对透析器复用标准评价方法的研究现状
作者：王秀梅 (综述) 修有成 王梅 (审校)▲
单位：王秀梅(哈尔滨铁路中心医院肾内科，150001)；修有成(哈尔滨医科大学附属第一医院)；王梅(北京医科大学第一医院肾内科)
关键词：
中国急救医学000669 由于经济上的原因，许多透析中心复用透析器。1990年的统计数据显示，在美国70%的透析单位复用透析器，75%的病人在复用透析器的单位接受治疗。欧洲一些国家(如德国)认为复用透析器虽然可以节省开支，但弊端甚多，要以病人的健康为代价[1]。并且有些国家像日本透析器是不允许复用的，而我国和其它发展中国家几乎全部透析单位复用透析器[2]。1988年来自欧洲透析和移植协会的报告显示，在透析器复用的血透中心接受治疗的病人，其死亡率比不复用透析器的透析中心高。随着透析器复用次数的增加，尿素清除率亦随之下降，从而带来透析不充分的危险[3，4]。另外，透析器复用还可以发生感染、过敏反应以及消毒剂导致的毒副作用等[5]。因此对复用透析器效率的评价及合适的消毒剂选择、严格复用消毒方法都是非常重要的。
, 百拇医药
1 透析器复用标准及其评价
透析器在使用时，由于血液与透析膜相互接触，使纤维蛋白沉积在透析膜上，透析器经过复用处理后，其纤维蛋白沉积物不能完全被清除，且随透析次数的增加而增多，因此，血室容积也随之下降[1，3，4]。早在1970年Gotch[6，7]首先进行了血室容积与尿素清除率之间变化的相关性的研究。80例血透病人均使用纤维素膜透析器，以福尔马林和次氯酸钠作为消毒剂，采用手工复用技术，透析时血流速250～300 ml/min，透析液流速500 ml/min。发现如果透析器血室容积能在初始值的80%以上，尿素清除率则保持在初始值的90%以上。Garred[8]等人测试了102个聚砜膜透析器(F60或F80)，用过氧乙酸作为消毒剂，采用自动化冲洗机进行复用，平均血流速为345±24 ml/min，平均透析液流速为498±14 ml/min。观察的结果为复用透析器血室容积每下降3%，尿素清除率下降1%，二者呈线性正相关。此后Kaye[9]等许多学者的研究亦支持Gotch的观点。因此，美国医疗器械进展学会(AAMI)根据大多数人的研究结果，制定了关于透析器复用的标准，即血室容积下降不低于新透析器的80%[10]。
, 百拇医药
近年来有研究表明，用TCV的变化来反映复用透析器对小分子的清除率，只适用于亲水性膜(如纤维素膜)，而对于疏水性膜(如聚丙烯腈膜)则不适宜。Vanholder[11]等测定了纤维素膜和聚丙烯腈膜透析器连续多次复用时的血室容积和尿素清除率，此二种膜是用甲醛作为消毒剂，自动化冲洗机处理的。他们发现，尿素清除率和TCV之间的关系可能不适用于目前所有的透析膜，对于纤维素膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率尚能保持在初始值的90%以上；而对于聚砜膜透析器其血室容积虽保持在初始值的80%以上，但尿素清除率则不能保持在初始值的90%以上 。此后，Westhuyzen[12]等学者的研究结果也证明了上述观点。他们测试了聚砜膜及纤维素膜透析器，用过氧乙酸或过氧化氢作为消毒剂，采用自动化冲洗机进行复用，结果发现对于纤维素膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率在新透析器的94%±2%；而对于聚砜膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率则是新透析器的82%±3%。
, 百拇医药 2 在线尿素监测
血液透析过程中患者与透析器构成一个质量平衡体系，通过建立这一体系的动力学模型可计算透析剂量，制定个体化的透析方案，充分清除毒素，提高患者的生存质量[13]。尿素氮是体内蛋白质的代谢产物，在体内均匀分布且易于测定。1987年美国透析协作研究组(NCDS)提出以尿素清除指数(KT/V)作为衡量透析充分性的指标，具有实际临床意义[14]。AAMI在透析器复用方面推荐，常规血液透析时可通过对透析液尿素动力学的监测来评价复用的透析器效能[10]。利用铵离子电极随时测出透析液中的尿素浓度及总的尿素清除量，然后根据相关指数推算出血中尿素的浓度，再根据单、双室尿素动力学模型计算出KT/V及溶质清除指数(SRI)等数值[15]。这种方法可靠、准确，只需要透析液样本。Depner[16]等的资料表明，在线尿素监测和传统的直接定量方法测定尿素动力学指数具有较好的相关性，传统的直接定量测定方法麻烦、耗时，它需要抽取2次血液标本及采集总的透出液标本，进行检测，再根据复杂的数学公式计算出KT/V等指数[17]。因此，在线尿素监测是评价透析器的效能较方便、简单的方法[18]。
, http://www.100md.com
总之，评价复用透析器的标准主要依赖于透析器的效能，而透析器的效能则与膜的性质、抗凝充分与否及复用过程等有关。而对透析器复用标准的评价方法尚有待大量病例的进一步探讨和研究。
[参考文献]
[1]Zaoui P,Green W,et al.Henodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin receptor expression.Kidney Int,1991,39:1020.
