小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除术治疗青光眼合并白内障
作者：宋雪玲 王文清 杨冠
单位：上海市第六人民医院眼科 200233
关键词：小梁切除术；白内障摘除术；青光眼；白内障
中华眼科杂志000607 【摘要】 目的 探讨3.5 mm小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术(三联手术)治疗青光眼合并白内障患者的效果。方法 应用小切口三联手术对20例(26只眼)青光眼合并白内障患者进行手术治疗。术后随访3～41个月，平均16.1个月。 结果 术前平均眼压(23.01±2.63)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后随访最终平均眼压降至(13.93±1.85) mm Hg(P<0.001)。术后随访最终矫正视力范围0.05～1.0，其中≥0.6者17只眼 (65%)，术后平均散光度0.81 D，其中4只眼无散光度。术后早期2只眼使用降眼压药物，随访后期无使用者。术后早期并发症角膜水肿5只眼(19%)，浅前房3只眼(12%)；晚期并发症后发性白内障6只眼(23%)。结论 小切口三联手术治疗青光眼合并白内障患者，具有恢复有用视力、稳定眼压、减少术后用药、并发症少等理想效果。
, 百拇医药
Trabeculectomy combined with phacoemulsification for treatment of glaucoma complicated with cataract
SONG Xueling, WANG Wenqing, YANG Guan.
(Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai 200233, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of small-incision triple procedure, including phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation and trabeculectomy, in patients with coexisting glaucoma and cataract. Methods Twenty patients (26 eyes) with coexisting glaucoma and cataract underwent 3.5mm-incision triple procedure. The mean follow-up was 16.1 months (3-41 months). Results The mean preoperative intraocular pressure (IOP) was (23.01±2.63) mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa) which decreased to a mean postoperative IOP of (13.93±1.85) mm Hg (P<0. 001). Seventeen (65%) of 26 eyes had a best-corrected visual acuity of ≥0.6 at the last follow-up (range, 0.05-1.0). The mean magnitude of astigmatism was 0.81 D (range, 0-3.00 D), 4 eyes had no astigmatism. Although 2 eyes used antiglaucoma medications shortly after the surgery, no eyes used any medications at the last follow-up. The early postoperative complications included corneal edema in 5 eyes (19%) and shallow anterior chamber in 3 eyes (12%). The late complication was mainly the after cataract in 6 eyes (23%). Conclusions The small-incision triple procedure appears effective for treating selected patients with coexisting cataract and glaucoma, improving the valid visual acuity rapidly, reducing intraocular pressure with less medications and having less postoperative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Trabeculectomy； Cataract extraction； Glaucoma； Cataract
