结核性脑膜炎90例临床诊断分析
作者：晋华文 韩雁冰
单位：晋华文(650032 昆明医学院附属第一医院神经内科)；韩雁冰(650032 昆明医学院附属第一医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000622
临床资料： 1. 一般资料： 90例中男43例， 女47例， 年龄最小2岁零3月， 最大66岁。 其中<20岁24例(26.7%)， 21～40岁48例(53.3%)， 41～60岁14例(15.6%)， >60岁4例(4.4%)。 病程3～189d， 平均38.3±36.6d。
2. 诊断标准依据： 有脑膜感染的相关病史体征； CSF常规生化及细胞学检查的主要指标符合结脑的相应改变； 部分病例经PCR证实或在肺部发现活动性结核病灶； 排外了其它中枢神经疾病； 抗痨治疗有效。
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3. 主要症状体征及就诊情况； 表现头痛14例(15.6%)， 发热头痛69例(76.7%)， 伴意识障碍28例(31.1%)， 伴恶心呕吐54例(60%)， 伴抽搐7例(7.8%)， 伴精神症状18例(20%)， 伴颅神经损害24例(26.7%)， 伴偏瘫等神经局灶征35例(38.9%)， 脑膜刺激征阳性75例(83.3%)。 发病后至专科收住的时间为3～189d， 平均38.3±36.6d， 专科收住至确诊时间为1～30d， 平均2.7±3.7d。
4. 诊断：入院时即诊断结脑18例(20%)，结脑可能21例(23.3%)，颅内感染25例(27.8%)，头痛待诊12例(13.3%)，病毒性脑炎8例(8.9%)，其它如脑病性质待定或脑积水等6例(6.7%)，入院时诊断与出院或死亡时诊断相符或基本相符共39例(43.3%)。
5. 主要辅检 颅CT： 检查72例， 异常40例(55.6%)， 其中脑膜炎症改变8例， 脑室旁梗塞灶11例， 脑积水19例， 硬膜下积液及脑实质炎症改变各1例。 腰穿： 入院后作诊断性腰穿检查最少1次， 最多达4次。 入院后首次腰穿检查CSF常规、 生化及细胞学共84例， 除1例未见异常外， 余83例(98.8%)均有明显异常。 其中蛋白质高于正常61例(72.3%)， 糖和氧化物低于正常分别52例(61.9%)， 79例(94%)， 细胞数高于正常80例(88.9%)。 CSF细胞数高于正常者其细胞学检查均表现为不同程度的以中性粒细胞占相当数量的各种白细胞的混合反应。 行CSF的PCR检查29例， 仅16例(55.2%)TB-DNA阳性。 X线胸片检查56例， 其中11例(19.6%)， 发现肺部活动性结核病灶， 另有11例存在肺部感染的异常影像。
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讨论：1. 结脑的诊断问题： 通常认为结脑早期多无特征性的临床表现 。有作者总结结脑早期头痛占95.5%， 呕吐占72.7%， 发热占66.7%， 颈强直占81.8%[1]。 本组患者上述症状分别占92.3%、 60%、 76.7%、 83.3%与此相符。 此外， 部分病例还伴有抽搐， 颅神经损害， 瘫痪等其它神经局灶征， 提示对以头痛或发热头痛为主要表现并伴有脑膜刺激征的患者临床上应首先注意结脑的鉴别。 目前除CSF涂片培养查找结核杆菌外， 特异性较高的早期辅检手段不多， 且上述检查的阳性率不高、 费时， 本组病例入院后首次腰穿的异常率达98.8%， 其中蛋白质增高占72.3%， 糖和氯化物低于正常分别为61.9%和94%， 细胞数高于正常者达88.9%， 并表现为不同程度的以中性粒细胞占相当数量的各种白细胞的混合反应， 表明CSF生化及细胞学检查对结脑的早期诊断仍有重要的辅助诊断价值[2]。 本组PCR所检病例的阳性率仅占55.2%， 低于文献报道的78.2%[3]， 可能与本组病例的病程较长或与实验室技术因素影响了实验结果有关， 但也同时表明PCR阴性仍不能排外结脑的诊断。 赵薛旭， 等[4]报道结脑CT异常率为66.7%， 另有作者报导为58%[5]， 本组患者的CT异常率为55.6%， 略低于上述报道， 但其主要异常表现如脑膜炎症， 梗塞灶及脑积水等与上述文献基本相符。 胸片检查发现有19.6%的患者存在肺部结核病灶， 高于文献报道的13.6%[6]， 此结果肯定有助于结脑的诊断， 对本组资料的分析表明， 目前结脑的诊断仍应强调以临床表现并结合相关辅检以及对抗痨治疗的反应来综合考虑， 但如能较早在CSF中找到结核杆菌感染的可靠依据则另当别论。
2. 误诊的主要因素： 非典型结脑早期误诊率较高， 本组患者入院时诊断与出院时诊断相符或基本相符的仅占43.3%， 而入院时即能确定诊断的仅占20%，主要误诊原因除通常认为本病无特征性的临床表现外， 还与接诊医师对本病缺乏足够的警惕(特别是高龄患者)， 本组患者病后至专科就诊的时间平均为38.3±36.6d, 而接受专科诊治后至确诊的时间仅为平均2.7±3.7d， 提示对疑似结脑患者促其尽早接受专科诊治确能缩短误诊时间。
