获满意疗效。我院自1994年5月～1999年3月，共手术治疗IE 35例，占同期心内直视术3.1%，取得了较好的效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组35例中男27例，女8例。年龄16～54岁，病程10 d～23个月。诊断主动脉瓣关闭不全(AI)23例(瓣膜穿孔7例)，AI伴二尖瓣病变5例，伴室间隔缺损6例。室间隔缺损8例(伴动脉导管未闭1例，乏氏窦瘤破裂5例)。单纯二尖瓣关闭不全2例，肺动脉瓣狭窄1例，单纯乏氏窦瘤破裂、肺动脉瓣穿孔1例。本组中原有心脏器质性病变26例(74.3%)，其中先天性主动脉瓣二尖瓣畸形15例，风湿性病变5例。
, 百拇医药
主要临床表现为发热、畏寒、心悸、气促，并有不同程度贫血，脾肿大及皮肤出血点。术前心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级14例，Ⅳ级14例。心电图检查：窦性心律27例，心房颤动8例。左右心室肥大劳损16例，右室肥大劳损4例。X线胸片均示不同程度心影增大。心脏超声检查除显示原发心脏病变征象外，发现心内赘生物27例(77.1%)。术前血培养24例，阳性者12例，其中草绿色链球菌8例，金黄色葡萄球菌1例，班ABD群链球菌2例，嗜麦芽黄单孢菌1例。术前正规应用抗生素3 d～11周，13例在发热未退、心功能未明显改善时手术；6例因心力衰竭不能控制而急诊手术；其余均在心内膜炎获得控制，病情趋于稳定而择期施行手术。
1.2 手术方法
本组病例均在体外循环下心内直视术，施行主动脉瓣置换18例，主动脉瓣加二尖瓣置换5例，二尖瓣置换2例。乏氏窦瘤破裂修补5例，肺动脉瓣成形术2例，室间隔缺损均予修补(单纯室间隔缺损修补3例)。术中29例发现心内赘生物，18例为散在多发性，多呈粟粒状，大小不等。11例为单发性，赘生物较大。分布于瓣叶及瓣环上较多，2例伴右室面小脓肿。所有肉眼见的感染灶均予仔细清除，包括赘生物，破坏的瓣膜，邻近的坏死组织及脓肿。散在细小的赘生物用电凝逐一电灼或用刮匙搔刮。最后用稀释的有机碘溶液涂擦，生理盐水反复冲洗。人工瓣膜均采用st Jude瓣，用间断褥式缝法固定。乏氏窦瘤破裂、室间隔缺损用涤纶片修补，最近采用自体心包经戌二醛固定后作为补片以减少术后再感染发生率。术后静脉用抗生素治疗至血象及体温正常后2～4周。
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2 结果
本组无手术死亡。术后随访2～58个月，除1例因瓣周漏晚期死亡外，均无复发。术后心功能均转为Ⅰ～Ⅱ级，恢复正常生活和工作。
3 讨论
对原有心脏病病史、有明确感染症状及体征、血培养阳性、超声检查发现赘生物的患者，IE诊断不困难。对可疑病例，应在短期内反复行心脏超声检查，可提高检出率。对原有心脏病患者，短期内出现心力衰竭常规治疗难以控制，且有贫血表现，即使血培养、心脏超声均无阳性发现，亦应高度警惕有IE的存在。本组显示主动脉瓣二瓣畸形者特别易并发心内膜炎。
根据IE发病基础及临床特点将其分为以下两类：第一类：在原有心脏病变基础上发生IE。第二类：Ⅰ型原无明显心脏病史，但IE后引起心脏器质性病变，如瓣膜损伤、主动脉窦瘤破裂、心肌脓肿、室间隔穿孔。Ⅱ型为IE尚未引起心脏器质性病变。我们体会：①第一类及第二类Ⅰ型，属于手术适应证，应以手术治疗为主，药物治疗为辅，且手术应采取积极的态度；②对于第二类Ⅱ型，应以药物治疗为主，选择敏感抗生素大剂量联合应用，若无效或出现IE的各种并发症时再考虑外科治疗。治疗6～8周，症状控制后手术，对此值得商榷。目前多数学者认为IE一经明确诊断，经大量多种抗生素治疗无效，感染逐渐加重；或经超声证实瓣膜上有赘生物及功能不全，并由此导致栓塞或心力衰竭症状；或并发其他先天性心脏病，应尽早手术治疗。术中要彻底清除病变组织，对散在细小赘生物用电灼或搔刮方法处理，然后再用稀释的有机碘溶液涂擦，生理盐水反复冲洗。IE伴瓣膜病时，应尽早行瓣膜置换术。对先天性心血管畸型要彻底矫治。术后根据药物敏感性试验或治疗反应，选择两种抗生素治疗。
收稿 1999-11-11, 百拇医药
单位：宁波大学医学院附属李惠利医院胸心外科，浙江宁波，315041
关键词：