随着超声乳化白内障吸除手术的开展和普及，采用小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除及后房型人工晶状体植入手术(三联手术)治疗青光眼合并白内障患者，可达到有效控制眼压，恢复有用视力的目的。我院自1996年起行小切口三联手术26只眼，现将结果报告如下。
资料与方法
一、 一般资料
收集自1996年3月至1999年6月在我院行小切口三联手术的青光眼合并老年性白内障患者19例(25只眼)及外伤致晶状体半脱位继发青光眼患者1例(1只眼)，男11例(16只眼)，女9例(10只眼)；年龄37～80岁，平均68.4岁。术前眼压15.88～32.97 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压(23.01±2.63)mm Hg；12只眼局部滴用1或2种降眼压眼液，7只眼联合服用降眼压药物(表1)；3只眼曾行小梁切除术，术后功能性滤泡不明显。术前视力手动至0.4，其中20 只眼视力<0.2；晶状体皮质混浊+～ +++，核硬度Ⅱ～Ⅳ级，其中IV级核3只眼。
, 百拇医药
表1 20例(26只眼)不同类型青光眼合并
白内障患者术前用药情况 青光眼分型
总眼数
青光眼合并白内障患者术
前用药分布情况(眼数)
不用药
局部用药
联合用药
原发性慢性闭角型
7
3
4
, 百拇医药
0
原发性急性闭角型
发作眼
4
0
0
4
未发作眼
4
1
3
0
原发性慢性开角型
, http://www.100md.com 10
3
5
2
继发性
1
0
0
1
二、手术方法
常规散瞳及球周麻醉，置上直肌牵引线，做以穹窿部为基底的结膜瓣，2点钟方位角膜缘内0.5 mm处穿刺做辅助口，于上方(曾行滤过手术者于鼻上方或颞侧)距角膜缘3 mm处做3.5 mm平行角膜缘切口，板层隧道式分离至透明角膜内，隧道外切口两侧剪开，形成3 mm×4 mm的巩膜瓣，经隧道穿刺入前房。连续环形撕囊，撕囊口直径约5.0～5.5 mm，充分水核分离，采用瑞士Oterli公司或德国哥德公司生产的超声乳化仪于瞳孔区进行原位超声乳化碎核，能量45%～60%，时间18～238s，灌注抽吸皮质。扩大内切口至5.5 mm，囊袋内植入光学直径5.5 mm的单片式人工晶状体，缩小瞳孔，巩膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织，全层切除虹膜根部组织，10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，缝合结膜瓣2针，自辅助切口恢复前房。术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg及庆大霉素4万U。
, http://www.100md.com
三、术后处理及随访
术后术眼滴用糖皮质激素眼液，每日4次，口服抗生素及糖皮质激素3 d，术后7～10 d采用氩离子激光拆除结膜缝线。术后1 d、3 d、1周，术后1个月内每隔1周，此后每隔1～3个月进行随访检查，随访内容包括视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查等。术后眼压控制良好的标准：术后随访最终眼压在5～21 mm Hg之间；不使用抗青光眼药物；无严重并发症。
四、统计学方法
本研究数据采用配对t检验、配对χ2检验方法进行统计学处理。
结果
26只眼手术均顺利完成，术后随访3～41个月，平均16.1个月，其中17只眼(65%)随访时间>12个月。
, 百拇医药 一、 术后眼压(表2)
术前眼压15.88～32.97 mm Hg，平均(23.01±2.63)mm Hg，术后随访最终眼压7.10～20.55 mm Hg，平均(13.93±1.85)mm Hg，无低眼压情况发生。手术后平均眼压较术前下降9.08 mm Hg，经配对t检验差异有显著性(t=9.62，P<0.001)。术前19只眼曾使用降眼压药物，术后1周仅2只眼使用降眼压药物，其中1只眼为外伤性虹膜离断，瞳孔中等散大，眼压达25.81 mm Hg, 给予缩瞳、局部滴用噻吗洛尔及按摩眼球等治疗，眼压降至正常；另1只眼因小瞳孔下手术，术后角膜及前房炎性反应明显，眼压最高升至40 mm Hg，给予全身、局部联合降眼压及糖皮质激素治疗，按摩眼球后眼压降至正常。术后随访最终无使用降眼压药物者。由于随访检查时间不同，因此采用寿命表(生存率曲线)分析法对术后不同阶段控制眼压成功率进行评估，其累积概率为1。
表2 青光眼合并白内障26只眼手术前、后眼压分布情况 时间
, http://www.100md.com
7～20 mm Hg
21～30 mm Hg
31～40 mm Hg
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
7
27
15
, 百拇医药
58
4
15
术后
25
96
1
4
0
0
二、 术后视力(表3)
采用国际标准视力表检查，术前视力范围手动至 0.4，其中20只眼视力<0.2；术后随访最终矫正视力0.05～1.0，其中17只眼(65%)≥0.6，7只眼(27%)为0.2～0.5，2只眼(8%)<0.2 。术后视力≥0.2者24只眼，较术前明显增多，经配对χ2检验差异有显著性(χ2=16.06, P<0.001)。术后散光度0～3.00 D，平均0.81 D，除1只眼因角膜炎性反应明显，出现3.00 D的不规则散光度；4只眼无散光度外，其余患者散光度均<1.50 D，其中散光度为0.25～0.75 D者 11只眼(42%)，1.00～1.50 D者10只眼(38.5%)。