[2]Tokars JI,Alter MJ,Favero MS,et al.National survesllance.Of dialy sis-associated diseases in the United States,ASAIO Trans 1993,39:71-80.
, 百拇医药 [3]Held PI.survival analysis of patients undergoing dialysis.JAMA,1987,257:645.
[4]Kaufman H,Daugirdas JT,et al.Dialyzer Boston.Little Brown and Company,1994,137-148.
[5]Peguous DA.Anaphylactoid reactsons associated with reuse of hollor-fider hemodialyzer and ACE inhibitor.Kidney Int,1992,42:1232.
[6]Held PJ,Wolfe RA,Gaylin DS,et al.Analysis of the association of dialyzer reuse practices and patient out comes.Am J Kidney Dis,1994,23:692-708.
, http://www.100md.com
[7]Luehmann DA.Cosentino LC.Safety of dialyzer reuse with Renalin.Dial Transplant,1994,23:248-258.
[8]Gsrred LJ，Canaicd B,Flavier JL,et al.Effect of reuse on dialyzer efficacy.Artif Organs,1990,14:80-84.
[9]Kaye M,Gagmon R,Mulhearn B.Prolonged dialyzer reuse.Trans Am Soc.Artif Intern Organs,1984,30:491-493.
[10]Ward-RA,Technical Challenges to successful dialyzer reuse.Blood-purif,1995,13:153-159.
, http://www.100md.com
[11]Vanholder RC,Cubber A,Vermaercke N,et al.Performance of cuprophance and polyacrylonitrile dialyzers during multiple use.Kidney Int,1988,33(24):55-56.
[12]Westhuyzen J,Foremank,Fleming SJ,et al.Effect of dialyzer reprocessing with Renalin on serum beta-2-microglobulin and Complement activation in hemodialysis patients,Am J Nephrol 1992,12:29-36.
[13]Alfred K,Cheung G,Lawarence Y,et al.Effects of hemodialyzer rreuse on clearances of urea and B2-MG.J Am Soc Nephrol,1999,10(1):117-127.
, http://www.100md.com
[14]Gotch FA,Sargent TA,A mechanistic analysis of the national cooperative dialysis study.Kidney int,1985,28:526.
[15]Argiles A,Ficheux A,et al.Precise quantification of dialysis using continuous sampling of spent dialysate and Total dialysate volume measurement.Kidney Int,1997,52(2):530-537.
[16]Calzavara P,Calconi G, et al.A new biosensor for continous nonitoring of the spent dialysate urea level in standard hemodialysis.Int J Artif Organs,1998,21(3):147-150.
[17]Depner T,collinis A,et al.Multicenter clinical evaluvation of on-line urea monitor.J Am Soc Nephrol,1993,4:343.
[18]Garred LJ,Amour NR,et al.Urea modeling with a prototype urea sensor in the Ospent dialysate stream.ASAIO J,1993,39:337-341.
