尿激酶联合中药治疗深静脉血栓形成临床及实验研究
作者：姜剑军
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：血栓性静脉炎；尿激酶；血栓烷B2；6-酮前列腺素F1α；内皮缩血管肽类
实用医学杂志000636 摘 要 目的：提高对深静脉血栓形成(DVT)的治疗效果，探讨DVT与血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素1α(6-keto-PGF1α)、内皮素(ET-1)的相互关系。方法：应用尿激酶联合化瘀利湿解毒的中药治疗DVT患者48例，与对照组21例比较，并观察对大鼠下腔静脉血栓形成的影响。结果：治疗组在症状体征的改善、血管再通及安全性等方面明显优于对照组。DVT后血浆TXB2及6-keto-PGF1α显著升高，TXB2/6-keto-PGF1α显著下降，ET-1变化不明显。结论：溶栓剂联合中药是治疗DVT的优选方法。DVT后TXB2，PGI2不平行升高，机体以合成PGI2为主，ET-1可能不参与DVT的病理过程。
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目前临床治疗深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)仍以保守疗法为主，手术适应证极为狭窄。本研究通过临床及动物实验，探讨尿激酶联合化瘀利湿解毒中药对DVT临床疗效，及患者血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素1α(6-keto-PGF1α)、内皮素-1(ET-1)的变化。
1 资料与方法
1.1 临床研究
1.1.1 病例及分组 DVT患者69例，男43例，女26例，年龄(48.2±12.5)岁。发病诱因：手术后及软组织挫伤各9例，产后3例，妊娠2例，口服避孕药1例，脑血栓后偏瘫5例，血栓性浅静脉炎5例，无明显诱因35例。反复发作2次以上者19例。中央型4例，周围型21例，混合型44例。69例患者分为治疗组48例，对照组21例，另取健康人15例作正常对照组。各组性别、年龄、发病情况等一般资料经统计分析差异无显著意义。
, 百拇医药
1.1.2 药物及给药方法：入院当日均给予尿激酶(广东天普洛欣970507)60～100万U静滴，以后维持50～80万U/d，连用5～6 d，总量不超过500万U。治疗组同时服用中药水煎醇沉剂(败酱草、王不留行、云苓、赤小豆各30 g，赤芍60 g，水蛭、车前子、牛膝各15 g，生大黄12 g)，每日1剂，2周1个疗程，2个疗程后评定疗效。对照组配用肝素钠50 mg/d静滴5～6 d，停药后常规口服华法令，4周后评定疗效。
1.1.3 观察指标 治疗前后症状、体征；彩色多普勒超声显像或静脉造影；TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1，血液流变学，前3项用放免法测定，试剂盒由中国人民解放军总医院东亚免疫研究所提供。
1.2 动物实验
1.2.1 动物及分组 Wistar大鼠30只，体重(240±18) g，雌雄兼用。随机分为3组，每组10只。Ⅰ组：空白对照组，普通饲料喂养5 d，眼球取血测TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1。Ⅱ组：盐水对照组，制模后2 h胃内灌注0.9%生理盐水2 ml，3 h后取栓，称湿重、干重，眼球取血测TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1。Ⅲ组：治疗组，制模后2 h胃内灌注化瘀利湿解毒的中药水煎醇沉液2 ml，每毫升药液约含生药4 g，3 h后取栓，余同Ⅱ组。
, 百拇医药
1.2.2 模型制备 2.5戊巴比妥钠50 mg/kg腹腔注射麻醉后，于腹正中线打开腹腔，左肾静脉下方结扎下腔静脉，缝合腹壁，5 h后开腹取栓，称湿重，在37℃恒温箱中干燥24 h，称干重。
1.3 数据处理 数据终值以
±s表示。数据经SAS 6.03版本统计分析系统进行分析处理。计量资料用t检验或方差分析。
2 结果
2.1 临床研究
2.1.1 主要症状、体征的改善 两组患者在治疗后30 d，主要症状体征(患肢胀痛、皮温高、Homan征、Neuhof征、股三角压痛)基本消失，无明显差异，但在治疗后5 d和(或)14 d，治疗组症状、体征改善情况明显优于对照组(P<0.01)。患肢周径变化(患侧周径-健侧周径)：治疗组治疗后，股部(1.50±1.49) cm，小腿(1.31±1.05) cm，对照组治疗后股部(3.14±2.14) cm，小腿(2.14±1.44) cm，治疗组优于对照组(P<0.01)。