, http://www.100md.com
表3 青光眼合并白内障26只眼手术前、后视力分布情况 时间
≥0.6
0.2～0.5
<0.2
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
0
, 百拇医药 0
6
23
20
77
术后
17
65
7
27
2
8
注：手术前、后视力≥0.2的眼数比较，差异有显著性(χ2=16.06, P<0.001) 三、术中及术后并发症
, http://www.100md.com
1.瞳孔情况：常规散大瞳孔，未发生眼压急性升高情况。3只眼瞳孔散大不理想，其中1只眼因曾行小梁切除术，瞳孔广泛后粘连，直径仅1 mm；1只眼因既往青光眼急性发作，导致颞侧瞳孔领广泛后粘连，瞳孔直径仅2 mm；1只眼因长期滴用缩瞳剂，瞳孔无法散大，直径仅2 mm。
2.术中并发症：1只眼撕囊时囊膜口出现放射状裂开，但未影响后囊膜；2只眼在超声乳化结束时发生后囊膜破裂，其中1只眼玻璃体脱出，少量皮质残留；1只眼因外伤性白内障合并晶状体脱位，有少量玻璃体脱出。
3.术后并发症：(1)术后早期：角膜水肿5只眼(19%)，浅前房3只眼(12%)，无前房出血、伤口渗漏、人工晶状体夹持等并发症发生。(2)术后晚期：后发性白内障6只眼(23%)，其中2只眼行掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光截囊；瞳孔欠规则、部分后粘连4只眼(15%)，其中2只眼曾行小梁切除术。眼底检查发现17只眼(65%)视盘色淡，生理凹陷扩大；2只眼(8%)黄斑变性，其中1只眼为高度近视性黄斑变性，1只眼为湿性老年性黄斑变性。
, 百拇医药
四、滤过泡
根据 Kronfeld分型方法[1]，17只眼(65%)滤过泡呈扁平、弥散状，为功能性Ⅱ型滤过泡； 9只眼(35%)无明显滤过泡或呈多血管结膜增厚外观，为Ⅲ型滤过泡。
讨论
一、临床意义
在青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好或已成功行青光眼滤过手术者，可考虑单独行白内障摘除手术；对于眼压控制不理想或需使用多种降眼压药物者，应尽早行抗青光眼联合白内障手术。联合手术的疗效取决于白内障手术术式、滤过手术类型及手术切口位置等因素。小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术，具有手术切口小，手术时间短，组织损伤轻，房角及小梁结构无破坏等优点，与以往小梁切除联合囊外白内障摘除人工晶状体植入术比较，术中及术后并发症少，如严重纤维渗出性前房反应，一过性眼压升高，滤过泡瘢痕生成等[2]；术后疗效好，可在更少药物支持下更有效、长期地控制眼压。
, 百拇医药
本研究采用小切口三联手术治疗青光眼合并白内障患者，取得了良好疗效，有用视力得到恢复，眼压控制稳定，术后用药及并发症少。患者术后视力明显提高，仅1只眼由于术中强直性小瞳孔操作困难，术后角膜炎性反应明显，产生重度不规则散光，术后视力与术前比较无变化；4只眼视力无法矫正(≤ 0.3)，原因均与其眼底病变有关，其中2只眼为视神经萎缩，1只眼为高度近视性黄斑变性，1只眼为湿性老年性黄斑变性。
本研究中术后术眼均无需降眼压药物维持眼压，但由于随访时间不同，尚难肯定其长期疗效。国外文献报道，在小切口手术中结合巩膜瓣下使用丝裂霉素C或术后使用5-氟尿嘧啶方法，可防止术后滤过泡瘢痕生成，保持滤过泡通畅，对长期控制眼压有效[3-6]。丝裂霉素C较5-氟尿嘧啶效果明显，且只需在术中一次性使用。术中使用抗纤维增殖剂，术后早期易发生持久伤口漏、低眼压、黄斑囊样水肿及脉络膜脱离等并发症[3]。
二、手术特点
, http://www.100md.com
在本研究中，术中2只眼超声乳化阶段发生后囊膜破裂、玻璃体脱出，其中1只眼因长期使用缩瞳药致瞳孔强直，瞳孔直径仅2 mm；1只眼为Ⅳ级硬核，均造成手术操作困难。青光眼合并白内障患者由于长期局部滴用缩瞳剂，或因急性发作，或曾行抗青光眼手术，造成瞳孔广泛后粘连，术前常规散瞳效果常不理想，本研究中3只眼术中瞳孔直径仅1或2 mm，因此提出确诊为青光眼合并白内障患者应尽早手术，术前应停用缩瞳剂。小瞳孔下行超声乳化白内障吸除手术前，应充分解除瞳孔领粘连，采用粘弹剂和牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，尽可能完成环形撕囊，充分水力分离晶状体核与皮质，超声乳化时可利用虹膜叉撑开下方虹膜，做到直视下原位超声乳化，先将核一分为二，然后采用拦截劈裂法将半核分为2或3块碎核，再依次吸除，不宜将超声乳化探针盲目伸至虹膜下操作[7]。术中对硬核的处理，宜采用劈裂、碎核技术，尽量在低能量、高负压状态下进行超声乳化。对于Ⅴ级棕黑色特硬核，在术中瞳孔扩张不理想的情况下，为了保证手术效果，避免严重并发症的发生，应果断扩大切口，改行囊外白内障摘除联合小梁切除术，本研究中未收集到此类患者。术中发生后囊膜破裂时，处理方法同常规超声乳化手术，需强调的是必须清除切口处外溢的玻璃体，尽量回复虹膜，保持瞳孔正常形态，以利于术后滤过通畅。Seah等[8]报道玻璃体的丢失可导致术后眼压控制不佳，需要使用更多的降眼压药物。
, 百拇医药
本研究手术操作方法，无论做以角膜缘还是以穹窿部为基底的结膜瓣[4]；无论选择同一切口(鼻上方或颞侧)[5]，还是选择巩膜及透明角膜[6]两个独立切口；无论自3.5 mm切口植入折叠式人工晶状体，还是自5.5 mm切口植入单片式人工晶状体[9]，虽然均各具特点，但在术后控制眼压、恢复有用视力、维持滤过泡通畅等方面无明显差别。
