腹主动脉瘤腔内治疗的实验研究
舒畅 汪忠镐 吕新生 陈学明
摘 要：目的 探讨腹主动脉瘤的腔内血管外科治疗方法。方法 将健康杂种犬9只通过剖腹手术建立4个肾动脉平面以下的腹主动脉瘤模型(Ⅰ组)，5个肾动脉平面以上的腹主动脉瘤模型(Ⅱ组)，然后经髂动脉给Ⅰ组置入支架型人工血管隔绝其腹主动脉瘤，对Ⅱ组则先重建双侧肾动脉和肠系膜上动脉的血流，然后再自髂动脉置入支架型人工血管，隔绝瘤体。术后观察血管通畅情况及动物存活情况，2，3个月后处死动物，检查支架型人工血管通畅及血管内皮生长情况。结果 腹主动脉瘤成模率为100%，术后Ⅰ组4只犬成活良好；Ⅱ组中1只成活良好，另4只分别于术后4h，1d,3d,4d后死亡。2，3个月后处死动物，解剖发现支架型人工血管通畅，主动脉瘤体萎缩，光镜和电镜检查显示支架内及支架两端血管内皮生长良好。结论 腔内血管外科技术能有效地治疗主动脉瘤，特别是为肾动脉平面以上的主动脉瘤的治疗提供了一种新的方法。
关键词：主动脉瘤/外科学 人工血管 支架 主动脉，腹 疾病模型，动物
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腹主动脉瘤由于其血管和解剖位置的特殊性，历来是外科手术的难点之一。尽管肾动脉平面以下腹主动脉瘤的手术治疗已获得较好的效果，但仍存在手术难度大，创伤大，风险大等缺点。而肾动脉平面以上的主动脉瘤，则属高难度，高风险，多并发症的手术。自1991年Parodi[1]最先在世界上应用腔内血管外科技术治疗肾下型腹主动脉瘤以来，该技术以其创伤小，风险较小，并发症较少而迅速在世界范围内开展。但对肾动脉平面以上的腹主动脉瘤的腔内治疗，由于其涉及到肾动脉，肠系膜上动脉等血流重建问题，故无论是实验还是临床研究，仍然是一个空白。本研究针对这一难题，设计出新的有效的方法，为肾动脉平面以上的主动脉瘤的治疗提供出可靠的腔内血管外科实验方法，并对支架型人工血管在主动脉内与人体血管相容的情况进行了研究，报道如下。
1 材料与方法
1.1 实验对象
健康杂种犬9只，由北京实验动物中心提供，体重14.5～16.5kg。雌雄不拘，分成两组： 肾动脉平面以下的腹主动脉瘤实验组(Ⅰ组)，4只；肾动脉平面以上的腹主动脉瘤实验组 (Ⅱ组)，5只。
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1.2 实验方法
1.2.1 主动脉瘤实验动物模型的制作 动物用3%戊巴比妥钠静脉麻醉后，予以股静脉插管输液；自腹部正中线开腹，显露腹主动脉，解剖出肾动脉和肠系膜上动脉，测定腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉的直径。取带少许肌肉组织的腹膜做成2cm×1cm和3cm×1.5cm大小的袋状物，按1mg/kg自静脉内给予肝素，5min后阻断主动脉远近端后切开腹主动脉，然后将袋状物缝至腹主动脉上，做成腹主动脉瘤模型，记录腹主动脉阻断时间。经颈动脉插管造影，检查模型制备情况(图1，2)。
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图1 腹主动脉瘤模型
图2 X线示腹主动脉瘤模型
1.2.2 支架型人工血管的制备 采用中国有色金属总公司提供的自胀式记忆合金支架，直径7mm，长度45mm和60mm，以Dacron片缝合在支架上，制备成2种不同类型的支架型人工血管，经消毒液浸泡消毒后，在冰水状态下装入至导送系统内，并以冰肝素盐水浸泡备用。
1.2.3 支架型人工血管的置入及肾动脉，肠系膜上动脉重建 对Ⅰ组动物，自右侧髂动脉起始部置入12F的装配好支架型人工血管的导送系统，于瘤体处释放支架型人工血管，隔绝瘤体，撤出导送系统，缝合关闭髂动脉切口；对Ⅱ组动物则以3mm直径的人工血管先重建肾动脉和肠系膜上动脉血流后，再自右侧髂动脉导入支架型人工血管于动脉瘤处，缝合切口，记录血管阻断时间。其中腹主动脉平均阻断时间为32min，肾动脉平均阻断时间为29min。自颈动脉插管造影，观察置入的支架型人工血管及人工血管通畅情况(图3，4)。术后予以肝素抗凝1周，观察动物成活情况，以后再予以华法令抗凝1月。分别于术后2，3个月分批处死动脉，观察支架型人工血管通畅情况及内皮生长情况。
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图3 血管重建及支架型人工血管置入后造影
图4 血管重建及瘤体模型
2 结 果
2.1 模型成功率
本组9只犬的腹主动脉瘤模型制作均顺利完成。
2.2 实验结果