, 百拇医药
2.1.2 下肢静脉彩超或静脉造影 治疗2个月后两组患者无一例完全再通。周围型患者，治疗组部分再通率87.5%，对照组40.0%，差异有显著意义(P<0.05)。
2.1.3 TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1变化 见表1。
2.1.4 血液流变学变化 两组治疗前后全血比高切、低切粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度差别均有显著意义(P<0.01)，但对照组的红细胞聚集指数和变形指数无明显变化，治疗组红细胞聚集指数显著降低(P<0.05)，变形指数显著升高(P<0.01)。
2.1.5 副作用 治疗期间治疗组无任何不良反应。对照组有2例血栓再次蔓延，2例皮下出血，1例球结膜出血。
表1 治疗前后各组下列指标变化比较(±s)
, 百拇医药
指标
正常组(n＝15)
治疗组(n＝48)
对照组(n＝21)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TXB2(pg/ml)
198.42±95.61
692.29±141.39**
479.33±108.75**△★★
, 百拇医药
655.11±125.41**
542.77±98.67**△
6-keto-PGF1α(pg/ml)
20.71±8.60
35.03±12.33**
49.75±13.87**△
35.35±5.40**
43.57±6.59**△
TXB2/6-keto-PGF1α
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9.61±3.12
21.06±6.77**
10.30±3.27★
18.82±4.58**
12.78±3.34*△
ET-1(pg/ml)
22.41±9.70
30.14±7.04*
19.07±4.68△★
28.15±6.92
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23.04±5.86
注：与正常组比较 * P<0.05，** P<0.01；治疗前后比较 △ P<0.01；与对照组比较 ★ P<0.05，★★ P<0.01
2.2 实验研究
2.2.1 血栓湿重、干重变化 对照组血栓湿重(11.43±5.64) mg，干重(4.62±2.57) mg，治疗组血栓湿重(2.23±1.92) mg，干重(0.89±0.64) mg，治疗组血栓湿重、干重显著低于对照组(P<0.01)。
2.2.2 TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1变化 见表2。
表2 各组间各项指标变化比较(±s) 组别
, 百拇医药
n
TXB2(pg/ml)
6-keto-PGF1α(pg/ml)
TXB2/6-keto-PGF1α
ET-1(pg/ml)
Ⅰ组
10
1 259.37±244.92
1 167.50±160.29
2.15±1.99
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81.75±31.63
Ⅱ组
10
1 550.50±117.51
3 085.00±796.46*
0.65±0.35*
119.07±41.91*
Ⅲ组
10
1 437.63±180.24
3 144.63±667.38*
, 百拇医药
0.33±0.12*△
39.65±11.23*△△
注：与Ⅰ组比较 * P<0.01；与Ⅱ组比较 △ P<0.05，△△P<0.013 讨论
目前临床治疗DVT仍十分棘手。本研究显示，在尿激酶初次用量60～100万U，总量500万U治疗2周后，无一例再通，4周后周围型再通率为50%，而混合型仅为2%，2个月后混合型DVT也仅有25%部分再通，提示静脉血栓在血栓组分、演变及病变范围等方面有其特异性，即使急性DVT经溶栓抗凝治疗后，DVT后综合征的发生率仍在50%以上。因此，开发针对静脉血栓的特异性溶栓剂有重要临床价值。尿激酶联合中药治疗DVT，在治疗后4 d或15 d症状体征较对照组显著改善，因此可缩短病程，提高再通率，降低出血及肺栓塞发生机率，并且治疗组通过有效改善血栓前状态，从而抑制血栓形成，预防血栓蔓延和复发。
, 百拇医药
