循证医学——21世纪的临床医学
作者：李幼平 刘鸣
单位：610041 成都市，华西医科大学附属第一医院中国循证医学中心
关键词：
实用医学杂志000701
李幼平，女，1949年9月出生。1986年7月获华西医科大学医学硕士学位，留校工作至今；1992年7月～1996年5月赴美国匹兹堡大学器官移植研究所进修，从事移植免疫应用基础研究。1996年8月起，从事创办中国循证医学/Cochrane中心的工作。该中心于1997年7月被卫生部批准为中国循证医学/Cochrane中心。1999年3月正式注册成为国际Cochrane协作网的第13个中心(亚洲唯一)。7月被遴选为Cochrane协作网指导委员会成员。从1996年起代表中国，连续出席第4，5，6，7届the Cochrane collaboration(CC)年会，多次参与主持会议和大会发言。现任中国循证医学/Cochrane中心主任，世界Cochrane协作网指导委员会成员，华西医科大学第一临床医学院、附属第一医院科研副院长、研究员、博士导师，四川省重点实验室——“移植工程和移植免疫实验室”主任。
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医疗费用以超过国民产值的幅度和速度增长，由国家、单位或保险公司和个人共同负担医疗费用不能奏效，医疗开支的急剧上涨已成为全球共同面临的问题。在我国，刚刚兴起的医疗保险仅能支付医疗总费用的9%，加之流动人口增加和国企私有化使福利丧失，使得目前国内50%的城市人口未能参加医疗保险。一方面，15%农村人口的医疗保险水平与最不发达国家相同，另一方面先富裕起来的农村人口却舍近求远，寻求更好的医疗服务。在这种形势下，怎样用我国有限的卫生资源，满足不断增长的人口和日益提高的卫生需求，已成为卫生主管部门和临床医生面临的巨大挑战。循证医学正是在这样的背景下，随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在世界迅速兴起。
1 循证医学
所谓循证医学(Evidence-based medicine,EBM),是指遵循科学依据的医学，提倡在个人经验和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导结合个人经验和研究依据(指临床研究依据)处理患者。
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临床研究依据按其科学性和可靠程度大体可分为以下四级。第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验(randomized controlled trail,RCT)后所作的系统评价(systematic review,SR或Meta分析)。第二级：单个的大样本随机对照试验。以上两种依据可靠性最高。第三级包括：虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例-对照研究或无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。第四级：专家意见，由于受个人经验局限，相对可靠性最低。
21世纪后半叶，由于抗生素等现代医药技术和经济的发展，人们生活水平的提高，传染性疾病和营养缺乏性疾病得到有效控制，恶性肿瘤、心脑血管疾病和各种慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病。这些多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样神奇的疗效，特别是针对单一发病机制的特异性治疗方法，只能取得一定程度的疗效，但只要这种疗效有临床意义，其治疗方法就值得推广。对这类疾病的疗效评价，国际上大量实践证明不可能由小样本临床试验来完成，而应尽量开展大样本的RCT。但其所需的人力、财力和时间往往超过一个单位的承受能力，因而大多数单位实际上没有条件做大规模RCT，而只能进行小样本临床试验。但只要设计和操作规范，联合多个这样的小样本试验进行分析，其效果类似于大样本多中心临床试验，也能得出较全面、真实的综合性结论。高质量的系统评价(或)Meta分析的结果与大规模多中心RCT相近，因而近年来越来越被推荐为疗效评价的金标准。
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所谓SR，就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的RCT，联合起来进行Meta分析，得出简明的综合结论——即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需要进一步研究。根据SR研究的立题不同，Meta分析又可分为病因(或)危险因素研究、诊断性试验和防治性研究的Meta分析。目前，以防治性研究随机对照试验的Meta分析为最常用，方法最为成熟。