所有肾下型腹主动脉的实验动物在置入支架型人工血管后，术中即可见腹主动脉瘤搏动消失，DSA检查可见瘤体完全隔绝，术后成活良好；而肾上型腹主动脉瘤组，1例成活良好；1例术中即发现重建的双侧肾动脉血流停止，搭桥的人工血管堵塞，虽予以尿激酶溶栓，但仍于术后4h死亡；另3例分别于术后1d,3d,4d死亡。死亡动物均予以尸检，见1例发生了支架型人工血管栓塞，2例发生了搭桥的人工血管栓塞，1例发生了腹腔内出血和乳糜漏。
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术后2个月将Ⅰ组中2只犬，Ⅱ组的1只犬作活体检查；术后3个月将剩余的2只犬作活体检查。再次麻醉动物后开腹，见瘤体萎缩，支架型人工血管通畅。取出包括支架型人工血管在内的腹主动脉，见支架内表面及两端的血管内皮生长良好，光滑均匀。行光镜检查示血管内皮细胞均匀覆盖于支架内表面，排列整齐；电镜检查示内皮细胞生长良好，均匀覆盖在Dacron纤维之上，但其间有少许巨噬细胞参入(图5，6)。
图5 光镜显示血管内皮生长情况(圆孔处为支架金属丝去除部位)
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图6 电镜示血管内皮细胞间有巨噬细胞侵入
3 讨 论
主动脉瘤的外科治疗由于瘤体位置的不同而有不同的治疗方法，除经典的手术治疗外，腔内血管外科治疗已在临床广泛开展[2]。目前对肾动脉平面以下的主动脉瘤，胸主动脉瘤，或肾动脉平面以下的动脉瘤同时并存胸主动脉瘤，以及某些主动脉夹层动脉瘤，已有采取腔内或半腔内血管外科治疗的报道[3～5]，但对于处于肾动脉平面或肾动脉平面以上的主动脉瘤，由于涉及到肾动脉和肠系膜上动脉等血流问题，目前世界上尚无采用腔内血管外科治疗的实验或临床报道。国内汪忠镐[6，7]等于1996年开始采用自行研制的支架型人工血管和进口的支架型人工血管对某些主动脉瘤进行临床治疗，但缺乏实验研究的报道，本课题针对这两方面进行了初步的研究和探讨。
目前主动脉瘤模型的建立主要有采用Dacron补片和使用胰酶消化部分主动脉内膜和中层弹力纤维的制备方法[8，9]，本实验首创采用带肌层的腹膜补片而建立出主动脉瘤模型，特别是建立了肾动脉平面以上的主动脉瘤模型。为主动脉瘤的实验研究打下了较好的基础。本研究采用的支架型人工血管为自行研制，实验证实其自胀性和生物相容性均较好[10]。本组9例实验动物，支架型人工血管的释放均获得技术上的成功，支架自行膨胀良好，术后造影显示支架型 人工血管通畅。死亡的动物中，发现有1例 支架型人工血管内血栓形成，但发生在搭桥的人工血管血栓栓塞后。
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本研究制备肾动脉平面下腹主动脉瘤模型4例，予以腔内治疗后获满意效果；制备肾动脉平面上动脉瘤模型5例，均予以双侧肾动脉，肠系膜血流重建后再行腔内治疗，其中1例术中即有搭桥的人工血管栓塞，虽予以溶栓，但未奏效，主要与肝素量不足，术中失血较多，创伤大有关；另2例术后第3，4d出现无尿，腹胀，然后死亡，尸检发现动物的腹腔内有大量的血性腹水，肠管发黑坏死，同时发现搭桥的人工血管内有血栓栓塞，但支架型人工血管内未见血栓，说明系搭桥的人工血管发生了栓塞，导致肠坏死，肾缺血而死亡，这可能与肝素量不足，人工血管口径过小以及吻合技术不当有关；还有1例术后腹胀持续性加重，麻醉清醒后6h又逐步出现嗜睡，昏迷，虽予以加快速度输液，输给血代等均未奏效，术后第2d死亡，尸检示腹腔内大量乳糜状性血性液，说明术中损伤乳糜导管，且同时可能与肝素量过大有关。
成活的实验动物，2，3个月处死后的检查结果显示，支架型人工血管的内面已形成完好的内膜，但电镜显示其内皮细胞间有巨噬细胞浸润，说明仍然有炎性反应发生，文献报道由于炎性反应的发生，继之而来的就是内皮细胞的增生[11]，故其长期在活体内的相容情况仍有待于进一步研究。
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作者简介：舒畅(1965-)，男，湖南长沙人，湖南医科大学附属湘雅医院主治医师，博士研究生，从事血管外科方面研究。
作者单位：舒畅(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙10008)
吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙10008)
汪忠镐(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)
陈学明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)
参考文献：
[1]Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J]. Ann Vasc Surg, 1991,5(4):491～499.
