合并膝关节韧带损伤的腓总神经损伤
吴其常 王东生 何志晶
摘 要：目的：分析合并膝关节韧带损伤的腓总神经损伤特点，探讨腓总神经损伤的治疗措施。方法：回顾该类型损伤11例，保守治疗10例，早期探查1例。对3个月无恢复的8例行手术探查。结果：保守治疗3例有不同程度恢复，手术8例仅2例部分恢复。结论：该类损伤神经恢复不满意，膝外翻型损伤预后较好，伤后3个月无恢复者再作手术探查。术后神经仍不恢复者，可作肌腱移位或三关节融合补救。
关键词：损伤 膝关节 韧带 腓总神经
由于腓总神经在膝部的解剖特点，易在膝关节附近遭受损伤。合并膝关节韧带损伤者也非罕见。但有关文献报道不多。本科自1986年以来共遇到11例。本文试图探讨合并膝关节韧带损伤的腓总神经损伤特点及其治疗。
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1 一般资料
本组男9例，女2例，年龄17～52岁，平均30.5岁，左侧7例，右侧4例，致伤原因：交通车辆事故伤5例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，体育运动伤1例。以临床检查、X线片及CT结果确定诊断。损伤部位：外侧副韧带、前十字韧带损伤5例；外侧副韧带、前后十字韧带损伤伴膝关节前脱位2例，其中1例伴血管损伤；外侧副韧带、外侧半月板损伤2例。内侧副韧带、内侧半月板、前十字韧带损伤2例。
2 治疗方法与结果
本组2例胫骨棘撕脱骨折，早期作了骨折块钢丝固定，1例膝关节脱位伴血管损伤急诊作了血管修复及腓总神经探查，其余均于入院后首先实施膝关节功能位6～8周石膏固定。对2例前十字韧带，1例后十字韧带半年后进行了重建手术。神经的处理，保守治疗2例基本恢复，1例部分恢复。余8例(其中1例为二次手术)3个月无恢复征象者作了探查手术。仅2例半年后大部和部分恢复。5例经胫后肌群转移，1例三关节融合术后功能改善。
, 百拇医药
3 讨论
3.1 腓总神经膝部解剖
腓总神经来自L4、5及S1、2，通常在窝近侧角与胫神经分离，有分支进入股二头肌短头。主干沿股二头肌内侧缘下行，穿越腓肠肌外侧头后面，位于股二头肌与腓肠肌腱性部分外侧缘之间的凹陷中，与膝关节纤维性关节囊直接相贴。在腓骨头后面绕过腓骨颈与骨膜相贴，并发出皮支与关节支。进入小腿分为腓浅神经和腓深神经。由于腓总神经在腓骨颈部表浅并与骨比邻，容易受到直接压迫而损伤。还因为腓总神经上方骨盆，下方腓骨颈的固定，以及窝上下方分支的牵制，移动受限，易受到牵拉性损伤
3.2 腓总神经损伤特点
合并韧带损伤的腓总神经损伤通常是受过度牵拉所至。根据外力方向及受伤时下肢的体位，膝部受力大体可分为内翻、外翻，屈曲、过伸和旋转暴力。当胫股之间发生相对位移时，被腱膜、骨膜及分支固定的腓总神经即可发生牵拉损伤，甚至断裂。腓总神经位于膝关节后外侧，故膝内翻、内旋、胫骨前脱位，远较外翻、外旋、胫骨后脱位对神经的牵拉作用大。本组有9例外侧副韧带损伤，其中2例伴膝关节前脱位，而内侧副韧带断裂仅2例。有文献报道腓总神经损伤发生于膝关节前脱位[1]。
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3.3 腓总神经损伤的治疗及预后
腓总神经损伤多为部分断裂，完全性断裂者不到总数一半，但治疗结果多不满意[2、3]。这可能与早期神经损伤范围及程度的判断困难有关。本组手术8例，见神经病变发生在股二头肌内缘至腓骨颈一段。完全断裂2例，对外观连续者行神经病段松解，其中3例瘤内无神经束通过。故5例作了神经瘤切除，外膜缝合术。术后半年，外膜松解者1例大部恢复，神经吻合者1例仅部分恢复。1例血管损伤者，同时探查腓总神经，见其外观连续性好，未作处置。术后3个月无恢复迹象。再次探查，见腓骨颈处约5cm一段硬化，断面无神经束。行神经瘤切除后屈膝位外膜端端吻合。观察2年仍无恢复。已出现足固定性马蹄内翻畸形，作三关节融合术，功能改善。