已故英国的著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane在70年代末期提出，应该按照人类共同关心的大病种、大疗法收集全世界范围内质量可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新，以便后期评价这些大病种的大疗法是否真正有效。他的想法得到很多医生的共识，他用自己的资金启动和资助了最早的研究，其结果令人震惊，因而吸引了越来越多的学者参与研究。1992年由Iain Chalmers博士领导，在英国牛津成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心，以继续Archie Cochrane未尽的事业。一年的实践使他们认识到只靠英国一个国家不可能完成这一浩大工程，因此1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会，正式成立了国际Cochrane协作网。到1999年3月为止，协作网在全世界已发展到包括中国和中国Cochrane中心在内的13个国家、15个中心的5000多人，绝大多数是自愿者。从1992～1997年，Cochrane协作网(the Cochrane collaboration,CC)的主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库——Cochrane图书馆(the Cochrane library,CL)。从1998年起，同时更加深入地进行方法学研究，以提高研究依据的质量，将研究依据应用于临床实验及医疗决策，使循证医学变为现实。目前Cochrane系统评价(Cochrane systematic review,CSR)的结果正成为许多发达国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。
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2 Cochrane协作网
Cochrane协作网是一个国际性、非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守八项原则，即：合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与患者利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的CSR，促进CSR的生产、传播和使用。在CC内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以争取CC内部的相互理解与合作。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中心。
CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR组(Cochrane review groups,CRGs)，例如中风组、传染病组、性传播疾病组、气道疾病组等，目前已有50个CRGs。这些CRGs又按照相互关系的远近组成不同的领域。现已有肿瘤网络、补充医学(complementary medicine)、老年医学、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的各个方面。
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SR主要通过CL以电子出版物形式，每年向全世界公开发行4期。CL主要包括下列内容：(1)Cochrane系统评价资料库(the Cochrane database of systematic review,CDSR)收集了各Cochrane SR组在统一工作手册指导下完成的对各种疗法的系统评价(分全文及研究方案)。目前主要是对随机对照试验进行的系统评价，并将随着新临床试验的出现不断补充、更新。以电子出版物的形式发表易于更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性，这是一般Meta分析所不具备的独特之处。(2)疗效评价文摘库(the database of abstracts of review of effectiveness,DARE)。由英国约克大学的国家卫生服务部(NHS)评价和传播中心提供，主要收集了Cochrane系统评价以外的其他Meta分析。与前者不同之处是只收集了评论性摘要、题目及出处，没有全文。(3)Cochrane临床对照试验资料库(the Cochrane controlled trials register,CCTR)。包括了由全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志、会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验，其中很大部分是不能从MEDLINE中检索出来的。(4)其他：如Cochrane系统评价方法学论文集，Cochrane系统评价工作手册，术语词典，Cochrane各实体组织(如评价组)的情况介绍及联络信息。