三、并发症
术后早期的并发症主要为角膜水肿及浅前房。角膜水肿的程度与晶状体核硬度、术中超声乳化能量及时间有关。术中应注意控制前房深度，使用有效超声能量，合理应用优质粘弹剂，以减少手术对角膜内皮的损伤；术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗，一般约1周角膜水肿可缓解。术后发生浅前房与滤过过畅有关，可使用绷带加压包扎术眼，一般1或2周缓解。术后晚期并发症以后发性白内障多见，在本研究中其发生率为23.1%，与国外文献报道相符(24%)[3]。后发性白内障发展到一定程度，可采用Nd∶YAG激光截囊方法治疗，以提高视力。
, http://www.100md.com
参考文献
1，张舒心, 刘磊,主编. 青光眼治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 181-196.
2，Wedrich A, Menapace R, Hirsch U. Comparison of results and complications following combined ECCE-trabeculectomy versus small-incision-trabeculectomy and posterior chamber lens implantation. Inter Ophthalmol, 1997, 20:125-129.
3，Munden PM, Alward WL. Combined phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation, and trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol, 1995, 119:20-29.
, 百拇医药
4，Berestka JS, Brown SVL. Limbus- versus fornix- based conjunctival flaps in combined phacoemulsification and mitomycin C trabeculectomy surgery. Ophthalmology, 1997, 104:187-196.
5，Wyse T, Meyer M, Ruderman JM. Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol, 1998, 125:334-339.
6，Gandolfi SA, Vecchi M. 5-Fluorouracil in combined trabeculectomy and clear-cornea phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmology, 1997, 104:181-186.
, 百拇医药
7，王文清，杨冠，宁文捷, 等. 小瞳孔白内障超声乳化术. 中华眼科杂志，1999，35：91-93.
8，Seah SK, Jap A, Prata JA,et al. Cataract surgery after trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers, 1996, 27:587-594.
9，Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJ. Silicone versus poly(methyl methacrylate) lenses in combined phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg, 1997, 23:97-105.
(收稿日期：2000-04-19), 百拇医药
单位：上海市第六人民医院眼科 200233
关键词：小梁切除术；白内障摘除术；青光眼；白内障
中华眼科杂志000607 【摘要】 目的 探讨3.5 mm小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术(三联手术)治疗青光眼合并白内障患者的效果。方法 应用小切口三联手术对20例(26只眼)青光眼合并白内障患者进行手术治疗。术后随访3～41个月，平均16.1个月。 结果 术前平均眼压(23.01±2.63)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)，术后随访最终平均眼压降至(13.93±1.85) mm Hg(P<0.001)。术后随访最终矫正视力范围0.05～1.0，其中≥0.6者17只眼 (65%)，术后平均散光度0.81 D，其中4只眼无散光度。术后早期2只眼使用降眼压药物，随访后期无使用者。术后早期并发症角膜水肿5只眼(19%)，浅前房3只眼(12%)；晚期并发症后发性白内障6只眼(23%)。结论 小切口三联手术治疗青光眼合并白内障患者，具有恢复有用视力、稳定眼压、减少术后用药、并发症少等理想效果。
, 百拇医药
Trabeculectomy combined with phacoemulsification for treatment of glaucoma complicated with cataract
SONG Xueling, WANG Wenqing, YANG Guan.
