旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的股骨中上段骨膜瓣的应用解剖
赵德伟 鲍士枕 王铁男 高和实 孙强 张朝阳 王卫明
李旭霞 范治伟 崔旭 郭哲 曲立文
摘 要 目的：提供以旋股外侧动脉降支骨膜支骨膜瓣转位治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死和股骨干中下段骨不连的解剖学基础。方法：在32侧灌注红色乳胶的成人标本上，对旋股外侧动脉降支骨膜支的起始走行、分支分布进行解剖学观测；2侧新鲜标本注入墨汁观察骨膜支的供血范围。结果：88%的降支发自旋股外侧动脉，其骨膜支于降支起始4.0±1.1 cm处发出，外径1.2±0.5 mm，长7.1±1.8 cm，经股内侧肌与股中间肌之间或穿股中间肌，分布于股骨中上段前内侧骨膜。结论：以旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的骨膜瓣，可顺行修复股骨头颈骨折，逆行修复股骨中下段骨不连、股骨头缺血性坏死。
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关键词：旋股外侧动脉 降支 骨膜支 骨膜瓣
作者曾于1992年对旋股外侧动脉升支、横支和降支进行解剖学研究，设计了不同的方法治疗股骨头缺血性坏死、股骨骨不连，并取得了满意的疗效[1～4]。采用骨膜瓣修复是治疗骨折、骨不连、或骨缺血坏死的重要手段[5]。1997年3月我们又对旋股外侧动脉降支进行了深入解剖学研究，其降支发出的骨膜支分布于股骨中上段的前内侧，可形成以降支骨膜支为蒂的股骨骨膜瓣3种，用于修复股骨头颈骨折，骨不连和骨坏死。现将有关应用解剖学报道如下。
1 材料和方法
在32侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，对旋股外侧动脉降支骨膜支的走行、分支分布进行观测；2侧新鲜标本上，从降支灌注墨汁观察该骨膜支的供血范围。
2 结果
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2.1 旋股外侧动脉降支骨膜支的起始
降支发自旋股外侧动脉占88%(28侧)，发自股动脉占3%(1侧)，发自股动脉上占9%(3侧)。降支发出点外径为3.5±0.6(0.2～1.0) mm。降支在股直肌深面向外下行，穿入股外侧肌内面，此段长度为12.6±2.4(6.8～21.4) cm。距降支的起始处4.0±1.1(0.7～2.0) cm处发出骨膜支，外径1.2±0.5(0.4～2.0) mm。
2.2 旋股外侧动脉降支骨膜支走行分支分布及吻合
旋股外侧动脉降支骨膜支以1支占大多数，2支仅占34%(11侧)，起始后在股直肌深面经股内侧肌与股中间肌之间走行或穿股中间肌分布于股骨体前部中上段内侧骨膜(图1)。骨膜支的长度7.1±1.8(2.2～9.8) cm。降支起始处至骨膜支的总长度为11.1±2.9(13.5～21.6) cm。如为逆行供血降支的股外侧股段至骨膜支共15.6±2.7(14.3～23.2) cm。经旋股外侧动脉灌注墨汁，测量降支骨膜支染墨范围为5.0 cm×9.0 cm或4.5 cm×10.0 cm。
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3 讨论
3.1 骨膜瓣设计的解剖学依据
旋股外侧动脉降支穿入股外侧肌内面，至膝部与动脉的五条分支(膝上内、外侧动脉、膝中动脉、膝下内、外侧动脉)、膝降动脉及胫前返动脉等彼此吻合成膝关节动脉网，所以于骨膜支起始处之近端切断结扎降支，即可制成以膝关节动脉网逆行供血的逆行骨膜支骨膜瓣，而于骨膜支起始处远端切断结扎降支，即可制成以旋股外侧动脉降支顺行供血的顺行骨膜支骨膜瓣。降支起始处至骨膜支总长度11.1±2.9(13.5～21.6) cm，制成顺行骨膜瓣，足以转移至股骨颈处，治疗股骨头缺血性坏死或股骨颈骨折，骨膜支起始处以下股外侧段降支长度与骨膜支长度的总和为15.6±2.7 cm，制成逆行骨膜瓣，足以转移至股骨中下段，治疗股骨中下段骨不连，亦足以转移到大转子处，进行股骨头髓蕊减压后的骨膜瓣植入。
3.2 骨膜瓣的设计和切取方法
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根据旋股外侧血管降支的骨膜支手术设计。取平卧位，患侧垫高30°，在髂前上棘和髌骨外缘的连线上，取“S”形切口约35 cm长，向两侧牵开股内外侧肌肉，于股直肌深面筋膜下分离出旋股外侧动脉，解剖出降支后，向外下分离，距起始处3～6 cm处于降支内下方找到骨膜支，该分支在股直肌和股中间肌处发出，上段有小分支进入肌肉要注意结扎，该分支中下段贴股骨内侧走行，血管蒂长约6～8 cm，切取骨膜时要带少许肌肉，以免损伤血管分支，根据临床需要我们可以设计3种术式。
3.2.1 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣转位修复股骨颈骨折 将其骨膜支完整分离后，在降支分出骨膜支的下侧断离结扎降支，以降支起始处至骨膜支形成血管蒂转至股骨头颈部(图2)。把骨膜向内翻缝合，给予股骨头颈部开窗将骨膜瓣转入到股骨头内，再于开窗边缘钻孔，缝合固定骨膜瓣尾端。如股骨颈骨折可将骨膜瓣包绕在骨折处缝合固定之。