静脉血栓形成急性期，血浆TXA2及PGI2的自然水解产物TXB2，6-keto-PGF1α均有显著升高。这是因为，血管内皮细胞受到刺激或损伤后，血小板的凝聚功能和环氧花生四烯酸代谢亢进，TXA2合成增多；当内膜损伤和血小板活化时，内皮细胞合成PGI2亦增加，这是一种保护机制。PGI2合成酶可以将粘附在附近的血小板释放的过氧化物转变为PGI2，防止血小板在内皮表面聚集，抑制血栓形成。TXB2/6-keto-PGF1α较正常显著降低，提示血栓形成后期机体以合成PGI2占优势，血栓的继续滋长，说明有其它凝血机制参与，如凝血功能亢进，或抗凝及纤溶系统功能低下等。药物治疗后，TXA2水平下降，PGI2升高，比值降低，血液处于低凝状态，血栓蔓延受到抑制。对照组治疗前后比值亦降低，但明显不及治疗组。
, 百拇医药
ET-1是目前所知最强的缩血管物质，对静脉的收缩作用强于动脉，并可致动脉血栓形成[1]。本研究提示，静脉血栓形成后血浆ET-1仅轻度升高，变化不明显。但大鼠在制模后ET-1显著升高，这与手术创伤有关[2]，说明ET-1可能不参与DVT的病理过程。尿激酶联合中药可明显降低ET-1水平，其临床意义在于：缓解ET-1所致的静脉收缩状态，扩大管径，使机体正常状态下处于闭缩的静脉开放，促进侧支循环的形成。彩超证实，治疗组在阻塞的股、静脉周围有1～4条粗大的侧支静脉形成，而对照组不明显。化瘀、利湿、解毒中药在调节凝血、抗凝、纤溶系统以及内皮细胞功能方面极为复杂，从多个环节发挥作用，其另一个特点是可长期用药，这对预防DVT复发及DVT后综合征有重要的临床价值。
参考文献
1，Halim A. Endothelin-1 increased immunoreactive V on willebrand factor in endothelial cells and induced microthrombosis in rats. Thromb Res,1994,76(1)：71.
2，Rubaniyi GM,Polokoff MA. Endothelins: molecular biology,biochemistry,pharmacology,physiology and patho-physiology. Pharmacol Res. 1994,46(3)：325.
(收稿日期：2000-01-31), 百拇医药
单位：200001 上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
关键词：血栓性静脉炎；尿激酶；血栓烷B2；6-酮前列腺素F1α；内皮缩血管肽类
实用医学杂志000636 摘 要 目的：提高对深静脉血栓形成(DVT)的治疗效果，探讨DVT与血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素1α(6-keto-PGF1α)、内皮素(ET-1)的相互关系。方法：应用尿激酶联合化瘀利湿解毒的中药治疗DVT患者48例，与对照组21例比较，并观察对大鼠下腔静脉血栓形成的影响。结果：治疗组在症状体征的改善、血管再通及安全性等方面明显优于对照组。DVT后血浆TXB2及6-keto-PGF1α显著升高，TXB2/6-keto-PGF1α显著下降，ET-1变化不明显。结论：溶栓剂联合中药是治疗DVT的优选方法。DVT后TXB2，PGI2不平行升高，机体以合成PGI2为主，ET-1可能不参与DVT的病理过程。
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目前临床治疗深静脉血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)仍以保守疗法为主，手术适应证极为狭窄。本研究通过临床及动物实验，探讨尿激酶联合化瘀利湿解毒中药对DVT临床疗效，及患者血浆血栓素B2(TXB2)、6-酮-前列腺素1α(6-keto-PGF1α)、内皮素-1(ET-1)的变化。
1 资料与方法
1.1 临床研究
1.1.1 病例及分组 DVT患者69例，男43例，女26例，年龄(48.2±12.5)岁。发病诱因：手术后及软组织挫伤各9例，产后3例，妊娠2例，口服避孕药1例，脑血栓后偏瘫5例，血栓性浅静脉炎5例，无明显诱因35例。反复发作2次以上者19例。中央型4例，周围型21例，混合型44例。69例患者分为治疗组48例，对照组21例，另取健康人15例作正常对照组。各组性别、年龄、发病情况等一般资料经统计分析差异无显著意义。
, 百拇医药
1.1.2 药物及给药方法：入院当日均给予尿激酶(广东天普洛欣970507)60～100万U静滴，以后维持50～80万U/d，连用5～6 d，总量不超过500万U。治疗组同时服用中药水煎醇沉剂(败酱草、王不留行、云苓、赤小豆各30 g，赤芍60 g，水蛭、车前子、牛膝各15 g，生大黄12 g)，每日1剂，2周1个疗程，2个疗程后评定疗效。对照组配用肝素钠50 mg/d静滴5～6 d，停药后常规口服华法令，4周后评定疗效。