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CSR的用户已形成覆盖全球的用户网络，包括政府的卫生决策机构、政府医疗技术评价机构、医疗保险机构、药厂、医生和患者。
CC内部还有若干方法学工作组，深入研究EBM作为新学科赖以生存和发展的方法学问题。如：CSR的适用性和推广性、代码与分类、方法学、卫生经济学、信息学、安慰剂作用、个案报告的评价、筛查和诊断试验、统计方法、综合干预、药物安全性、非随机对照试验、前瞻性Meta分析、定量信息、生存质量、培训与支持等。
CC每年召开一次年会，从1993年起已先后在英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰和美国召开6届年会。第7届年会于1999年10月6～9日在意大利罗马召开，主题是“The Best Evidence for Health Care”，中国Cochrane中心有3篇摘要在会上交流。第8届年会将于2000年在南非召开。
3 循证医学实践
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3.1 用户举例 CSR最重要的用户之一是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会(MRC)、美国的国立卫生研究院(NIH)和卫生决策研究所(AHCPR)、澳大利亚的国立卫生研究会(NH & MRC)等。其中美国的AHCPR还在1997年底，从400多家申请单位中选出12家，由政府出资建立了12个循证实践中心(EBPC)。每个EBPC分别与AHCPR签定了5年合同，每年由AHCPR主办的“Federal Register”期刊向全国征集急待研究的卫生保健问题，由政府确认其中对人民健康影响最大的临床课题，交给EBPC进行系统评价，为美国卫生保健经济管理局，国立癌症研究所，疾病控制预防中心，国立心、肺、血液研究所，国立卫生研究院的补充医学办公室和社会保险局等政府部门提供研究依据报告或卫生技术评价报告，并在专业学术期刊和AHCPR的电子出版物或印刷出版物上发表。
药厂使用CSR是近年出现的新趋势。CSR可以帮助药厂了解药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，摆脱无序竞争，增强竞争力。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生工作者是CSR最大用户群。
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3.2 政府决策 澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳腺癌的治疗指南。英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策，用CSR结果帮助制定了防治骨质疏松的国家指南，制定了医疗保险政策，在加拿大、美国、荷兰以及许多其他国家的治疗指南的制定者都以CSR为依据。
3.3 临床实践 丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力。印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，截减医护人员的计划。在英国，一篇关于为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的患者常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1 000～3 000人的CSR引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。
3.4 医学教育 美国20%以上的大学开设EBM课程，美国Standford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育。英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生、学员全部由英国Cochrane中心推荐。巴西Cochrane中心已制作550个有关EBM电视节目在全国播放，孵化培育EBM文化。中国Cochrane中心为政府卫生管理干部、医学杂志主编和临床医师提供EBM培训，华西医科大学已将EBM纳入本科生和研究生课程。
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4 中国循证医学Cochrane中心的建设