由于神经损伤的程度及范围早期难以判断，我们主张暂保守治疗。观察3个月，根据恢复情况再决定是否作神经探查。本组保守治疗10例，3例出现神经恢复，其中2例内侧副韧带断裂，分析受伤机制为外翻暴力，对神经的牵拉损伤较内翻暴力轻，或直接打击损伤，神经的连续性未发生断裂。从本组有限例数看，外翻性损伤保守治疗恢复的希望较内翻性损伤大。腓总神经损伤本身较难恢复，其真正原因尚不十分清楚[4]。术后半年无恢复者，可作胫后肌群移位手术，矫正马蹄内翻。对治疗较晚。已出现骨性固定性畸形者可考虑行三关节融合术，以改善功能。腓总神经足部感觉主要在背侧，而非持重的跖侧，部分感觉还会逐渐被代偿，故对肢体的功能影响不大。
, 百拇医药
作者简介：吴其常(1945-),男，河北人，主任医师，主要从事肢体畸形矫治研究
作者单位：吴其常(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
王东生(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
何志晶(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
参考文献：
[1]孟新文.膝关节完全性前脱位并腓总神经损伤3例报告[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：102～103.
[2]伊藤正明，村濑研一，横花浩一，はか.腓骨神经损伤を合并した膝韧带损伤の5例[J].整形外科.1998，49：1 128～1 130.
[3]Terranone WA. An algorilhm for the management of ligamentous injuries of the knee associated with common peroneal nerve epalsy[J].Orthopacdic.1986,8:1 135～1 140.
〔4〕 过邦辅编译.骨与关节损伤[M].上海：上海科学技术出版社，1984.135～140., 百拇医药
摘 要：目的：分析合并膝关节韧带损伤的腓总神经损伤特点，探讨腓总神经损伤的治疗措施。方法：回顾该类型损伤11例，保守治疗10例，早期探查1例。对3个月无恢复的8例行手术探查。结果：保守治疗3例有不同程度恢复，手术8例仅2例部分恢复。结论：该类损伤神经恢复不满意，膝外翻型损伤预后较好，伤后3个月无恢复者再作手术探查。术后神经仍不恢复者，可作肌腱移位或三关节融合补救。
关键词：损伤 膝关节 韧带 腓总神经
由于腓总神经在膝部的解剖特点，易在膝关节附近遭受损伤。合并膝关节韧带损伤者也非罕见。但有关文献报道不多。本科自1986年以来共遇到11例。本文试图探讨合并膝关节韧带损伤的腓总神经损伤特点及其治疗。
, http://www.100md.com
1 一般资料
本组男9例，女2例，年龄17～52岁，平均30.5岁，左侧7例，右侧4例，致伤原因：交通车辆事故伤5例，高处坠落伤3例，重物砸伤2例，体育运动伤1例。以临床检查、X线片及CT结果确定诊断。损伤部位：外侧副韧带、前十字韧带损伤5例；外侧副韧带、前后十字韧带损伤伴膝关节前脱位2例，其中1例伴血管损伤；外侧副韧带、外侧半月板损伤2例。内侧副韧带、内侧半月板、前十字韧带损伤2例。
2 治疗方法与结果
本组2例胫骨棘撕脱骨折，早期作了骨折块钢丝固定，1例膝关节脱位伴血管损伤急诊作了血管修复及腓总神经探查，其余均于入院后首先实施膝关节功能位6～8周石膏固定。对2例前十字韧带，1例后十字韧带半年后进行了重建手术。神经的处理，保守治疗2例基本恢复，1例部分恢复。余8例(其中1例为二次手术)3个月无恢复征象者作了探查手术。仅2例半年后大部和部分恢复。5例经胫后肌群转移，1例三关节融合术后功能改善。
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3 讨论
3.1 腓总神经膝部解剖