1.1.3 观察指标 治疗前后症状、体征；彩色多普勒超声显像或静脉造影；TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1，血液流变学，前3项用放免法测定，试剂盒由中国人民解放军总医院东亚免疫研究所提供。
1.2 动物实验
1.2.1 动物及分组 Wistar大鼠30只，体重(240±18) g，雌雄兼用。随机分为3组，每组10只。Ⅰ组：空白对照组，普通饲料喂养5 d，眼球取血测TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1。Ⅱ组：盐水对照组，制模后2 h胃内灌注0.9%生理盐水2 ml，3 h后取栓，称湿重、干重，眼球取血测TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1。Ⅲ组：治疗组，制模后2 h胃内灌注化瘀利湿解毒的中药水煎醇沉液2 ml，每毫升药液约含生药4 g，3 h后取栓，余同Ⅱ组。
, 百拇医药
1.2.2 模型制备 2.5戊巴比妥钠50 mg/kg腹腔注射麻醉后，于腹正中线打开腹腔，左肾静脉下方结扎下腔静脉，缝合腹壁，5 h后开腹取栓，称湿重，在37℃恒温箱中干燥24 h，称干重。
1.3 数据处理 数据终值以
±s表示。数据经SAS 6.03版本统计分析系统进行分析处理。计量资料用t检验或方差分析。2 结果
2.1 临床研究
2.1.1 主要症状、体征的改善 两组患者在治疗后30 d，主要症状体征(患肢胀痛、皮温高、Homan征、Neuhof征、股三角压痛)基本消失，无明显差异，但在治疗后5 d和(或)14 d，治疗组症状、体征改善情况明显优于对照组(P<0.01)。患肢周径变化(患侧周径-健侧周径)：治疗组治疗后，股部(1.50±1.49) cm，小腿(1.31±1.05) cm，对照组治疗后股部(3.14±2.14) cm，小腿(2.14±1.44) cm，治疗组优于对照组(P<0.01)。
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2.1.2 下肢静脉彩超或静脉造影 治疗2个月后两组患者无一例完全再通。周围型患者，治疗组部分再通率87.5%，对照组40.0%，差异有显著意义(P<0.05)。
2.1.3 TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1变化 见表1。
2.1.4 血液流变学变化 两组治疗前后全血比高切、低切粘度，血浆比粘度，纤维蛋白原浓度差别均有显著意义(P<0.01)，但对照组的红细胞聚集指数和变形指数无明显变化，治疗组红细胞聚集指数显著降低(P<0.05)，变形指数显著升高(P<0.01)。
2.1.5 副作用 治疗期间治疗组无任何不良反应。对照组有2例血栓再次蔓延，2例皮下出血，1例球结膜出血。
表1 治疗前后各组下列指标变化比较(
±s), 百拇医药
指标
正常组(n＝15)
治疗组(n＝48)
对照组(n＝21)
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
TXB2(pg/ml)
198.42±95.61
692.29±141.39**
479.33±108.75**△★★
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655.11±125.41**
542.77±98.67**△
6-keto-PGF1α(pg/ml)
20.71±8.60
35.03±12.33**
49.75±13.87**△
35.35±5.40**
43.57±6.59**△
TXB2/6-keto-PGF1α
, http://www.100md.com
9.61±3.12
21.06±6.77**
10.30±3.27★
18.82±4.58**
12.78±3.34*△
ET-1(pg/ml)
22.41±9.70
30.14±7.04*
19.07±4.68△★
28.15±6.92
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23.04±5.86
注：与正常组比较 * P<0.05，** P<0.01；治疗前后比较 △ P<0.01；与对照组比较 ★ P<0.05，★★ P<0.01
2.2 实验研究