(Department of Ophthalmology, Shanghai Sixth People′s Hospital, Shanghai 200233, China)
【Abstract】 Objective To evaluate the effectiveness of small-incision triple procedure, including phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation and trabeculectomy, in patients with coexisting glaucoma and cataract. Methods Twenty patients (26 eyes) with coexisting glaucoma and cataract underwent 3.5mm-incision triple procedure. The mean follow-up was 16.1 months (3-41 months). Results The mean preoperative intraocular pressure (IOP) was (23.01±2.63) mm Hg (1 mm Hg = 0.133 kPa) which decreased to a mean postoperative IOP of (13.93±1.85) mm Hg (P<0. 001). Seventeen (65%) of 26 eyes had a best-corrected visual acuity of ≥0.6 at the last follow-up (range, 0.05-1.0). The mean magnitude of astigmatism was 0.81 D (range, 0-3.00 D), 4 eyes had no astigmatism. Although 2 eyes used antiglaucoma medications shortly after the surgery, no eyes used any medications at the last follow-up. The early postoperative complications included corneal edema in 5 eyes (19%) and shallow anterior chamber in 3 eyes (12%). The late complication was mainly the after cataract in 6 eyes (23%). Conclusions The small-incision triple procedure appears effective for treating selected patients with coexisting cataract and glaucoma, improving the valid visual acuity rapidly, reducing intraocular pressure with less medications and having less postoperative complications.
, 百拇医药
【Key words】 Trabeculectomy； Cataract extraction； Glaucoma； Cataract
随着超声乳化白内障吸除手术的开展和普及，采用小切口小梁切除联合超声乳化白内障吸除及后房型人工晶状体植入手术(三联手术)治疗青光眼合并白内障患者，可达到有效控制眼压，恢复有用视力的目的。我院自1996年起行小切口三联手术26只眼，现将结果报告如下。
资料与方法
一、 一般资料
收集自1996年3月至1999年6月在我院行小切口三联手术的青光眼合并老年性白内障患者19例(25只眼)及外伤致晶状体半脱位继发青光眼患者1例(1只眼)，男11例(16只眼)，女9例(10只眼)；年龄37～80岁，平均68.4岁。术前眼压15.88～32.97 mm Hg(1mm Hg=0.133 kPa)，平均眼压(23.01±2.63)mm Hg；12只眼局部滴用1或2种降眼压眼液，7只眼联合服用降眼压药物(表1)；3只眼曾行小梁切除术，术后功能性滤泡不明显。术前视力手动至0.4，其中20 只眼视力<0.2；晶状体皮质混浊+～ +++，核硬度Ⅱ～Ⅳ级，其中IV级核3只眼。
