心肌梗死后心率变异减低与室性心律失常的关系
韩勤甫
关键词：心肌梗死 心率变异 室性心律失常 已发现心肌梗死(MI)后出现自主神经系统功能失调和神经内分泌紊乱〔1〕，且与心脏事件密切相关〔2〕。采用动态心电图(AECG)时域法对陈旧性心肌梗死(OMI)患者进行心率变异(HRV)分析及室性心律失常观察，探讨MI后长期HRV异常与室性心律失常的关系及其意义。
1 病例与方法
1.1 病例：①OMI组：1995年10月～1999年4月受试患者76例，男68例，女8例；年龄29～80岁，平均59.2岁；诊断参考1979年WHO标准；病史13～28个月，平均18.2个月。②正常对照组：40例健康体检者，无任何既往病史和现病史；男35例，女5例；年龄30～75岁，平均57.8岁。2组有可比性。
, 百拇医药 1.2 方法：AECG检查及HRV分析：采用美国Rozinn Electronics公司的DMS 300Ⅲ型AECG记录分析系统。记录盒为RZ151型。全部受试者均作24小时记录，信号在系统微机上回放，过滤异位搏动，剔除相邻R-R间期相差超过20%的搏动，检出24小时的窦性心搏进行HRV时域指标分析。
HRV指标：①24小时正常R-R间期的标准差(SDNN，ms)。②24小时连续5分钟正常R-R间期的标准差(SDANNindex,ms)。③24小时连续5分钟正常R-R间期标准差的均值(SDNNindex,ms)。④ 相邻正常R-R间期差值的均方根(rMSSD,ms)。⑤相邻正常R-R间期超过50 ms的百分比(pNN50)。心律失常按Lown′s分级评定，严重心律失常定义为Lown′s分级≥3级。
1.3 统计学方法：各项指标均以均数±标准差(X±s)表示，组间比较用t检验；组间率的显著性差异用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 OMI组与正常对照组24小时HRV比较见表1。
表1 OMI组与正常对照组24小时HRV比较(X±s)
组别
例数(例)
SDNN(ms)
SDANNindex(ms)
SDNNindex(ms)
rMSSD(ms)
pNN50(%)
OMI组
, http://www.100md.com
76
82.35±16.43**
81.92±15.78**
44.78±11.57**
29.34±7.82*
5.26±2.72*
正常对照组
40
104.62±22.73
97.45±21.06
, 百拇医药
51.72±14.19
35.18±7.86
8.76±3.76
注：与正常对照组比较：*P<0.05，**P<0.01
2.2 OMI组发生严重心律失常者与未发生严重心律失常者HRV比较见表2。
表2 OMI患者发生严重心律失常与未发生严重心律失常组HRV比较(X±s)
组别
例数(例)
SDNN(ms)
SDANNindex(ms)
, http://www.100md.com
SDNNindex(ms)
rMSSD(ms)
pNN50(%)
发生严重心律失常组
24
71.81±12.52**
77.25±13.61**
36.34±9.45**
28.53±7.81
3.82±1.89
, 百拇医药 未发生严重心律失常组
52
97.61±14.73
85.53±14.77
47.74±11.05
31.41±8.12
7.02±3.52
注：与未发生严重心律失常组比较：**P<0.01
2.3 如以SDNN<50 ms、50～100 ms及>100 ms为界把OMI组分为3个亚组，心律失常发生情况见表3。
表3 不同SDNN的OMI患者心律失常发生情况
, 百拇医药
组别
例数(例)
VP频率(次/24 h)
VPLowns级别
VT发生率(%)
SDNN<50 ms组
5
3 420±584**
3.8±1.5**
40.0**
SDNN 50～100 ms组
, 百拇医药
38
1 452±293**
2.8±1.1*
21.1**
SDNN>100 ms组
33
516±117
2.1±0.9
8.5
注：与SDNN>100 ms组比较：*P<0.01，**P<0.001；VP：室性期前收缩；VT：室性心动过速3 讨 论
, 百拇医药
1978年Wolf等首先报道急性心肌梗死(AMI)后患者HRV减低与严重心律失常事件及心源性猝死密切相关。以后许多学者对AMI患者的HRV进行了研究，其预后判断价值备受关注。最近，关于HRV的研究国际上建立了统一的方法和标准〔3〕。本研究参照此方法与标准对OMI患者HRV减低与室性心律失常的关系作了进一步观察。