, http://www.100md.com
[2]White RA. Endovascular surgery: History, current status and future perspective[J]. International Angiology, 1993,12(2):197～205.
[3]Moon MR, Mitchael RS, Dake MD, et al. Sirnultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease[J]. J Vasc Surg, 1997,25(2):332～340.
[4]Mitchell RS, Dake MD, Semba CP, Endovascular stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111(3):1054～1062.
, http://www.100md.com
[5]Walker PJ, Cavaye DM. The role of endovascular techniques for aortic disection[J]. J Endovasc Surg, 1996,3(2):254.
[6]汪忠镐.血管外科的进展[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：401～402.
[7]Wang Zhonggao, Shu Chang, Chen Xueming. Advances in vascular endoluminal technology. In: Wang Zhonggao. Vascular surgery[J]. International academic publishers, Volume 2, 1998.429～462.
[8]Quinones Baldrich W, Deaton DH, Mitchell RS, et al. Preliminary experience with the endovascular technologies bifurcated endovascular aortic prosthesis in a calf mode[J]. J Vasc Surg, 1995,22(3):370～381.
, 百拇医药
[9]Verbin C, Donayre C, Kopchok G, et al. An anterior patch aortic aneurysm model for the study of endoluminal grafts[J]. J Invest Surg, 1995,8(2):381～388.
[10]Richard AS. A view of vascular stents[J]. Circulation, 1989,79(3):445～457.
[11]Rodney A, White MD, Thomas J, et al. Evaluation of a modular endovascular bifurcation prosthesis in a canine aortic aneurysm model[J]. J Vasc Surg, 1996,24(6):1034～1042., 百拇医药
摘 要：目的 探讨腹主动脉瘤的腔内血管外科治疗方法。方法 将健康杂种犬9只通过剖腹手术建立4个肾动脉平面以下的腹主动脉瘤模型(Ⅰ组)，5个肾动脉平面以上的腹主动脉瘤模型(Ⅱ组)，然后经髂动脉给Ⅰ组置入支架型人工血管隔绝其腹主动脉瘤，对Ⅱ组则先重建双侧肾动脉和肠系膜上动脉的血流，然后再自髂动脉置入支架型人工血管，隔绝瘤体。术后观察血管通畅情况及动物存活情况，2，3个月后处死动物，检查支架型人工血管通畅及血管内皮生长情况。结果 腹主动脉瘤成模率为100%，术后Ⅰ组4只犬成活良好；Ⅱ组中1只成活良好，另4只分别于术后4h，1d,3d,4d后死亡。2，3个月后处死动物，解剖发现支架型人工血管通畅，主动脉瘤体萎缩，光镜和电镜检查显示支架内及支架两端血管内皮生长良好。结论 腔内血管外科技术能有效地治疗主动脉瘤，特别是为肾动脉平面以上的主动脉瘤的治疗提供了一种新的方法。
关键词：主动脉瘤/外科学 人工血管 支架 主动脉，腹 疾病模型，动物
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腹主动脉瘤由于其血管和解剖位置的特殊性，历来是外科手术的难点之一。尽管肾动脉平面以下腹主动脉瘤的手术治疗已获得较好的效果，但仍存在手术难度大，创伤大，风险大等缺点。而肾动脉平面以上的主动脉瘤，则属高难度，高风险，多并发症的手术。自1991年Parodi[1]最先在世界上应用腔内血管外科技术治疗肾下型腹主动脉瘤以来，该技术以其创伤小，风险较小，并发症较少而迅速在世界范围内开展。但对肾动脉平面以上的腹主动脉瘤的腔内治疗，由于其涉及到肾动脉，肠系膜上动脉等血流重建问题，故无论是实验还是临床研究，仍然是一个空白。本研究针对这一难题，设计出新的有效的方法，为肾动脉平面以上的主动脉瘤的治疗提供出可靠的腔内血管外科实验方法，并对支架型人工血管在主动脉内与人体血管相容的情况进行了研究，报道如下。
