耻骨上前列腺切除术后并发症的防治
作者：伍伯聪 苏仲宁 辛明华
单位：泉州市第一医院泌尿外科 福建泉州，362000
关键词：前列腺切除术；手术后并发症；前列腺增生症
临床泌尿外科杂志000706摘要 目的：探讨耻骨上前列腺切除术后常见出血、尿失禁、前列腺窝口狭窄和膀胱无抑制痉挛4种并发症的原因及防治方法。方法：采取窝口周圈深“8”字环扎血管及术后导尿管牵拉压迫或术中经尿道电切镜电灼术；术中避免损伤膀胱外括约肌；缝合窝口时不缩紧，保证可容2指大小；术后由骶管内持续注入0.125%布比卡因(8 ml/h)。结果：采用以上措施经治109例患者，取得较好的临床效果，与经典的耻骨上前列腺切除术相比，术后并发症的发生率明显下降，经统计学处理，有显著性差异(P<0.05)。结论：采用上述措施可有效地防治上述4种并发症。
Prevention of postoperative complications after suprapubic prostatectomy
, 百拇医药
WU Bo-cong SU Zhong-ning XING Ming-hua
(Department of Urology,the First Hospital of Quanzhou City,Quanzhou,Fujian,362000)
Abstract Purpose:To solve the four common complications of suprapubic proststectory, they are: ①bleeding ②internal urethral orifice stricture ③incontinence ④precipitant urination due to unstable bladder.Methods: We solved the above problems by the following methods:① Circular deep suture of the prostatic vessels during operation and by Foley′s catheter traction or transurethral eletric coagulation during operation.② Avoid injuring the external compression during operation.③ Maintain the reconstructed internal urothral orifice big enough to contain about 2～3 fingers.④ After operation.injecting 0.125% bupivacaine persistently by micro pump through plexus sacram anesthesia tube (8 ml/h in speed) to inhibit unstable bladder.Results: By the above four methods 109 cases have achieved good effect.Conclusions:Above four methods can avoid occurence of the complications.
, 百拇医药
Key word Prostatectomy Postoperative complications Benign prostate hyperplasia
耻骨上前列腺切除术是临床上常用术式，该手术常见术后并发症有出血、尿失禁、前列腺窝口狭窄及膀胱无抑制痉挛(尤其在冲洗过程中)。针对这几个问题，我们进行了术式及术后管理方面的改进，取得了良好的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
研究组共109例，年龄52～80岁，平均64岁。均确诊为BPH(Ⅱ～Ⅲ度)而行改良耻骨上前列腺切除术，手术经过及恢复均较为顺利。对照组96例，年龄53～82岁，平均62岁，均确诊为BPH(Ⅱ～Ⅲ度)而行经典的耻骨上前列腺切除术。
防止出血措施：研究组病例采取前列腺窝口1～11点处以1-0或2-0肠线作交锁深“8”字缝合止血，12点处横缝1～2针。此法对窝口处血管止血效果满意。5例术中利用电切镜配合电灼止血。研究组术中输血9例，对照组术中输血46例。
, 百拇医药