, 百拇医药
表1 20例(26只眼)不同类型青光眼合并
白内障患者术前用药情况 青光眼分型
总眼数
青光眼合并白内障患者术
前用药分布情况(眼数)
不用药
局部用药
联合用药
原发性慢性闭角型
7
3
4
, 百拇医药
0
原发性急性闭角型
发作眼
4
0
0
4
未发作眼
4
1
3
0
原发性慢性开角型
, http://www.100md.com 10
3
5
2
继发性
1
0
0
1
二、手术方法
常规散瞳及球周麻醉，置上直肌牵引线，做以穹窿部为基底的结膜瓣，2点钟方位角膜缘内0.5 mm处穿刺做辅助口，于上方(曾行滤过手术者于鼻上方或颞侧)距角膜缘3 mm处做3.5 mm平行角膜缘切口，板层隧道式分离至透明角膜内，隧道外切口两侧剪开，形成3 mm×4 mm的巩膜瓣，经隧道穿刺入前房。连续环形撕囊，撕囊口直径约5.0～5.5 mm，充分水核分离，采用瑞士Oterli公司或德国哥德公司生产的超声乳化仪于瞳孔区进行原位超声乳化碎核，能量45%～60%，时间18～238s，灌注抽吸皮质。扩大内切口至5.5 mm，囊袋内植入光学直径5.5 mm的单片式人工晶状体，缩小瞳孔，巩膜瓣下切除1.5 mm×2.0 mm小梁组织，全层切除虹膜根部组织，10-0尼龙线缝合巩膜瓣2针，缝合结膜瓣2针，自辅助切口恢复前房。术毕结膜下注射地塞米松2.5 mg及庆大霉素4万U。
, http://www.100md.com
三、术后处理及随访
术后术眼滴用糖皮质激素眼液，每日4次，口服抗生素及糖皮质激素3 d，术后7～10 d采用氩离子激光拆除结膜缝线。术后1 d、3 d、1周，术后1个月内每隔1周，此后每隔1～3个月进行随访检查，随访内容包括视力、矫正视力、眼压、裂隙灯、眼底检查等。术后眼压控制良好的标准：术后随访最终眼压在5～21 mm Hg之间；不使用抗青光眼药物；无严重并发症。
四、统计学方法
本研究数据采用配对t检验、配对χ2检验方法进行统计学处理。
结果
26只眼手术均顺利完成，术后随访3～41个月，平均16.1个月，其中17只眼(65%)随访时间>12个月。
, 百拇医药 一、 术后眼压(表2)
术前眼压15.88～32.97 mm Hg，平均(23.01±2.63)mm Hg，术后随访最终眼压7.10～20.55 mm Hg，平均(13.93±1.85)mm Hg，无低眼压情况发生。手术后平均眼压较术前下降9.08 mm Hg，经配对t检验差异有显著性(t=9.62，P<0.001)。术前19只眼曾使用降眼压药物，术后1周仅2只眼使用降眼压药物，其中1只眼为外伤性虹膜离断，瞳孔中等散大，眼压达25.81 mm Hg, 给予缩瞳、局部滴用噻吗洛尔及按摩眼球等治疗，眼压降至正常；另1只眼因小瞳孔下手术，术后角膜及前房炎性反应明显，眼压最高升至40 mm Hg，给予全身、局部联合降眼压及糖皮质激素治疗，按摩眼球后眼压降至正常。术后随访最终无使用降眼压药物者。由于随访检查时间不同，因此采用寿命表(生存率曲线)分析法对术后不同阶段控制眼压成功率进行评估，其累积概率为1。
表2 青光眼合并白内障26只眼手术前、后眼压分布情况 时间
, http://www.100md.com
7～20 mm Hg
21～30 mm Hg
31～40 mm Hg
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
7
27
15
, 百拇医药
58
4
15
术后
25
96
1
4
0
0
二、 术后视力(表3)
采用国际标准视力表检查，术前视力范围手动至 0.4，其中20只眼视力<0.2；术后随访最终矫正视力0.05～1.0，其中17只眼(65%)≥0.6，7只眼(27%)为0.2～0.5，2只眼(8%)<0.2 。术后视力≥0.2者24只眼，较术前明显增多，经配对χ2检验差异有显著性(χ2=16.06, P<0.001)。术后散光度0～3.00 D，平均0.81 D，除1只眼因角膜炎性反应明显，出现3.00 D的不规则散光度；4只眼无散光度外，其余患者散光度均<1.50 D，其中散光度为0.25～0.75 D者 11只眼(42%)，1.00～1.50 D者10只眼(38.5%)。
, http://www.100md.com
表3 青光眼合并白内障26只眼手术前、后视力分布情况 时间
≥0.6
0.2～0.5
<0.2