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图1 降支骨膜支示意图
图2 骨膜支骨膜瓣转
位修复股骨颈骨折
3.2.2 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣经大转子入路转位修复股骨头缺血性坏死 将骨膜支完整分离后在降支的起始处下端(骨膜支上)断离结扎降支。使其制成通过膝上外侧、膝下外侧动脉的交通支到达降支远端至骨膜支供血的逆行血管蒂转到大转子处，用髓蕊减压器钻孔至股骨头坏死部位，用关节镜观察坏死骨后，指导用高速长柄电钻扩大钻孔以清除死骨后，将降支骨膜支逆行通过大转子钻孔转移至股骨头内，开孔处软组织和血管蒂的软组织缝合固定，防止骨膜瓣滑脱(图3)。
3.2.3 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣转位修复股骨中下段骨不连 将骨膜支完整分离出后，在降支起始处(骨膜支上)断离结扎后通过膝上外侧、膝下外侧动脉交通支逆行至降支膜支供血，形成逆行的血管蒂，将骨膜瓣向下可转至股骨下端的骨不连处，包绕缝合固定，也可以用克氏针固定(图4)。
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图3 骨膜支骨膜瓣经大转子入路转位修复股骨头缺血性坏死
图4 骨膜支骨膜瓣转位修复股骨中下段骨不连
4 临床应用解剖学要点
手术操作中应注意以下几点：①手术前应根据病情设计手术，从而调整手术切口入路情况；②分离血管时应首先从旋股外侧动脉开始，确定降支后再行分离，应注意降支直接发自股深动脉情况。③分离骨膜瓣时应注意带少许肌肉，部分血管是从肌肉中穿入发出骨膜小分支的。同时剥离骨膜时要带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管丛。④血管蒂转位时要注意不要扭转及成角以免影响骨膜瓣的血供。在经大转子入路转位时更应注意。⑤在分离旋股外侧血管时要注意勿损伤股神经及其分支，同时在分离骨膜支时也应注意股动脉或股深动脉的走行以免损伤。
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5 术式的优缺点
①旋股外侧血管降支的骨膜支，供血范围大，可切取的骨膜瓣也较大；②该血管蒂较长约9～13 cm，血管蒂也较恒定；③设计方法可灵活多样，既可顺转位也可以逆转，既可转至股骨头部，也可以转至股骨干下段，所以给手术治疗带来了方便；④通过大转子入路使逆行血管蒂的骨膜瓣转到股骨头的方法，可配合关节镜检查，在不用切开关节囊的情况下使股骨头缺血性坏死得到治疗，该手术使创伤减到最小程度，有利于髋关节的功能恢复；⑤在解剖分离血管蒂时不用断离任何肌肉，所以，该方法损伤小，不影响肢体功能，故有简便、易行的特点。
作者单位：赵德伟(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
王铁男(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
孙强(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
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张朝阳(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
王卫明(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
范治伟(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
崔旭(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
郭哲(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
鲍士枕(大连大学医学院外科教研室)
高和实(大连大学医学院外科教研室)
李旭霞(大连大学医学院外科教研室)
曲立文(大连大学医学院外科教研室)
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参考文献
1，赵德伟，隋广智，杜国君，等.旋股外侧血管横支大转子骨瓣修复股骨头的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1994，12(2)：92
2，赵德伟，隋广智，郭 林，等.带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗.中华骨杂志，1995，15(9)：591
3，赵德伟，杜国君，郭 林，等.带血管蒂大转子骨瓣转移重建股骨头实验研究.中华显微外科杂志，1996，20(增)(49)：51