[收稿：1999-04-10，修回：1999-10-21], 百拇医药
单位：王秀梅(哈尔滨铁路中心医院肾内科，150001)；修有成(哈尔滨医科大学附属第一医院)；王梅(北京医科大学第一医院肾内科)
关键词：
中国急救医学000669 由于经济上的原因，许多透析中心复用透析器。1990年的统计数据显示，在美国70%的透析单位复用透析器，75%的病人在复用透析器的单位接受治疗。欧洲一些国家(如德国)认为复用透析器虽然可以节省开支，但弊端甚多，要以病人的健康为代价[1]。并且有些国家像日本透析器是不允许复用的，而我国和其它发展中国家几乎全部透析单位复用透析器[2]。1988年来自欧洲透析和移植协会的报告显示，在透析器复用的血透中心接受治疗的病人，其死亡率比不复用透析器的透析中心高。随着透析器复用次数的增加，尿素清除率亦随之下降，从而带来透析不充分的危险[3，4]。另外，透析器复用还可以发生感染、过敏反应以及消毒剂导致的毒副作用等[5]。因此对复用透析器效率的评价及合适的消毒剂选择、严格复用消毒方法都是非常重要的。
, 百拇医药
1 透析器复用标准及其评价
透析器在使用时，由于血液与透析膜相互接触，使纤维蛋白沉积在透析膜上，透析器经过复用处理后，其纤维蛋白沉积物不能完全被清除，且随透析次数的增加而增多，因此，血室容积也随之下降[1，3，4]。早在1970年Gotch[6，7]首先进行了血室容积与尿素清除率之间变化的相关性的研究。80例血透病人均使用纤维素膜透析器，以福尔马林和次氯酸钠作为消毒剂，采用手工复用技术，透析时血流速250～300 ml/min，透析液流速500 ml/min。发现如果透析器血室容积能在初始值的80%以上，尿素清除率则保持在初始值的90%以上。Garred[8]等人测试了102个聚砜膜透析器(F60或F80)，用过氧乙酸作为消毒剂，采用自动化冲洗机进行复用，平均血流速为345±24 ml/min，平均透析液流速为498±14 ml/min。观察的结果为复用透析器血室容积每下降3%，尿素清除率下降1%，二者呈线性正相关。此后Kaye[9]等许多学者的研究亦支持Gotch的观点。因此，美国医疗器械进展学会(AAMI)根据大多数人的研究结果，制定了关于透析器复用的标准，即血室容积下降不低于新透析器的80%[10]。
, 百拇医药
近年来有研究表明，用TCV的变化来反映复用透析器对小分子的清除率，只适用于亲水性膜(如纤维素膜)，而对于疏水性膜(如聚丙烯腈膜)则不适宜。Vanholder[11]等测定了纤维素膜和聚丙烯腈膜透析器连续多次复用时的血室容积和尿素清除率，此二种膜是用甲醛作为消毒剂，自动化冲洗机处理的。他们发现，尿素清除率和TCV之间的关系可能不适用于目前所有的透析膜，对于纤维素膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率尚能保持在初始值的90%以上；而对于聚砜膜透析器其血室容积虽保持在初始值的80%以上，但尿素清除率则不能保持在初始值的90%以上 。此后，Westhuyzen[12]等学者的研究结果也证明了上述观点。他们测试了聚砜膜及纤维素膜透析器，用过氧乙酸或过氧化氢作为消毒剂，采用自动化冲洗机进行复用，结果发现对于纤维素膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率在新透析器的94%±2%；而对于聚砜膜透析器其血室容积在初始值的80%以上时，尿素清除率则是新透析器的82%±3%。
, 百拇医药 2 在线尿素监测
血液透析过程中患者与透析器构成一个质量平衡体系，通过建立这一体系的动力学模型可计算透析剂量，制定个体化的透析方案，充分清除毒素，提高患者的生存质量[13]。尿素氮是体内蛋白质的代谢产物，在体内均匀分布且易于测定。1987年美国透析协作研究组(NCDS)提出以尿素清除指数(KT/V)作为衡量透析充分性的指标，具有实际临床意义[14]。AAMI在透析器复用方面推荐，常规血液透析时可通过对透析液尿素动力学的监测来评价复用的透析器效能[10]。利用铵离子电极随时测出透析液中的尿素浓度及总的尿素清除量，然后根据相关指数推算出血中尿素的浓度，再根据单、双室尿素动力学模型计算出KT/V及溶质清除指数(SRI)等数值[15]。这种方法可靠、准确，只需要透析液样本。Depner[16]等的资料表明，在线尿素监测和传统的直接定量方法测定尿素动力学指数具有较好的相关性，传统的直接定量测定方法麻烦、耗时，它需要抽取2次血液标本及采集总的透出液标本，进行检测，再根据复杂的数学公式计算出KT/V等指数[17]。因此，在线尿素监测是评价透析器的效能较方便、简单的方法[18]。
, http://www.100md.com
总之，评价复用透析器的标准主要依赖于透析器的效能，而透析器的效能则与膜的性质、抗凝充分与否及复用过程等有关。而对透析器复用标准的评价方法尚有待大量病例的进一步探讨和研究。
[参考文献]
[1]Zaoui P,Green W,et al.Henodialysis with cuprophane membrane modulates interleukin receptor expression.Kidney Int,1991,39:1020.