1995年3月～1997年10月华西医科大学附一院神经内科刘鸣受WHO资助赴英国学习，接受了EBM的系统培训，1996年3月与CC创始人英国Cochrane中心主任Iain Chalmers博士讨论了筹建中国Cochrane中心，及在中国倡导循证医学的可行性。同年7月提出筹建中国Cochrane中心的建议，8月华西医大附一院讨论筹建方案并拨款10万元，组织启动工作。1997年2月华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。同年7月专家小组赴华西医大现场考察，当月卫生部批准在华西医大成立中国Cochrane中心。8月卫生部领导赴成都主持由自然基金委和卫生部共同主办的中国首届Cochrane Collaboration学术研讨会，世界Cochrane协作网和澳大利亚中心主任Chris Silage教授赴会介绍EBM和CC情况，来自全国17个省市的147名代表赴会。按照卫生部的指示，中国Cochrane中心筹建工作组在澳大利亚和英国Cochrane中心的大力支持下，于1998年举办了两期全国培训班。为全国培训了82名EBM的骨干人才和师资，于1999年3月由国际Cochrane Collaboration正式批准注册成为世界上第15个Cochrane中心。1999年7月中国中心主任被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。
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中国Cochrane中心在建设过程中，得到了国际Cochrane Collaboration中英国中心、澳大利亚中心、荷兰中心、美国中心的大力支持，美国纽约中华医学基金会(CMB)1998年出资资助中国EBM中心的建设和循证医学的普及；1999年接待中国中心7人赴美国现场考察EBM的实践情况。
中国中心注册成功后，正在完善各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作，包括培训CC和EBM师资及专门人才，建立中、英文的临床研究资料库并与国际联网，组织研究者参与国际协作网中相关专题的Cochrane系统评价小组，生产CSR，为用户提供循证的医学信息，编译出版循证医学的教材、专著和普及读物，倡导并全面推广EBM(中医、西医领域)，促进有限卫生资源的高效使用，同时开展适合中国国情的循证医学研究。但目前我们面临的最大问题是人才匮乏。中国循证医学中心计划每年开办面向临床医生、医学生、基层和高层卫生管理干部及医学杂志主编的培训班，培训EBM急需的人才和师资。
, 百拇医药 5 几个容易混淆的关系
5.1 EBM与CC EBM提倡防病、治病、卫生决策的科学化，但不排除医生的个人经验，是一门新兴学科。CC是一个非赢利的学术团体，为EBM提供研究依据，使循证医学变成现实。
5.2 临床流行病学与循证医学 临床流行病学的普及培训了EBM的有关人才，训练临床医生和医学生，以设计完成更多高质量的RCT和其他类型的临床研究，并能批评性地评价已发表的研究结果，以便正确使用这些结果；训练杂志主编，以提高发表临床研究文章的质量。只有得到足够数量的高质量RCT，CC才能据此进行高质量的SR。因此临床流行病学是基础，循证医学是其发展和应用，反过来又促进RCT等临床研究质量的提高。
5.3 EBM与中医药现代化 EBM是从西医开始兴起的，但并不排斥每一个国家的民族医学(也被称为补充医学，complementary medicine)，而是给民族医学带来了很大的发展空间。只是目前这个领域没有其它医学领域发展得快。我国的传统医学已有五千年历史，积累了丰富的经验，理应为世界医学发展作出应有的贡献。CE和CC联合培训不同专业的临床医生，从中医和西医杂志中按照国际统一的质量标准，收集和评价RCT，生产CSR，其结果通过杂志、宣传材料和CD-ROM广为传播，为临床应用、卫生决策、学术交流、医疗保险、医药科研、医学教育提供决策依据。借CE和EBM这两条船，推动中医药的现代化，帮助传统中医药与国际接轨。
6 结束语
回首20世纪，自1948年世界上第一篇现代随机对照试验在英国发表以来，随机对照试验已为疾病的疗效判定提供了最可靠的方法；80年代后迅速发展的对随机对照试验的SR则将在未来的世纪独领风骚。如果说RCT对临床疗效研究的作用可与显微镜相媲美，那么EBM和SR对临床医学的贡献将与人类基因组计划齐名。展望21世纪，希望有更多的临床医生学习EBM，参与EBM，作为研究者去提供证据；作为实践者去使用证据；作为教育者去推广证据，跟上世界潮流，让EBM在21世纪的中国变为现实。
(收稿日期：2000-04-28), 百拇医药
单位：610041 成都市，华西医科大学附属第一医院中国循证医学中心
关键词：
实用医学杂志000701