人体心脏电活动受自主神经、体液因素、心理因素和外界环境因素的影响，正常人HRV随自主神经张力、体液中神经介质浓度改变而呈现明显的昼夜节律改变，AMI患者HRV显著减低，且失去昼夜节律变化〔4，5〕。MI后心脏迷走神经张力减低或伴交感神经兴奋性增强，心率增快，HRV减低，同时还存在心肌缺血、心电活动不稳定，致心室颤动阈值下降及严重心律失常。Kleiger等〔2〕对808例MI存活者进行了平均31个月的长期观察，发现MI后11日左右SDNN<50 ms者的病死率是SDNN>100 ms者的5倍。以后的许多研究得出了相似的结果，并将HRV指标与其它MI预后因素进行比较，确定了HRV减低是MI预后不良的一个独立指标，其预测价值优于心室晚电位、左室射血分数、室性期前收缩频率、MI早期并发症及Killip分级等指标〔6，7〕，具有较高的预测准确性和敏感性。
, 百拇医药
本结果显示：OMI患者仍然存在一定程度的自主神经功能异常，HRV指标仍低于正常人，并与严重心律失常密切相关。SDNN是较为简便、最为常用的HRV时域指标，但其受分析时限长短的影响，时限越短，SDNN值越小〔5〕。本研究以SDNN<50 ms、50～100 ms及>100 ms为界观察OMI患者的心律失常发生率，进一步证明OMI患者的严重心律失常仍与HRV减低有关，检测HRV对于判断OMI患者的预后仍然具有重要价值。
一般认为MI后HRV减低多在几周或数月内逐渐恢复〔7〕，也有报道MI后6～12个月各种失衡才逐渐恢复正常〔8，9〕，本组OMI患者平均病程18.2个月，多项时域HRV指标仍未完全恢复到正常对照组水平，而且其中有少数患者SDNN<50 ms，提示部分患者MI急性期后可能存在HRV持续低下，其机制尚不明了，有待进一步研究。
作者简介：韩勤甫(1961-)，男(汉族)，河南安阳人，副主任医师。主要研究方向为冠心病心律失常和心电生理。获安阳市政府科技进步成果奖一等奖、二等奖各1项；已发表论文24篇。
, 百拇医药
作者单位：韩勤甫(河南省安阳市人民医院心内科，河南 安阳 455000)
参考文献：
[1]Zipes D P.Influence of myocardial ischemia and infarction on autonomic innervation of heart.Circulation,1990,82:1095-1098.
[2]Kleiger R E,Miller J P,Bigger J T,et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,59:256-259.
[3]Malik M.Special report:heart rate variability:standards of measuerement,physiological interpretation,and clinical use.Circulation,1996,93:1043-1047.
, http://www.100md.com
[4]韩勤甫，姚森，贾银明，等.高血压病患者心率变异减低与动态血压的关系.河南医学研究，1997，6(1)：66-69.
[5]韩勤甫.心肌梗塞患者24小时和短期节段性心率变异分析.中国危重病急救医学，1997，9(8)：484-486.
[6]Odemuyiwa O,Malik M,FaR-Rel T,et al.Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fraction for allcause mortality,aR-Rhythmia events and sudden death after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1991,68:434-437.
, 百拇医药 [7]Cripps T R,Malik M,Farrell T G.Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction:clinical evalution of new analysis method.Br Heart J,1991,65:14-19.
[8]Adamso P B,Huang M B,Vanoli E,et al.Unexpected interaction between adrenergic blockade and heart rate variability before and after myocardial infarction.Circulation,1994,90:976-979.