2.2.1 血栓湿重、干重变化 对照组血栓湿重(11.43±5.64) mg，干重(4.62±2.57) mg，治疗组血栓湿重(2.23±1.92) mg，干重(0.89±0.64) mg，治疗组血栓湿重、干重显著低于对照组(P<0.01)。
2.2.2 TXB2，6-keto-PGF1α，ET-1变化 见表2。
表2 各组间各项指标变化比较(
±s) 组别, 百拇医药
n
TXB2(pg/ml)
6-keto-PGF1α(pg/ml)
TXB2/6-keto-PGF1α
ET-1(pg/ml)
Ⅰ组
10
1 259.37±244.92
1 167.50±160.29
2.15±1.99
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81.75±31.63
Ⅱ组
10
1 550.50±117.51
3 085.00±796.46*
0.65±0.35*
119.07±41.91*
Ⅲ组
10
1 437.63±180.24
3 144.63±667.38*
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0.33±0.12*△
39.65±11.23*△△
注：与Ⅰ组比较 * P<0.01；与Ⅱ组比较 △ P<0.05，△△P<0.013 讨论
目前临床治疗DVT仍十分棘手。本研究显示，在尿激酶初次用量60～100万U，总量500万U治疗2周后，无一例再通，4周后周围型再通率为50%，而混合型仅为2%，2个月后混合型DVT也仅有25%部分再通，提示静脉血栓在血栓组分、演变及病变范围等方面有其特异性，即使急性DVT经溶栓抗凝治疗后，DVT后综合征的发生率仍在50%以上。因此，开发针对静脉血栓的特异性溶栓剂有重要临床价值。尿激酶联合中药治疗DVT，在治疗后4 d或15 d症状体征较对照组显著改善，因此可缩短病程，提高再通率，降低出血及肺栓塞发生机率，并且治疗组通过有效改善血栓前状态，从而抑制血栓形成，预防血栓蔓延和复发。
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静脉血栓形成急性期，血浆TXA2及PGI2的自然水解产物TXB2，6-keto-PGF1α均有显著升高。这是因为，血管内皮细胞受到刺激或损伤后，血小板的凝聚功能和环氧花生四烯酸代谢亢进，TXA2合成增多；当内膜损伤和血小板活化时，内皮细胞合成PGI2亦增加，这是一种保护机制。PGI2合成酶可以将粘附在附近的血小板释放的过氧化物转变为PGI2，防止血小板在内皮表面聚集，抑制血栓形成。TXB2/6-keto-PGF1α较正常显著降低，提示血栓形成后期机体以合成PGI2占优势，血栓的继续滋长，说明有其它凝血机制参与，如凝血功能亢进，或抗凝及纤溶系统功能低下等。药物治疗后，TXA2水平下降，PGI2升高，比值降低，血液处于低凝状态，血栓蔓延受到抑制。对照组治疗前后比值亦降低，但明显不及治疗组。
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ET-1是目前所知最强的缩血管物质，对静脉的收缩作用强于动脉，并可致动脉血栓形成[1]。本研究提示，静脉血栓形成后血浆ET-1仅轻度升高，变化不明显。但大鼠在制模后ET-1显著升高，这与手术创伤有关[2]，说明ET-1可能不参与DVT的病理过程。尿激酶联合中药可明显降低ET-1水平，其临床意义在于：缓解ET-1所致的静脉收缩状态，扩大管径，使机体正常状态下处于闭缩的静脉开放，促进侧支循环的形成。彩超证实，治疗组在阻塞的股、静脉周围有1～4条粗大的侧支静脉形成，而对照组不明显。化瘀、利湿、解毒中药在调节凝血、抗凝、纤溶系统以及内皮细胞功能方面极为复杂，从多个环节发挥作用，其另一个特点是可长期用药，这对预防DVT复发及DVT后综合征有重要的临床价值。
参考文献
1，Halim A. Endothelin-1 increased immunoreactive V on willebrand factor in endothelial cells and induced microthrombosis in rats. Thromb Res,1994,76(1)：71.
2，Rubaniyi GM,Polokoff MA. Endothelins: molecular biology,biochemistry,pharmacology,physiology and patho-physiology. Pharmacol Res. 1994,46(3)：325.
(收稿日期：2000-01-31), 百拇医药