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
眼数
百分比(%)
术前
0
, 百拇医药 0
6
23
20
77
术后
17
65
7
27
2
8
注：手术前、后视力≥0.2的眼数比较，差异有显著性(χ2=16.06, P<0.001) 三、术中及术后并发症
, http://www.100md.com
1.瞳孔情况：常规散大瞳孔，未发生眼压急性升高情况。3只眼瞳孔散大不理想，其中1只眼因曾行小梁切除术，瞳孔广泛后粘连，直径仅1 mm；1只眼因既往青光眼急性发作，导致颞侧瞳孔领广泛后粘连，瞳孔直径仅2 mm；1只眼因长期滴用缩瞳剂，瞳孔无法散大，直径仅2 mm。
2.术中并发症：1只眼撕囊时囊膜口出现放射状裂开，但未影响后囊膜；2只眼在超声乳化结束时发生后囊膜破裂，其中1只眼玻璃体脱出，少量皮质残留；1只眼因外伤性白内障合并晶状体脱位，有少量玻璃体脱出。
3.术后并发症：(1)术后早期：角膜水肿5只眼(19%)，浅前房3只眼(12%)，无前房出血、伤口渗漏、人工晶状体夹持等并发症发生。(2)术后晚期：后发性白内障6只眼(23%)，其中2只眼行掺钕钇铝石榴石(Nd∶YAG)激光截囊；瞳孔欠规则、部分后粘连4只眼(15%)，其中2只眼曾行小梁切除术。眼底检查发现17只眼(65%)视盘色淡，生理凹陷扩大；2只眼(8%)黄斑变性，其中1只眼为高度近视性黄斑变性，1只眼为湿性老年性黄斑变性。
, 百拇医药
四、滤过泡
根据 Kronfeld分型方法[1]，17只眼(65%)滤过泡呈扁平、弥散状，为功能性Ⅱ型滤过泡； 9只眼(35%)无明显滤过泡或呈多血管结膜增厚外观，为Ⅲ型滤过泡。
讨论
一、临床意义
在青光眼合并白内障患者中，对于眼压控制良好或已成功行青光眼滤过手术者，可考虑单独行白内障摘除手术；对于眼压控制不理想或需使用多种降眼压药物者，应尽早行抗青光眼联合白内障手术。联合手术的疗效取决于白内障手术术式、滤过手术类型及手术切口位置等因素。小梁切除联合超声乳化白内障吸除后房型人工晶状体植入术，具有手术切口小，手术时间短，组织损伤轻，房角及小梁结构无破坏等优点，与以往小梁切除联合囊外白内障摘除人工晶状体植入术比较，术中及术后并发症少，如严重纤维渗出性前房反应，一过性眼压升高，滤过泡瘢痕生成等[2]；术后疗效好，可在更少药物支持下更有效、长期地控制眼压。
, 百拇医药
本研究采用小切口三联手术治疗青光眼合并白内障患者，取得了良好疗效，有用视力得到恢复，眼压控制稳定，术后用药及并发症少。患者术后视力明显提高，仅1只眼由于术中强直性小瞳孔操作困难，术后角膜炎性反应明显，产生重度不规则散光，术后视力与术前比较无变化；4只眼视力无法矫正(≤ 0.3)，原因均与其眼底病变有关，其中2只眼为视神经萎缩，1只眼为高度近视性黄斑变性，1只眼为湿性老年性黄斑变性。
本研究中术后术眼均无需降眼压药物维持眼压，但由于随访时间不同，尚难肯定其长期疗效。国外文献报道，在小切口手术中结合巩膜瓣下使用丝裂霉素C或术后使用5-氟尿嘧啶方法，可防止术后滤过泡瘢痕生成，保持滤过泡通畅，对长期控制眼压有效[3-6]。丝裂霉素C较5-氟尿嘧啶效果明显，且只需在术中一次性使用。术中使用抗纤维增殖剂，术后早期易发生持久伤口漏、低眼压、黄斑囊样水肿及脉络膜脱离等并发症[3]。
二、手术特点
, http://www.100md.com
在本研究中，术中2只眼超声乳化阶段发生后囊膜破裂、玻璃体脱出，其中1只眼因长期使用缩瞳药致瞳孔强直，瞳孔直径仅2 mm；1只眼为Ⅳ级硬核，均造成手术操作困难。青光眼合并白内障患者由于长期局部滴用缩瞳剂，或因急性发作，或曾行抗青光眼手术，造成瞳孔广泛后粘连，术前常规散瞳效果常不理想，本研究中3只眼术中瞳孔直径仅1或2 mm，因此提出确诊为青光眼合并白内障患者应尽早手术，术前应停用缩瞳剂。小瞳孔下行超声乳化白内障吸除手术前，应充分解除瞳孔领粘连，采用粘弹剂和牵拉扩张法帮助瞳孔扩张，尽可能完成环形撕囊，充分水力分离晶状体核与皮质，超声乳化时可利用虹膜叉撑开下方虹膜，做到直视下原位超声乳化，先将核一分为二，然后采用拦截劈裂法将半核分为2或3块碎核，再依次吸除，不宜将超声乳化探针盲目伸至虹膜下操作[7]。术中对硬核的处理，宜采用劈裂、碎核技术，尽量在低能量、高负压状态下进行超声乳化。对于Ⅴ级棕黑色特硬核，在术中瞳孔扩张不理想的情况下，为了保证手术效果，避免严重并发症的发生，应果断扩大切口，改行囊外白内障摘除联合小梁切除术，本研究中未收集到此类患者。术中发生后囊膜破裂时，处理方法同常规超声乳化手术，需强调的是必须清除切口处外溢的玻璃体，尽量回复虹膜，保持瞳孔正常形态，以利于术后滤过通畅。Seah等[8]报道玻璃体的丢失可导致术后眼压控制不佳，需要使用更多的降眼压药物。