防止术后窝口狭窄：在窝口12点处仅缝合1～2针，保持内口呈一漏斗状，可容1导尿管及2指，术后狭窄的可能性较小。
防止术后膀胱痉挛：保留骶管麻醉导管，由微量泵持续注入0.100%～0.125%浓度布比卡因(8 ml/h)可有效地抑制痉挛，使患者保持安静。
防止术后尿失禁：关键在于保护膀胱外括约肌，在剜出前列腺叶时用示指尖在前列腺尖部转向12点处挖开双侧叶间包膜剜出前列腺叶，防止向前扩裂膀胱外括约肌。
统计学处理：对于资料中有实际为0现象的发生率，检验则用Fisher精确检验直接计算P值，以此检验改良法是否优于经典的手术方法，其余的则用四格表卡方检验，取单侧检验水准α＝0.05。
2 结果
研究组病例术后13例冲洗液呈血色，经Foley管牵拉压迫后4 h转清；全组平均冲洗液用量为25 L，最少为5 L；冲洗时间平均48 h，最短4 h；拔管时间平均10 d，拔管后均能正常排尿，部分出现功能性尿失禁，经训练后在10～15 d内基本得以痊愈；5例配合电切镜止血者中，3例术后无需冲洗，另2例术后分别冲洗4、36 h，1 d后拔Foley管，恢复均满意；无窝口狭窄发生；20例有轻微的膀胱痉挛出现。对照组术后平均冲洗量75 L，平均冲洗时间为72 h，其中术后大出血而再次止血者2例(2.1%)，2例术后冲洗量超过250 L，术后窝口狭窄者5例(5.2%)，术后尿失禁4例(4.2%)，有90例在冲洗过程中出现无抑制的膀胱痉挛现象。两组术后并发症的比较见表1。
, http://www.100md.com
经统计学处理，两种术式的几类并发症发生率均P<0.05，有显著性差异。可认为改良手术比经典手术能更好的控制并发症的发生及减少手术输血率。
表1 两组术后并发症的比较例 组别
总例数
再止血或
冲洗量
>250 L
窝口
狭窄
尿失禁
膀胱
痉挛
, 百拇医药
手术
输血
对照组
96
4
5
4
90
46
研究组
109
0
0
0
, http://www.100md.com
20
9
χ2
-
-
-
107.22
40.89
P值
0.0465
0.0212
0.0465
<0.05
, http://www.100md.com
<0.05
3 讨论
3.1 防止出血
主要在于缝合。研究表明前列腺动脉供应在包膜处可来自各方向〔1〕，因此对经典的仅缝合5、7点处的方法须进一步完善，应行周圈缝合，同时还应注意约16%的患者在前列腺尖部有血管存在。本组13例术中窝口止血完善，但术后仍出血，判定来自前列腺尖部，经Foley管挂0.3 kg重物牵拉压迫后出血均在4 h内控制。对高血压者配合心痛定10 mg，qid，舌下含服。本组有5例手术完毕后由尿道置入电切镜观察其出血情况，其中1例在5点处缝扎线下有活动性出血，系缝扎深度不够，1例见2点处有出血(漏缝)，1例在前列腺尖部有出血，均予电灼止血。笔者认为结合经尿道电灼止血是十分有效的止血方法。
3.2 防止术后尿失禁
, http://www.100md.com
在术后尿失禁原因中膀胱功能异常有重要作用〔2〕，手术原因约占25%。防止术后尿失禁主要是避免损伤膀胱外括约肌，术中要注意指尖勿捅向膀胱外括约肌，避免造成扩张撕裂，而致真性尿失禁。
3.3 防止术后窝口狭窄
采用周圈缝扎使窝口不缩小而呈漏斗状，可容纳1导尿管及2指大小，术后发生狭窄的可能性较小。
3.4 防止术后膀胱无抑制痉挛
术后膀胱无抑制痉挛较为常见，患者痛苦难忍，且易致出血。其主要原因有：①因膀胱出口梗阻，产生高敏感性去神经作用而出现膀胱逼尿肌不稳定〔3〕。②据我们观察，部分患者停止冲洗后仍出现痉挛，经拔除Foley管后即停止，说明与导管刺激亦有关系。我们保留骶管麻醉管以一次性微量泵持续注入0.100%～0.125%浓度布比卡因(8 ml/h)，效果良好。笔者曾观察0.250%、0.125%、0.070%三种浓度布比卡因的疗效，发现0.250%出现麻醉平面达脐至耻骨水平，且血压下降15～24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不利于术后管理，0.070%止痛效果差，而0.125%既可解痉又对血压无明显影响，达到较为理想的效果。
参考文献
1，周荣祥.环扎血管前列腺切除术的解剖学研究及应用.中华泌尿外科杂志，1995,16:548～550
2，宋波，金锡御.尿液控制功能异常的尿流动力学分析.临床泌尿外科杂志，1999, 14: 84～85
3，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.280～281