[9]韩勤甫.心肌梗塞后心率变异性、QT间期离散度异常与室性心律失常的关系.中华心律失常学杂志，1998，2(4)：246., 百拇医药
关键词：心肌梗死 心率变异 室性心律失常 已发现心肌梗死(MI)后出现自主神经系统功能失调和神经内分泌紊乱〔1〕，且与心脏事件密切相关〔2〕。采用动态心电图(AECG)时域法对陈旧性心肌梗死(OMI)患者进行心率变异(HRV)分析及室性心律失常观察，探讨MI后长期HRV异常与室性心律失常的关系及其意义。
1 病例与方法
1.1 病例：①OMI组：1995年10月～1999年4月受试患者76例，男68例，女8例；年龄29～80岁，平均59.2岁；诊断参考1979年WHO标准；病史13～28个月，平均18.2个月。②正常对照组：40例健康体检者，无任何既往病史和现病史；男35例，女5例；年龄30～75岁，平均57.8岁。2组有可比性。
, 百拇医药 1.2 方法：AECG检查及HRV分析：采用美国Rozinn Electronics公司的DMS 300Ⅲ型AECG记录分析系统。记录盒为RZ151型。全部受试者均作24小时记录，信号在系统微机上回放，过滤异位搏动，剔除相邻R-R间期相差超过20%的搏动，检出24小时的窦性心搏进行HRV时域指标分析。
HRV指标：①24小时正常R-R间期的标准差(SDNN，ms)。②24小时连续5分钟正常R-R间期的标准差(SDANNindex,ms)。③24小时连续5分钟正常R-R间期标准差的均值(SDNNindex,ms)。④ 相邻正常R-R间期差值的均方根(rMSSD,ms)。⑤相邻正常R-R间期超过50 ms的百分比(pNN50)。心律失常按Lown′s分级评定，严重心律失常定义为Lown′s分级≥3级。
1.3 统计学方法：各项指标均以均数±标准差(X±s)表示，组间比较用t检验；组间率的显著性差异用χ2检验。
, 百拇医药
2 结 果
2.1 OMI组与正常对照组24小时HRV比较见表1。
表1 OMI组与正常对照组24小时HRV比较(X±s)
组别
例数(例)
SDNN(ms)
SDANNindex(ms)
SDNNindex(ms)
rMSSD(ms)
pNN50(%)
OMI组
, http://www.100md.com
76
82.35±16.43**
81.92±15.78**
44.78±11.57**
29.34±7.82*
5.26±2.72*
正常对照组
40
104.62±22.73
97.45±21.06
, 百拇医药
51.72±14.19
35.18±7.86
8.76±3.76
注：与正常对照组比较：*P<0.05，**P<0.01
2.2 OMI组发生严重心律失常者与未发生严重心律失常者HRV比较见表2。
表2 OMI患者发生严重心律失常与未发生严重心律失常组HRV比较(X±s)
组别
例数(例)
SDNN(ms)
SDANNindex(ms)
, http://www.100md.com
SDNNindex(ms)
rMSSD(ms)
pNN50(%)
发生严重心律失常组
24
71.81±12.52**
77.25±13.61**
36.34±9.45**
28.53±7.81
3.82±1.89
, 百拇医药 未发生严重心律失常组
52
97.61±14.73
85.53±14.77
47.74±11.05
31.41±8.12
7.02±3.52
注：与未发生严重心律失常组比较：**P<0.01
2.3 如以SDNN<50 ms、50～100 ms及>100 ms为界把OMI组分为3个亚组，心律失常发生情况见表3。
表3 不同SDNN的OMI患者心律失常发生情况
, 百拇医药
组别
例数(例)
VP频率(次/24 h)
VPLowns级别
VT发生率(%)
SDNN<50 ms组
5
3 420±584**
3.8±1.5**
40.0**
SDNN 50～100 ms组
, 百拇医药
38
1 452±293**
2.8±1.1*
21.1**
SDNN>100 ms组
33
516±117
2.1±0.9
8.5
注：与SDNN>100 ms组比较：*P<0.01，**P<0.001；VP：室性期前收缩；VT：室性心动过速3 讨 论
, 百拇医药
1978年Wolf等首先报道急性心肌梗死(AMI)后患者HRV减低与严重心律失常事件及心源性猝死密切相关。以后许多学者对AMI患者的HRV进行了研究，其预后判断价值备受关注。最近，关于HRV的研究国际上建立了统一的方法和标准〔3〕。本研究参照此方法与标准对OMI患者HRV减低与室性心律失常的关系作了进一步观察。