临床心血管病杂志000617 感染性心内膜炎(IE)是一种死亡率较高的疾病，多在原有器质性心脏病基础上发病，若及时进行外科治疗，可获满意疗效。我院自1994年5月～1999年3月，共手术治疗IE 35例，占同期心内直视术3.1%，取得了较好的效果。现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
本组35例中男27例，女8例。年龄16～54岁，病程10 d～23个月。诊断主动脉瓣关闭不全(AI)23例(瓣膜穿孔7例)，AI伴二尖瓣病变5例，伴室间隔缺损6例。室间隔缺损8例(伴动脉导管未闭1例，乏氏窦瘤破裂5例)。单纯二尖瓣关闭不全2例，肺动脉瓣狭窄1例，单纯乏氏窦瘤破裂、肺动脉瓣穿孔1例。本组中原有心脏器质性病变26例(74.3%)，其中先天性主动脉瓣二尖瓣畸形15例，风湿性病变5例。
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主要临床表现为发热、畏寒、心悸、气促，并有不同程度贫血，脾肿大及皮肤出血点。术前心功能Ⅰ级1例，Ⅱ级6例，Ⅲ级14例，Ⅳ级14例。心电图检查：窦性心律27例，心房颤动8例。左右心室肥大劳损16例，右室肥大劳损4例。X线胸片均示不同程度心影增大。心脏超声检查除显示原发心脏病变征象外，发现心内赘生物27例(77.1%)。术前血培养24例，阳性者12例，其中草绿色链球菌8例，金黄色葡萄球菌1例，班ABD群链球菌2例，嗜麦芽黄单孢菌1例。术前正规应用抗生素3 d～11周，13例在发热未退、心功能未明显改善时手术；6例因心力衰竭不能控制而急诊手术；其余均在心内膜炎获得控制，病情趋于稳定而择期施行手术。
1.2 手术方法
本组病例均在体外循环下心内直视术，施行主动脉瓣置换18例，主动脉瓣加二尖瓣置换5例，二尖瓣置换2例。乏氏窦瘤破裂修补5例，肺动脉瓣成形术2例，室间隔缺损均予修补(单纯室间隔缺损修补3例)。术中29例发现心内赘生物，18例为散在多发性，多呈粟粒状，大小不等。11例为单发性，赘生物较大。分布于瓣叶及瓣环上较多，2例伴右室面小脓肿。所有肉眼见的感染灶均予仔细清除，包括赘生物，破坏的瓣膜，邻近的坏死组织及脓肿。散在细小的赘生物用电凝逐一电灼或用刮匙搔刮。最后用稀释的有机碘溶液涂擦，生理盐水反复冲洗。人工瓣膜均采用st Jude瓣，用间断褥式缝法固定。乏氏窦瘤破裂、室间隔缺损用涤纶片修补，最近采用自体心包经戌二醛固定后作为补片以减少术后再感染发生率。术后静脉用抗生素治疗至血象及体温正常后2～4周。
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2 结果
本组无手术死亡。术后随访2～58个月，除1例因瓣周漏晚期死亡外，均无复发。术后心功能均转为Ⅰ～Ⅱ级，恢复正常生活和工作。
3 讨论
对原有心脏病病史、有明确感染症状及体征、血培养阳性、超声检查发现赘生物的患者，IE诊断不困难。对可疑病例，应在短期内反复行心脏超声检查，可提高检出率。对原有心脏病患者，短期内出现心力衰竭常规治疗难以控制，且有贫血表现，即使血培养、心脏超声均无阳性发现，亦应高度警惕有IE的存在。本组显示主动脉瓣二瓣畸形者特别易并发心内膜炎。
根据IE发病基础及临床特点将其分为以下两类：第一类：在原有心脏病变基础上发生IE。第二类：Ⅰ型原无明显心脏病史，但IE后引起心脏器质性病变，如瓣膜损伤、主动脉窦瘤破裂、心肌脓肿、室间隔穿孔。Ⅱ型为IE尚未引起心脏器质性病变。我们体会：①第一类及第二类Ⅰ型，属于手术适应证，应以手术治疗为主，药物治疗为辅，且手术应采取积极的态度；②对于第二类Ⅱ型，应以药物治疗为主，选择敏感抗生素大剂量联合应用，若无效或出现IE的各种并发症时再考虑外科治疗。治疗6～8周，症状控制后手术，对此值得商榷。目前多数学者认为IE一经明确诊断，经大量多种抗生素治疗无效，感染逐渐加重；或经超声证实瓣膜上有赘生物及功能不全，并由此导致栓塞或心力衰竭症状；或并发其他先天性心脏病，应尽早手术治疗。术中要彻底清除病变组织，对散在细小赘生物用电灼或搔刮方法处理，然后再用稀释的有机碘溶液涂擦，生理盐水反复冲洗。IE伴瓣膜病时，应尽早行瓣膜置换术。对先天性心血管畸型要彻底矫治。术后根据药物敏感性试验或治疗反应，选择两种抗生素治疗。
收稿 1999-11-11, 百拇医药