1 材料与方法
1.1 实验对象
健康杂种犬9只，由北京实验动物中心提供，体重14.5～16.5kg。雌雄不拘，分成两组： 肾动脉平面以下的腹主动脉瘤实验组(Ⅰ组)，4只；肾动脉平面以上的腹主动脉瘤实验组 (Ⅱ组)，5只。
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1.2 实验方法
1.2.1 主动脉瘤实验动物模型的制作 动物用3%戊巴比妥钠静脉麻醉后，予以股静脉插管输液；自腹部正中线开腹，显露腹主动脉，解剖出肾动脉和肠系膜上动脉，测定腹主动脉、肠系膜上动脉、肾动脉的直径。取带少许肌肉组织的腹膜做成2cm×1cm和3cm×1.5cm大小的袋状物，按1mg/kg自静脉内给予肝素，5min后阻断主动脉远近端后切开腹主动脉，然后将袋状物缝至腹主动脉上，做成腹主动脉瘤模型，记录腹主动脉阻断时间。经颈动脉插管造影，检查模型制备情况(图1，2)。
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图1 腹主动脉瘤模型
图2 X线示腹主动脉瘤模型
1.2.2 支架型人工血管的制备 采用中国有色金属总公司提供的自胀式记忆合金支架，直径7mm，长度45mm和60mm，以Dacron片缝合在支架上，制备成2种不同类型的支架型人工血管，经消毒液浸泡消毒后，在冰水状态下装入至导送系统内，并以冰肝素盐水浸泡备用。
1.2.3 支架型人工血管的置入及肾动脉，肠系膜上动脉重建 对Ⅰ组动物，自右侧髂动脉起始部置入12F的装配好支架型人工血管的导送系统，于瘤体处释放支架型人工血管，隔绝瘤体，撤出导送系统，缝合关闭髂动脉切口；对Ⅱ组动物则以3mm直径的人工血管先重建肾动脉和肠系膜上动脉血流后，再自右侧髂动脉导入支架型人工血管于动脉瘤处，缝合切口，记录血管阻断时间。其中腹主动脉平均阻断时间为32min，肾动脉平均阻断时间为29min。自颈动脉插管造影，观察置入的支架型人工血管及人工血管通畅情况(图3，4)。术后予以肝素抗凝1周，观察动物成活情况，以后再予以华法令抗凝1月。分别于术后2，3个月分批处死动脉，观察支架型人工血管通畅情况及内皮生长情况。
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图3 血管重建及支架型人工血管置入后造影
图4 血管重建及瘤体模型
2 结 果
2.1 模型成功率
本组9只犬的腹主动脉瘤模型制作均顺利完成。
2.2 实验结果
所有肾下型腹主动脉的实验动物在置入支架型人工血管后，术中即可见腹主动脉瘤搏动消失，DSA检查可见瘤体完全隔绝，术后成活良好；而肾上型腹主动脉瘤组，1例成活良好；1例术中即发现重建的双侧肾动脉血流停止，搭桥的人工血管堵塞，虽予以尿激酶溶栓，但仍于术后4h死亡；另3例分别于术后1d,3d,4d死亡。死亡动物均予以尸检，见1例发生了支架型人工血管栓塞，2例发生了搭桥的人工血管栓塞，1例发生了腹腔内出血和乳糜漏。
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术后2个月将Ⅰ组中2只犬，Ⅱ组的1只犬作活体检查；术后3个月将剩余的2只犬作活体检查。再次麻醉动物后开腹，见瘤体萎缩，支架型人工血管通畅。取出包括支架型人工血管在内的腹主动脉，见支架内表面及两端的血管内皮生长良好，光滑均匀。行光镜检查示血管内皮细胞均匀覆盖于支架内表面，排列整齐；电镜检查示内皮细胞生长良好，均匀覆盖在Dacron纤维之上，但其间有少许巨噬细胞参入(图5，6)。
图5 光镜显示血管内皮生长情况(圆孔处为支架金属丝去除部位)
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图6 电镜示血管内皮细胞间有巨噬细胞侵入
3 讨 论
主动脉瘤的外科治疗由于瘤体位置的不同而有不同的治疗方法，除经典的手术治疗外，腔内血管外科治疗已在临床广泛开展[2]。目前对肾动脉平面以下的主动脉瘤，胸主动脉瘤，或肾动脉平面以下的动脉瘤同时并存胸主动脉瘤，以及某些主动脉夹层动脉瘤，已有采取腔内或半腔内血管外科治疗的报道[3～5]，但对于处于肾动脉平面或肾动脉平面以上的主动脉瘤，由于涉及到肾动脉和肠系膜上动脉等血流问题，目前世界上尚无采用腔内血管外科治疗的实验或临床报道。国内汪忠镐[6，7]等于1996年开始采用自行研制的支架型人工血管和进口的支架型人工血管对某些主动脉瘤进行临床治疗，但缺乏实验研究的报道，本课题针对这两方面进行了初步的研究和探讨。