, 百拇医药
本研究手术操作方法，无论做以角膜缘还是以穹窿部为基底的结膜瓣[4]；无论选择同一切口(鼻上方或颞侧)[5]，还是选择巩膜及透明角膜[6]两个独立切口；无论自3.5 mm切口植入折叠式人工晶状体，还是自5.5 mm切口植入单片式人工晶状体[9]，虽然均各具特点，但在术后控制眼压、恢复有用视力、维持滤过泡通畅等方面无明显差别。
三、并发症
术后早期的并发症主要为角膜水肿及浅前房。角膜水肿的程度与晶状体核硬度、术中超声乳化能量及时间有关。术中应注意控制前房深度，使用有效超声能量，合理应用优质粘弹剂，以减少手术对角膜内皮的损伤；术后局部给予高渗脱水、激素及营养治疗，一般约1周角膜水肿可缓解。术后发生浅前房与滤过过畅有关，可使用绷带加压包扎术眼，一般1或2周缓解。术后晚期并发症以后发性白内障多见，在本研究中其发生率为23.1%，与国外文献报道相符(24%)[3]。后发性白内障发展到一定程度，可采用Nd∶YAG激光截囊方法治疗，以提高视力。
, http://www.100md.com
参考文献
1，张舒心, 刘磊,主编. 青光眼治疗学. 北京: 人民卫生出版社, 1998. 181-196.
2，Wedrich A, Menapace R, Hirsch U. Comparison of results and complications following combined ECCE-trabeculectomy versus small-incision-trabeculectomy and posterior chamber lens implantation. Inter Ophthalmol, 1997, 20:125-129.
3，Munden PM, Alward WL. Combined phacoemulsification, posterior chamber intraocular lens implantation, and trabeculectomy with mitomycin C. Am J Ophthalmol, 1995, 119:20-29.
, 百拇医药
4，Berestka JS, Brown SVL. Limbus- versus fornix- based conjunctival flaps in combined phacoemulsification and mitomycin C trabeculectomy surgery. Ophthalmology, 1997, 104:187-196.
5，Wyse T, Meyer M, Ruderman JM. Combined trabeculectomy and phacoemulsification: a one-site vs a two-site approach. Am J Ophthalmol, 1998, 125:334-339.
6，Gandolfi SA, Vecchi M. 5-Fluorouracil in combined trabeculectomy and clear-cornea phacoemulsification with posterior chamber intraocular lens implantation. Ophthalmology, 1997, 104:181-186.
, 百拇医药
7，王文清，杨冠，宁文捷, 等. 小瞳孔白内障超声乳化术. 中华眼科杂志，1999，35：91-93.
8，Seah SK, Jap A, Prata JA,et al. Cataract surgery after trabeculectomy. Ophthalmic Surg Lasers, 1996, 27:587-594.
9，Kosmin AS, Wishart PK, Ridges PJ. Silicone versus poly(methyl methacrylate) lenses in combined phacoemulsification and trabeculectomy. J Cataract Refract Surg, 1997, 23:97-105.
(收稿日期：2000-04-19), 百拇医药