[2]Tokars JI,Alter MJ,Favero MS,et al.National survesllance.Of dialy sis-associated diseases in the United States,ASAIO Trans 1993,39:71-80.
, 百拇医药 [3]Held PI.survival analysis of patients undergoing dialysis.JAMA,1987,257:645.
[4]Kaufman H,Daugirdas JT,et al.Dialyzer Boston.Little Brown and Company,1994,137-148.
[5]Peguous DA.Anaphylactoid reactsons associated with reuse of hollor-fider hemodialyzer and ACE inhibitor.Kidney Int,1992,42:1232.
[6]Held PJ,Wolfe RA,Gaylin DS,et al.Analysis of the association of dialyzer reuse practices and patient out comes.Am J Kidney Dis,1994,23:692-708.
, http://www.100md.com
[7]Luehmann DA.Cosentino LC.Safety of dialyzer reuse with Renalin.Dial Transplant,1994,23:248-258.
[8]Gsrred LJ，Canaicd B,Flavier JL,et al.Effect of reuse on dialyzer efficacy.Artif Organs,1990,14:80-84.
[9]Kaye M,Gagmon R,Mulhearn B.Prolonged dialyzer reuse.Trans Am Soc.Artif Intern Organs,1984,30:491-493.
[10]Ward-RA,Technical Challenges to successful dialyzer reuse.Blood-purif,1995,13:153-159.
, http://www.100md.com
[11]Vanholder RC,Cubber A,Vermaercke N,et al.Performance of cuprophance and polyacrylonitrile dialyzers during multiple use.Kidney Int,1988,33(24):55-56.
[12]Westhuyzen J,Foremank,Fleming SJ,et al.Effect of dialyzer reprocessing with Renalin on serum beta-2-microglobulin and Complement activation in hemodialysis patients,Am J Nephrol 1992,12:29-36.
[13]Alfred K,Cheung G,Lawarence Y,et al.Effects of hemodialyzer rreuse on clearances of urea and B2-MG.J Am Soc Nephrol,1999,10(1):117-127.
, http://www.100md.com
[14]Gotch FA,Sargent TA,A mechanistic analysis of the national cooperative dialysis study.Kidney int,1985,28:526.
[15]Argiles A,Ficheux A,et al.Precise quantification of dialysis using continuous sampling of spent dialysate and Total dialysate volume measurement.Kidney Int,1997,52(2):530-537.
[16]Calzavara P,Calconi G, et al.A new biosensor for continous nonitoring of the spent dialysate urea level in standard hemodialysis.Int J Artif Organs,1998,21(3):147-150.
[17]Depner T,collinis A,et al.Multicenter clinical evaluvation of on-line urea monitor.J Am Soc Nephrol,1993,4:343.
[18]Garred LJ,Amour NR,et al.Urea modeling with a prototype urea sensor in the Ospent dialysate stream.ASAIO J,1993,39:337-341.
[收稿：1999-04-10，修回：1999-10-21], 百拇医药