腓总神经来自L4、5及S1、2，通常在窝近侧角与胫神经分离，有分支进入股二头肌短头。主干沿股二头肌内侧缘下行，穿越腓肠肌外侧头后面，位于股二头肌与腓肠肌腱性部分外侧缘之间的凹陷中，与膝关节纤维性关节囊直接相贴。在腓骨头后面绕过腓骨颈与骨膜相贴，并发出皮支与关节支。进入小腿分为腓浅神经和腓深神经。由于腓总神经在腓骨颈部表浅并与骨比邻，容易受到直接压迫而损伤。还因为腓总神经上方骨盆，下方腓骨颈的固定，以及窝上下方分支的牵制，移动受限，易受到牵拉性损伤
3.2 腓总神经损伤特点
合并韧带损伤的腓总神经损伤通常是受过度牵拉所至。根据外力方向及受伤时下肢的体位，膝部受力大体可分为内翻、外翻，屈曲、过伸和旋转暴力。当胫股之间发生相对位移时，被腱膜、骨膜及分支固定的腓总神经即可发生牵拉损伤，甚至断裂。腓总神经位于膝关节后外侧，故膝内翻、内旋、胫骨前脱位，远较外翻、外旋、胫骨后脱位对神经的牵拉作用大。本组有9例外侧副韧带损伤，其中2例伴膝关节前脱位，而内侧副韧带断裂仅2例。有文献报道腓总神经损伤发生于膝关节前脱位[1]。
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3.3 腓总神经损伤的治疗及预后
腓总神经损伤多为部分断裂，完全性断裂者不到总数一半，但治疗结果多不满意[2、3]。这可能与早期神经损伤范围及程度的判断困难有关。本组手术8例，见神经病变发生在股二头肌内缘至腓骨颈一段。完全断裂2例，对外观连续者行神经病段松解，其中3例瘤内无神经束通过。故5例作了神经瘤切除，外膜缝合术。术后半年，外膜松解者1例大部恢复，神经吻合者1例仅部分恢复。1例血管损伤者，同时探查腓总神经，见其外观连续性好，未作处置。术后3个月无恢复迹象。再次探查，见腓骨颈处约5cm一段硬化，断面无神经束。行神经瘤切除后屈膝位外膜端端吻合。观察2年仍无恢复。已出现足固定性马蹄内翻畸形，作三关节融合术，功能改善。
由于神经损伤的程度及范围早期难以判断，我们主张暂保守治疗。观察3个月，根据恢复情况再决定是否作神经探查。本组保守治疗10例，3例出现神经恢复，其中2例内侧副韧带断裂，分析受伤机制为外翻暴力，对神经的牵拉损伤较内翻暴力轻，或直接打击损伤，神经的连续性未发生断裂。从本组有限例数看，外翻性损伤保守治疗恢复的希望较内翻性损伤大。腓总神经损伤本身较难恢复，其真正原因尚不十分清楚[4]。术后半年无恢复者，可作胫后肌群移位手术，矫正马蹄内翻。对治疗较晚。已出现骨性固定性畸形者可考虑行三关节融合术，以改善功能。腓总神经足部感觉主要在背侧，而非持重的跖侧，部分感觉还会逐渐被代偿，故对肢体的功能影响不大。
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作者简介：吴其常(1945-),男，河北人，主任医师，主要从事肢体畸形矫治研究
作者单位：吴其常(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
王东生(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
何志晶(解放军第208医院骨科，长春市 130062)
参考文献：
[1]孟新文.膝关节完全性前脱位并腓总神经损伤3例报告[J].骨与关节损伤杂志，1996，11：102～103.
[2]伊藤正明，村濑研一，横花浩一，はか.腓骨神经损伤を合并した膝韧带损伤の5例[J].整形外科.1998，49：1 128～1 130.
[3]Terranone WA. An algorilhm for the management of ligamentous injuries of the knee associated with common peroneal nerve epalsy[J].Orthopacdic.1986,8:1 135～1 140.
〔4〕 过邦辅编译.骨与关节损伤[M].上海：上海科学技术出版社，1984.135～140., 百拇医药