4，赵德伟，陈明志，李建军，等.带旋股外侧血管升支和横支骨瓣转移术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(1)：299
5，钟桂午，张发惠，郑和平.股骨中段骨膜瓣移植的解剖及临床应用.中国临床解剖学杂志，1994，12(3)：174, http://www.100md.com
李旭霞 范治伟 崔旭 郭哲 曲立文
摘 要 目的：提供以旋股外侧动脉降支骨膜支骨膜瓣转位治疗股骨颈骨折、股骨头缺血性坏死和股骨干中下段骨不连的解剖学基础。方法：在32侧灌注红色乳胶的成人标本上，对旋股外侧动脉降支骨膜支的起始走行、分支分布进行解剖学观测；2侧新鲜标本注入墨汁观察骨膜支的供血范围。结果：88%的降支发自旋股外侧动脉，其骨膜支于降支起始4.0±1.1 cm处发出，外径1.2±0.5 mm，长7.1±1.8 cm，经股内侧肌与股中间肌之间或穿股中间肌，分布于股骨中上段前内侧骨膜。结论：以旋股外侧动脉降支骨膜支为蒂的骨膜瓣，可顺行修复股骨头颈骨折，逆行修复股骨中下段骨不连、股骨头缺血性坏死。
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关键词：旋股外侧动脉 降支 骨膜支 骨膜瓣
作者曾于1992年对旋股外侧动脉升支、横支和降支进行解剖学研究，设计了不同的方法治疗股骨头缺血性坏死、股骨骨不连，并取得了满意的疗效[1～4]。采用骨膜瓣修复是治疗骨折、骨不连、或骨缺血坏死的重要手段[5]。1997年3月我们又对旋股外侧动脉降支进行了深入解剖学研究，其降支发出的骨膜支分布于股骨中上段的前内侧，可形成以降支骨膜支为蒂的股骨骨膜瓣3种，用于修复股骨头颈骨折，骨不连和骨坏死。现将有关应用解剖学报道如下。
1 材料和方法
在32侧经动脉灌注红色乳胶的成人下肢标本上，对旋股外侧动脉降支骨膜支的走行、分支分布进行观测；2侧新鲜标本上，从降支灌注墨汁观察该骨膜支的供血范围。
2 结果
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2.1 旋股外侧动脉降支骨膜支的起始
降支发自旋股外侧动脉占88%(28侧)，发自股动脉占3%(1侧)，发自股动脉上占9%(3侧)。降支发出点外径为3.5±0.6(0.2～1.0) mm。降支在股直肌深面向外下行，穿入股外侧肌内面，此段长度为12.6±2.4(6.8～21.4) cm。距降支的起始处4.0±1.1(0.7～2.0) cm处发出骨膜支，外径1.2±0.5(0.4～2.0) mm。
2.2 旋股外侧动脉降支骨膜支走行分支分布及吻合
旋股外侧动脉降支骨膜支以1支占大多数，2支仅占34%(11侧)，起始后在股直肌深面经股内侧肌与股中间肌之间走行或穿股中间肌分布于股骨体前部中上段内侧骨膜(图1)。骨膜支的长度7.1±1.8(2.2～9.8) cm。降支起始处至骨膜支的总长度为11.1±2.9(13.5～21.6) cm。如为逆行供血降支的股外侧股段至骨膜支共15.6±2.7(14.3～23.2) cm。经旋股外侧动脉灌注墨汁，测量降支骨膜支染墨范围为5.0 cm×9.0 cm或4.5 cm×10.0 cm。
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3 讨论
3.1 骨膜瓣设计的解剖学依据
旋股外侧动脉降支穿入股外侧肌内面，至膝部与动脉的五条分支(膝上内、外侧动脉、膝中动脉、膝下内、外侧动脉)、膝降动脉及胫前返动脉等彼此吻合成膝关节动脉网，所以于骨膜支起始处之近端切断结扎降支，即可制成以膝关节动脉网逆行供血的逆行骨膜支骨膜瓣，而于骨膜支起始处远端切断结扎降支，即可制成以旋股外侧动脉降支顺行供血的顺行骨膜支骨膜瓣。降支起始处至骨膜支总长度11.1±2.9(13.5～21.6) cm，制成顺行骨膜瓣，足以转移至股骨颈处，治疗股骨头缺血性坏死或股骨颈骨折，骨膜支起始处以下股外侧段降支长度与骨膜支长度的总和为15.6±2.7 cm，制成逆行骨膜瓣，足以转移至股骨中下段，治疗股骨中下段骨不连，亦足以转移到大转子处，进行股骨头髓蕊减压后的骨膜瓣植入。
3.2 骨膜瓣的设计和切取方法
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根据旋股外侧血管降支的骨膜支手术设计。取平卧位，患侧垫高30°，在髂前上棘和髌骨外缘的连线上，取“S”形切口约35 cm长，向两侧牵开股内外侧肌肉，于股直肌深面筋膜下分离出旋股外侧动脉，解剖出降支后，向外下分离，距起始处3～6 cm处于降支内下方找到骨膜支，该分支在股直肌和股中间肌处发出，上段有小分支进入肌肉要注意结扎，该分支中下段贴股骨内侧走行，血管蒂长约6～8 cm，切取骨膜时要带少许肌肉，以免损伤血管分支，根据临床需要我们可以设计3种术式。
3.2.1 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣转位修复股骨颈骨折 将其骨膜支完整分离后，在降支分出骨膜支的下侧断离结扎降支，以降支起始处至骨膜支形成血管蒂转至股骨头颈部(图2)。把骨膜向内翻缝合，给予股骨头颈部开窗将骨膜瓣转入到股骨头内，再于开窗边缘钻孔，缝合固定骨膜瓣尾端。如股骨颈骨折可将骨膜瓣包绕在骨折处缝合固定之。