收稿 1999-07-29, 百拇医药
单位：泉州市第一医院泌尿外科 福建泉州，362000
关键词：前列腺切除术；手术后并发症；前列腺增生症
临床泌尿外科杂志000706摘要 目的：探讨耻骨上前列腺切除术后常见出血、尿失禁、前列腺窝口狭窄和膀胱无抑制痉挛4种并发症的原因及防治方法。方法：采取窝口周圈深“8”字环扎血管及术后导尿管牵拉压迫或术中经尿道电切镜电灼术；术中避免损伤膀胱外括约肌；缝合窝口时不缩紧，保证可容2指大小；术后由骶管内持续注入0.125%布比卡因(8 ml/h)。结果：采用以上措施经治109例患者，取得较好的临床效果，与经典的耻骨上前列腺切除术相比，术后并发症的发生率明显下降，经统计学处理，有显著性差异(P<0.05)。结论：采用上述措施可有效地防治上述4种并发症。
Prevention of postoperative complications after suprapubic prostatectomy
, 百拇医药
WU Bo-cong SU Zhong-ning XING Ming-hua
(Department of Urology,the First Hospital of Quanzhou City,Quanzhou,Fujian,362000)
Abstract Purpose:To solve the four common complications of suprapubic proststectory, they are: ①bleeding ②internal urethral orifice stricture ③incontinence ④precipitant urination due to unstable bladder.Methods: We solved the above problems by the following methods:① Circular deep suture of the prostatic vessels during operation and by Foley′s catheter traction or transurethral eletric coagulation during operation.② Avoid injuring the external compression during operation.③ Maintain the reconstructed internal urothral orifice big enough to contain about 2～3 fingers.④ After operation.injecting 0.125% bupivacaine persistently by micro pump through plexus sacram anesthesia tube (8 ml/h in speed) to inhibit unstable bladder.Results: By the above four methods 109 cases have achieved good effect.Conclusions:Above four methods can avoid occurence of the complications.
, 百拇医药
Key word Prostatectomy Postoperative complications Benign prostate hyperplasia
耻骨上前列腺切除术是临床上常用术式，该手术常见术后并发症有出血、尿失禁、前列腺窝口狭窄及膀胱无抑制痉挛(尤其在冲洗过程中)。针对这几个问题，我们进行了术式及术后管理方面的改进，取得了良好的临床效果，现总结如下。
1 资料与方法
研究组共109例，年龄52～80岁，平均64岁。均确诊为BPH(Ⅱ～Ⅲ度)而行改良耻骨上前列腺切除术，手术经过及恢复均较为顺利。对照组96例，年龄53～82岁，平均62岁，均确诊为BPH(Ⅱ～Ⅲ度)而行经典的耻骨上前列腺切除术。
防止出血措施：研究组病例采取前列腺窝口1～11点处以1-0或2-0肠线作交锁深“8”字缝合止血，12点处横缝1～2针。此法对窝口处血管止血效果满意。5例术中利用电切镜配合电灼止血。研究组术中输血9例，对照组术中输血46例。
, 百拇医药
防止术后窝口狭窄：在窝口12点处仅缝合1～2针，保持内口呈一漏斗状，可容1导尿管及2指，术后狭窄的可能性较小。