人体心脏电活动受自主神经、体液因素、心理因素和外界环境因素的影响，正常人HRV随自主神经张力、体液中神经介质浓度改变而呈现明显的昼夜节律改变，AMI患者HRV显著减低，且失去昼夜节律变化〔4，5〕。MI后心脏迷走神经张力减低或伴交感神经兴奋性增强，心率增快，HRV减低，同时还存在心肌缺血、心电活动不稳定，致心室颤动阈值下降及严重心律失常。Kleiger等〔2〕对808例MI存活者进行了平均31个月的长期观察，发现MI后11日左右SDNN<50 ms者的病死率是SDNN>100 ms者的5倍。以后的许多研究得出了相似的结果，并将HRV指标与其它MI预后因素进行比较，确定了HRV减低是MI预后不良的一个独立指标，其预测价值优于心室晚电位、左室射血分数、室性期前收缩频率、MI早期并发症及Killip分级等指标〔6，7〕，具有较高的预测准确性和敏感性。
, 百拇医药
本结果显示：OMI患者仍然存在一定程度的自主神经功能异常，HRV指标仍低于正常人，并与严重心律失常密切相关。SDNN是较为简便、最为常用的HRV时域指标，但其受分析时限长短的影响，时限越短，SDNN值越小〔5〕。本研究以SDNN<50 ms、50～100 ms及>100 ms为界观察OMI患者的心律失常发生率，进一步证明OMI患者的严重心律失常仍与HRV减低有关，检测HRV对于判断OMI患者的预后仍然具有重要价值。
一般认为MI后HRV减低多在几周或数月内逐渐恢复〔7〕，也有报道MI后6～12个月各种失衡才逐渐恢复正常〔8，9〕，本组OMI患者平均病程18.2个月，多项时域HRV指标仍未完全恢复到正常对照组水平，而且其中有少数患者SDNN<50 ms，提示部分患者MI急性期后可能存在HRV持续低下，其机制尚不明了，有待进一步研究。
作者简介：韩勤甫(1961-)，男(汉族)，河南安阳人，副主任医师。主要研究方向为冠心病心律失常和心电生理。获安阳市政府科技进步成果奖一等奖、二等奖各1项；已发表论文24篇。
, 百拇医药
作者单位：韩勤甫(河南省安阳市人民医院心内科，河南 安阳 455000)
参考文献：
[1]Zipes D P.Influence of myocardial ischemia and infarction on autonomic innervation of heart.Circulation,1990,82:1095-1098.
[2]Kleiger R E,Miller J P,Bigger J T,et al.Decreased heart rate variability and its association with increased mortality after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1987,59:256-259.
[3]Malik M.Special report:heart rate variability:standards of measuerement,physiological interpretation,and clinical use.Circulation,1996,93:1043-1047.
, http://www.100md.com
[4]韩勤甫，姚森，贾银明，等.高血压病患者心率变异减低与动态血压的关系.河南医学研究，1997，6(1)：66-69.
[5]韩勤甫.心肌梗塞患者24小时和短期节段性心率变异分析.中国危重病急救医学，1997，9(8)：484-486.
[6]Odemuyiwa O,Malik M,FaR-Rel T,et al.Comparison of the predictive characteristics of heart rate variability index and left ventricular ejection fraction for allcause mortality,aR-Rhythmia events and sudden death after acute myocardial infarction.Am J Cardiol,1991,68:434-437.
, 百拇医药 [7]Cripps T R,Malik M,Farrell T G.Prognostic value of reduced heart rate variability after myocardial infarction:clinical evalution of new analysis method.Br Heart J,1991,65:14-19.
[8]Adamso P B,Huang M B,Vanoli E,et al.Unexpected interaction between adrenergic blockade and heart rate variability before and after myocardial infarction.Circulation,1994,90:976-979.
[9]韩勤甫.心肌梗塞后心率变异性、QT间期离散度异常与室性心律失常的关系.中华心律失常学杂志，1998，2(4)：246., 百拇医药