李幼平，女，1949年9月出生。1986年7月获华西医科大学医学硕士学位，留校工作至今；1992年7月～1996年5月赴美国匹兹堡大学器官移植研究所进修，从事移植免疫应用基础研究。1996年8月起，从事创办中国循证医学/Cochrane中心的工作。该中心于1997年7月被卫生部批准为中国循证医学/Cochrane中心。1999年3月正式注册成为国际Cochrane协作网的第13个中心(亚洲唯一)。7月被遴选为Cochrane协作网指导委员会成员。从1996年起代表中国，连续出席第4，5，6，7届the Cochrane collaboration(CC)年会，多次参与主持会议和大会发言。现任中国循证医学/Cochrane中心主任，世界Cochrane协作网指导委员会成员，华西医科大学第一临床医学院、附属第一医院科研副院长、研究员、博士导师，四川省重点实验室——“移植工程和移植免疫实验室”主任。
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医疗费用以超过国民产值的幅度和速度增长，由国家、单位或保险公司和个人共同负担医疗费用不能奏效，医疗开支的急剧上涨已成为全球共同面临的问题。在我国，刚刚兴起的医疗保险仅能支付医疗总费用的9%，加之流动人口增加和国企私有化使福利丧失，使得目前国内50%的城市人口未能参加医疗保险。一方面，15%农村人口的医疗保险水平与最不发达国家相同，另一方面先富裕起来的农村人口却舍近求远，寻求更好的医疗服务。在这种形势下，怎样用我国有限的卫生资源，满足不断增长的人口和日益提高的卫生需求，已成为卫生主管部门和临床医生面临的巨大挑战。循证医学正是在这样的背景下，随着临床医学研究方法学、医学统计学、临床流行病学、计算机互联网等学科和技术的迅速发展，在世界迅速兴起。
1 循证医学
所谓循证医学(Evidence-based medicine,EBM),是指遵循科学依据的医学，提倡在个人经验和已存在的客观科学依据基础上作出医疗决策，倡导结合个人经验和研究依据(指临床研究依据)处理患者。
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临床研究依据按其科学性和可靠程度大体可分为以下四级。第一级：按照特定病种的特定疗法收集所有质量可靠的随机对照试验(randomized controlled trail,RCT)后所作的系统评价(systematic review,SR或Meta分析)。第二级：单个的大样本随机对照试验。以上两种依据可靠性最高。第三级包括：虽未使用随机对照试验但设计很好的队列研究、病例-对照研究或无对照的系列病例观察，其可靠性较上述两种降低。第四级：专家意见，由于受个人经验局限，相对可靠性最低。
21世纪后半叶，由于抗生素等现代医药技术和经济的发展，人们生活水平的提高，传染性疾病和营养缺乏性疾病得到有效控制，恶性肿瘤、心脑血管疾病和各种慢性疾病成为危害人民健康的主要疾病。这些多因素疾病不可能获得象急性传染病或营养缺乏性疾病那样神奇的疗效，特别是针对单一发病机制的特异性治疗方法，只能取得一定程度的疗效，但只要这种疗效有临床意义，其治疗方法就值得推广。对这类疾病的疗效评价，国际上大量实践证明不可能由小样本临床试验来完成，而应尽量开展大样本的RCT。但其所需的人力、财力和时间往往超过一个单位的承受能力，因而大多数单位实际上没有条件做大规模RCT，而只能进行小样本临床试验。但只要设计和操作规范，联合多个这样的小样本试验进行分析，其效果类似于大样本多中心临床试验，也能得出较全面、真实的综合性结论。高质量的系统评价(或)Meta分析的结果与大规模多中心RCT相近，因而近年来越来越被推荐为疗效评价的金标准。
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所谓SR，就是按照特定的病种和疗法，全面收集全世界所有能收集到的质量可靠的RCT，联合起来进行Meta分析，得出简明的综合结论——即这种疗法究竟有效、无效，还是尚需要进一步研究。根据SR研究的立题不同，Meta分析又可分为病因(或)危险因素研究、诊断性试验和防治性研究的Meta分析。目前，以防治性研究随机对照试验的Meta分析为最常用，方法最为成熟。
已故英国的著名流行病学家和内科医生Archie Cochrane在70年代末期提出，应该按照人类共同关心的大病种、大疗法收集全世界范围内质量可靠的RCT，进行综合分析，并不断更新，以便后期评价这些大病种的大疗法是否真正有效。他的想法得到很多医生的共识，他用自己的资金启动和资助了最早的研究，其结果令人震惊，因而吸引了越来越多的学者参与研究。1992年由Iain Chalmers博士领导，在英国牛津成立了以Cochrane命名的英国Cochrane中心，以继续Archie Cochrane未尽的事业。一年的实践使他们认识到只靠英国一个国家不可能完成这一浩大工程，因此1993年在牛津召开了第一届Cochrane年会，正式成立了国际Cochrane协作网。到1999年3月为止，协作网在全世界已发展到包括中国和中国Cochrane中心在内的13个国家、15个中心的5000多人，绝大多数是自愿者。从1992～1997年，Cochrane协作网(the Cochrane collaboration,CC)的主要任务是收集、整理研究依据，建立资料库——Cochrane图书馆(the Cochrane library,CL)。从1998年起，同时更加深入地进行方法学研究，以提高研究依据的质量，将研究依据应用于临床实验及医疗决策，使循证医学变为现实。目前Cochrane系统评价(Cochrane systematic review,CSR)的结果正成为许多发达国家卫生决策的参考依据，影响着这些国家的医疗实践、卫生决策、医疗保险、医学教育、临床科研和新药开发，促进21世纪的临床医学从经验医学向循证医学转变。