(2000-05-23 收稿), http://www.100md.com
单位：晋华文(650032 昆明医学院附属第一医院神经内科)；韩雁冰(650032 昆明医学院附属第一医院神经内科)
关键词：
脑与神经疾病杂志000622
临床资料： 1. 一般资料： 90例中男43例， 女47例， 年龄最小2岁零3月， 最大66岁。 其中<20岁24例(26.7%)， 21～40岁48例(53.3%)， 41～60岁14例(15.6%)， >60岁4例(4.4%)。 病程3～189d， 平均38.3±36.6d。
2. 诊断标准依据： 有脑膜感染的相关病史体征； CSF常规生化及细胞学检查的主要指标符合结脑的相应改变； 部分病例经PCR证实或在肺部发现活动性结核病灶； 排外了其它中枢神经疾病； 抗痨治疗有效。
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3. 主要症状体征及就诊情况； 表现头痛14例(15.6%)， 发热头痛69例(76.7%)， 伴意识障碍28例(31.1%)， 伴恶心呕吐54例(60%)， 伴抽搐7例(7.8%)， 伴精神症状18例(20%)， 伴颅神经损害24例(26.7%)， 伴偏瘫等神经局灶征35例(38.9%)， 脑膜刺激征阳性75例(83.3%)。 发病后至专科收住的时间为3～189d， 平均38.3±36.6d， 专科收住至确诊时间为1～30d， 平均2.7±3.7d。
4. 诊断：入院时即诊断结脑18例(20%)，结脑可能21例(23.3%)，颅内感染25例(27.8%)，头痛待诊12例(13.3%)，病毒性脑炎8例(8.9%)，其它如脑病性质待定或脑积水等6例(6.7%)，入院时诊断与出院或死亡时诊断相符或基本相符共39例(43.3%)。
5. 主要辅检 颅CT： 检查72例， 异常40例(55.6%)， 其中脑膜炎症改变8例， 脑室旁梗塞灶11例， 脑积水19例， 硬膜下积液及脑实质炎症改变各1例。 腰穿： 入院后作诊断性腰穿检查最少1次， 最多达4次。 入院后首次腰穿检查CSF常规、 生化及细胞学共84例， 除1例未见异常外， 余83例(98.8%)均有明显异常。 其中蛋白质高于正常61例(72.3%)， 糖和氧化物低于正常分别52例(61.9%)， 79例(94%)， 细胞数高于正常80例(88.9%)。 CSF细胞数高于正常者其细胞学检查均表现为不同程度的以中性粒细胞占相当数量的各种白细胞的混合反应。 行CSF的PCR检查29例， 仅16例(55.2%)TB-DNA阳性。 X线胸片检查56例， 其中11例(19.6%)， 发现肺部活动性结核病灶， 另有11例存在肺部感染的异常影像。
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讨论：1. 结脑的诊断问题： 通常认为结脑早期多无特征性的临床表现 。有作者总结结脑早期头痛占95.5%， 呕吐占72.7%， 发热占66.7%， 颈强直占81.8%[1]。 本组患者上述症状分别占92.3%、 60%、 76.7%、 83.3%与此相符。 此外， 部分病例还伴有抽搐， 颅神经损害， 瘫痪等其它神经局灶征， 提示对以头痛或发热头痛为主要表现并伴有脑膜刺激征的患者临床上应首先注意结脑的鉴别。 目前除CSF涂片培养查找结核杆菌外， 特异性较高的早期辅检手段不多， 且上述检查的阳性率不高、 费时， 本组病例入院后首次腰穿的异常率达98.8%， 其中蛋白质增高占72.3%， 糖和氯化物低于正常分别为61.9%和94%， 细胞数高于正常者达88.9%， 并表现为不同程度的以中性粒细胞占相当数量的各种白细胞的混合反应， 表明CSF生化及细胞学检查对结脑的早期诊断仍有重要的辅助诊断价值[2]。 本组PCR所检病例的阳性率仅占55.2%， 低于文献报道的78.2%[3]， 可能与本组病例的病程较长或与实验室技术因素影响了实验结果有关， 但也同时表明PCR阴性仍不能排外结脑的诊断。 赵薛旭， 等[4]报道结脑CT异常率为66.7%， 另有作者报导为58%[5]， 本组患者的CT异常率为55.6%， 略低于上述报道， 但其主要异常表现如脑膜炎症， 梗塞灶及脑积水等与上述文献基本相符。 胸片检查发现有19.6%的患者存在肺部结核病灶， 高于文献报道的13.6%[6]， 此结果肯定有助于结脑的诊断， 对本组资料的分析表明， 目前结脑的诊断仍应强调以临床表现并结合相关辅检以及对抗痨治疗的反应来综合考虑， 但如能较早在CSF中找到结核杆菌感染的可靠依据则另当别论。
2. 误诊的主要因素： 非典型结脑早期误诊率较高， 本组患者入院时诊断与出院时诊断相符或基本相符的仅占43.3%， 而入院时即能确定诊断的仅占20%，主要误诊原因除通常认为本病无特征性的临床表现外， 还与接诊医师对本病缺乏足够的警惕(特别是高龄患者)， 本组患者病后至专科就诊的时间平均为38.3±36.6d, 而接受专科诊治后至确诊的时间仅为平均2.7±3.7d， 提示对疑似结脑患者促其尽早接受专科诊治确能缩短误诊时间。
(2000-05-23 收稿), http://www.100md.com