防止术后膀胱痉挛：保留骶管麻醉导管，由微量泵持续注入0.100%～0.125%浓度布比卡因(8 ml/h)可有效地抑制痉挛，使患者保持安静。
防止术后尿失禁：关键在于保护膀胱外括约肌，在剜出前列腺叶时用示指尖在前列腺尖部转向12点处挖开双侧叶间包膜剜出前列腺叶，防止向前扩裂膀胱外括约肌。
统计学处理：对于资料中有实际为0现象的发生率，检验则用Fisher精确检验直接计算P值，以此检验改良法是否优于经典的手术方法，其余的则用四格表卡方检验，取单侧检验水准α＝0.05。
2 结果
研究组病例术后13例冲洗液呈血色，经Foley管牵拉压迫后4 h转清；全组平均冲洗液用量为25 L，最少为5 L；冲洗时间平均48 h，最短4 h；拔管时间平均10 d，拔管后均能正常排尿，部分出现功能性尿失禁，经训练后在10～15 d内基本得以痊愈；5例配合电切镜止血者中，3例术后无需冲洗，另2例术后分别冲洗4、36 h，1 d后拔Foley管，恢复均满意；无窝口狭窄发生；20例有轻微的膀胱痉挛出现。对照组术后平均冲洗量75 L，平均冲洗时间为72 h，其中术后大出血而再次止血者2例(2.1%)，2例术后冲洗量超过250 L，术后窝口狭窄者5例(5.2%)，术后尿失禁4例(4.2%)，有90例在冲洗过程中出现无抑制的膀胱痉挛现象。两组术后并发症的比较见表1。
, http://www.100md.com
经统计学处理，两种术式的几类并发症发生率均P<0.05，有显著性差异。可认为改良手术比经典手术能更好的控制并发症的发生及减少手术输血率。
表1 两组术后并发症的比较例 组别
总例数
再止血或
冲洗量
>250 L
窝口
狭窄
尿失禁
膀胱
痉挛
, 百拇医药
手术
输血
对照组
96
4
5
4
90
46
研究组
109
0
0
0
, http://www.100md.com
20
9
χ2
-
-
-
107.22
40.89
P值
0.0465
0.0212
0.0465
<0.05
, http://www.100md.com
<0.05
3 讨论
3.1 防止出血
主要在于缝合。研究表明前列腺动脉供应在包膜处可来自各方向〔1〕，因此对经典的仅缝合5、7点处的方法须进一步完善，应行周圈缝合，同时还应注意约16%的患者在前列腺尖部有血管存在。本组13例术中窝口止血完善，但术后仍出血，判定来自前列腺尖部，经Foley管挂0.3 kg重物牵拉压迫后出血均在4 h内控制。对高血压者配合心痛定10 mg，qid，舌下含服。本组有5例手术完毕后由尿道置入电切镜观察其出血情况，其中1例在5点处缝扎线下有活动性出血，系缝扎深度不够，1例见2点处有出血(漏缝)，1例在前列腺尖部有出血，均予电灼止血。笔者认为结合经尿道电灼止血是十分有效的止血方法。
3.2 防止术后尿失禁
, http://www.100md.com
在术后尿失禁原因中膀胱功能异常有重要作用〔2〕，手术原因约占25%。防止术后尿失禁主要是避免损伤膀胱外括约肌，术中要注意指尖勿捅向膀胱外括约肌，避免造成扩张撕裂，而致真性尿失禁。
3.3 防止术后窝口狭窄
采用周圈缝扎使窝口不缩小而呈漏斗状，可容纳1导尿管及2指大小，术后发生狭窄的可能性较小。
3.4 防止术后膀胱无抑制痉挛
术后膀胱无抑制痉挛较为常见，患者痛苦难忍，且易致出血。其主要原因有：①因膀胱出口梗阻，产生高敏感性去神经作用而出现膀胱逼尿肌不稳定〔3〕。②据我们观察，部分患者停止冲洗后仍出现痉挛，经拔除Foley管后即停止，说明与导管刺激亦有关系。我们保留骶管麻醉管以一次性微量泵持续注入0.100%～0.125%浓度布比卡因(8 ml/h)，效果良好。笔者曾观察0.250%、0.125%、0.070%三种浓度布比卡因的疗效，发现0.250%出现麻醉平面达脐至耻骨水平，且血压下降15～24 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),不利于术后管理，0.070%止痛效果差，而0.125%既可解痉又对血压无明显影响，达到较为理想的效果。
参考文献
1，周荣祥.环扎血管前列腺切除术的解剖学研究及应用.中华泌尿外科杂志，1995,16:548～550
2，宋波，金锡御.尿液控制功能异常的尿流动力学分析.临床泌尿外科杂志，1999, 14: 84～85
3，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.280～281
收稿 1999-07-29, 百拇医药