目前主动脉瘤模型的建立主要有采用Dacron补片和使用胰酶消化部分主动脉内膜和中层弹力纤维的制备方法[8，9]，本实验首创采用带肌层的腹膜补片而建立出主动脉瘤模型，特别是建立了肾动脉平面以上的主动脉瘤模型。为主动脉瘤的实验研究打下了较好的基础。本研究采用的支架型人工血管为自行研制，实验证实其自胀性和生物相容性均较好[10]。本组9例实验动物，支架型人工血管的释放均获得技术上的成功，支架自行膨胀良好，术后造影显示支架型 人工血管通畅。死亡的动物中，发现有1例 支架型人工血管内血栓形成，但发生在搭桥的人工血管血栓栓塞后。
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本研究制备肾动脉平面下腹主动脉瘤模型4例，予以腔内治疗后获满意效果；制备肾动脉平面上动脉瘤模型5例，均予以双侧肾动脉，肠系膜血流重建后再行腔内治疗，其中1例术中即有搭桥的人工血管栓塞，虽予以溶栓，但未奏效，主要与肝素量不足，术中失血较多，创伤大有关；另2例术后第3，4d出现无尿，腹胀，然后死亡，尸检发现动物的腹腔内有大量的血性腹水，肠管发黑坏死，同时发现搭桥的人工血管内有血栓栓塞，但支架型人工血管内未见血栓，说明系搭桥的人工血管发生了栓塞，导致肠坏死，肾缺血而死亡，这可能与肝素量不足，人工血管口径过小以及吻合技术不当有关；还有1例术后腹胀持续性加重，麻醉清醒后6h又逐步出现嗜睡，昏迷，虽予以加快速度输液，输给血代等均未奏效，术后第2d死亡，尸检示腹腔内大量乳糜状性血性液，说明术中损伤乳糜导管，且同时可能与肝素量过大有关。
成活的实验动物，2，3个月处死后的检查结果显示，支架型人工血管的内面已形成完好的内膜，但电镜显示其内皮细胞间有巨噬细胞浸润，说明仍然有炎性反应发生，文献报道由于炎性反应的发生，继之而来的就是内皮细胞的增生[11]，故其长期在活体内的相容情况仍有待于进一步研究。
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作者简介：舒畅(1965-)，男，湖南长沙人，湖南医科大学附属湘雅医院主治医师，博士研究生，从事血管外科方面研究。
作者单位：舒畅(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙10008)
吕新生(湖南医科大学附属湘雅医院普外科，湖南 长沙10008)
汪忠镐(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)
陈学明(邮电总医院血管外科研究所，北京 100032)
参考文献：
[1]Parodi JC, Palmaz JC, Barone HD. Transfemoral intraluminal graft implantation for abdominal aortic aneurysms[J]. Ann Vasc Surg, 1991,5(4):491～499.
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[2]White RA. Endovascular surgery: History, current status and future perspective[J]. International Angiology, 1993,12(2):197～205.
[3]Moon MR, Mitchael RS, Dake MD, et al. Sirnultaneous abdominal aortic replacement and thoracic stent-graft placement for multilevel aortic disease[J]. J Vasc Surg, 1997,25(2):332～340.
[4]Mitchell RS, Dake MD, Semba CP, Endovascular stent-graft repair of thoracic aortic aneurysms[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 1996,111(3):1054～1062.
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[5]Walker PJ, Cavaye DM. The role of endovascular techniques for aortic disection[J]. J Endovasc Surg, 1996,3(2):254.
[6]汪忠镐.血管外科的进展[J].中国普通外科杂志，1999，8(6)：401～402.
[7]Wang Zhonggao, Shu Chang, Chen Xueming. Advances in vascular endoluminal technology. In: Wang Zhonggao. Vascular surgery[J]. International academic publishers, Volume 2, 1998.429～462.
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