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图1 降支骨膜支示意图
图2 骨膜支骨膜瓣转
位修复股骨颈骨折
3.2.2 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣经大转子入路转位修复股骨头缺血性坏死 将骨膜支完整分离后在降支的起始处下端(骨膜支上)断离结扎降支。使其制成通过膝上外侧、膝下外侧动脉的交通支到达降支远端至骨膜支供血的逆行血管蒂转到大转子处，用髓蕊减压器钻孔至股骨头坏死部位，用关节镜观察坏死骨后，指导用高速长柄电钻扩大钻孔以清除死骨后，将降支骨膜支逆行通过大转子钻孔转移至股骨头内，开孔处软组织和血管蒂的软组织缝合固定，防止骨膜瓣滑脱(图3)。
3.2.3 旋股外侧血管降支骨膜支骨膜瓣转位修复股骨中下段骨不连 将骨膜支完整分离出后，在降支起始处(骨膜支上)断离结扎后通过膝上外侧、膝下外侧动脉交通支逆行至降支膜支供血，形成逆行的血管蒂，将骨膜瓣向下可转至股骨下端的骨不连处，包绕缝合固定，也可以用克氏针固定(图4)。
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图3 骨膜支骨膜瓣经大转子入路转位修复股骨头缺血性坏死
图4 骨膜支骨膜瓣转位修复股骨中下段骨不连
4 临床应用解剖学要点
手术操作中应注意以下几点：①手术前应根据病情设计手术，从而调整手术切口入路情况；②分离血管时应首先从旋股外侧动脉开始，确定降支后再行分离，应注意降支直接发自股深动脉情况。③分离骨膜瓣时应注意带少许肌肉，部分血管是从肌肉中穿入发出骨膜小分支的。同时剥离骨膜时要带少许骨皮质，以免损伤骨膜上的血管丛。④血管蒂转位时要注意不要扭转及成角以免影响骨膜瓣的血供。在经大转子入路转位时更应注意。⑤在分离旋股外侧血管时要注意勿损伤股神经及其分支，同时在分离骨膜支时也应注意股动脉或股深动脉的走行以免损伤。
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5 术式的优缺点
①旋股外侧血管降支的骨膜支，供血范围大，可切取的骨膜瓣也较大；②该血管蒂较长约9～13 cm，血管蒂也较恒定；③设计方法可灵活多样，既可顺转位也可以逆转，既可转至股骨头部，也可以转至股骨干下段，所以给手术治疗带来了方便；④通过大转子入路使逆行血管蒂的骨膜瓣转到股骨头的方法，可配合关节镜检查，在不用切开关节囊的情况下使股骨头缺血性坏死得到治疗，该手术使创伤减到最小程度，有利于髋关节的功能恢复；⑤在解剖分离血管蒂时不用断离任何肌肉，所以，该方法损伤小，不影响肢体功能，故有简便、易行的特点。
作者单位：赵德伟(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
王铁男(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
孙强(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
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张朝阳(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
王卫明(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
范治伟(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
崔旭(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
郭哲(116001 大连市 大连医科大学附属铁路医院骨科)
鲍士枕(大连大学医学院外科教研室)
高和实(大连大学医学院外科教研室)
李旭霞(大连大学医学院外科教研室)
曲立文(大连大学医学院外科教研室)
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参考文献
1，赵德伟，隋广智，杜国君，等.旋股外侧血管横支大转子骨瓣修复股骨头的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1994，12(2)：92
2，赵德伟，隋广智，郭 林，等.带血管蒂大转子骨瓣转移对股骨头不同病变的治疗.中华骨杂志，1995，15(9)：591
3，赵德伟，杜国君，郭 林，等.带血管蒂大转子骨瓣转移重建股骨头实验研究.中华显微外科杂志，1996，20(增)(49)：51
4，赵德伟，陈明志，李建军，等.带旋股外侧血管升支和横支骨瓣转移术的应用解剖.中国临床解剖学杂志，1998，16(1)：299
5，钟桂午，张发惠，郑和平.股骨中段骨膜瓣移植的解剖及临床应用.中国临床解剖学杂志，1994，12(3)：174, http://www.100md.com