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2 Cochrane协作网
Cochrane协作网是一个国际性、非赢利的民间学术团体，旨在通过制作、保存、传播和更新系统评价，提高医疗保健干预措施的效率，帮助人们制定遵循证据的医疗决策。CC内部的每一个中心和每一个成员，都共同遵守八项原则，即：合作；立足于每个参与者的热情和奉献精神；避免重复；减少偏倚；随时更新；开展与患者利益和临床实践相关的研究；推动发展；保证质量。大家共同努力，保证为医疗保健各领域提供高质量、最新的CSR，促进CSR的生产、传播和使用。在CC内部发展高效率、高透明度的组织机构和管理机制，以争取CC内部的相互理解与合作。目前全世界已有13个国家成立了15个中心，其中英国、荷兰、法国、意大利、挪威、加拿大、澳大利亚、巴西、南非、西班牙、德国和中国都是一个国家一个中心，只有美国是一个国家3个中心。
CC内部最核心的生产单位是50个系统评价组，即按照大家共同感兴趣且对人类健康影响最大的病种成立的SR组(Cochrane review groups,CRGs)，例如中风组、传染病组、性传播疾病组、气道疾病组等，目前已有50个CRGs。这些CRGs又按照相互关系的远近组成不同的领域。现已有肿瘤网络、补充医学(complementary medicine)、老年医学、健康促进、初级保健、康复医疗及相关治疗和疫苗等7个领域，正在筹措儿童保健、护理和药品领域，逐渐涵盖医疗保健领域的各个方面。
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SR主要通过CL以电子出版物形式，每年向全世界公开发行4期。CL主要包括下列内容：(1)Cochrane系统评价资料库(the Cochrane database of systematic review,CDSR)收集了各Cochrane SR组在统一工作手册指导下完成的对各种疗法的系统评价(分全文及研究方案)。目前主要是对随机对照试验进行的系统评价，并将随着新临床试验的出现不断补充、更新。以电子出版物的形式发表易于更新和接受评论，修改错误，从而保证质量，增强结论的可靠性，这是一般Meta分析所不具备的独特之处。(2)疗效评价文摘库(the database of abstracts of review of effectiveness,DARE)。由英国约克大学的国家卫生服务部(NHS)评价和传播中心提供，主要收集了Cochrane系统评价以外的其他Meta分析。与前者不同之处是只收集了评论性摘要、题目及出处，没有全文。(3)Cochrane临床对照试验资料库(the Cochrane controlled trials register,CCTR)。包括了由全世界Cochrane协作网成员从有关医学杂志、会议论文集和其他来源中收集到的单个随机对照试验，其中很大部分是不能从MEDLINE中检索出来的。(4)其他：如Cochrane系统评价方法学论文集，Cochrane系统评价工作手册，术语词典，Cochrane各实体组织(如评价组)的情况介绍及联络信息。
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CSR的用户已形成覆盖全球的用户网络，包括政府的卫生决策机构、政府医疗技术评价机构、医疗保险机构、药厂、医生和患者。
CC内部还有若干方法学工作组，深入研究EBM作为新学科赖以生存和发展的方法学问题。如：CSR的适用性和推广性、代码与分类、方法学、卫生经济学、信息学、安慰剂作用、个案报告的评价、筛查和诊断试验、统计方法、综合干预、药物安全性、非随机对照试验、前瞻性Meta分析、定量信息、生存质量、培训与支持等。
CC每年召开一次年会，从1993年起已先后在英国、法国、挪威、澳大利亚、荷兰和美国召开6届年会。第7届年会于1999年10月6～9日在意大利罗马召开，主题是“The Best Evidence for Health Care”，中国Cochrane中心有3篇摘要在会上交流。第8届年会将于2000年在南非召开。
3 循证医学实践
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3.1 用户举例 CSR最重要的用户之一是各国政府的卫生决策机构。如：英国的国家医学研究会(MRC)、美国的国立卫生研究院(NIH)和卫生决策研究所(AHCPR)、澳大利亚的国立卫生研究会(NH & MRC)等。其中美国的AHCPR还在1997年底，从400多家申请单位中选出12家，由政府出资建立了12个循证实践中心(EBPC)。每个EBPC分别与AHCPR签定了5年合同，每年由AHCPR主办的“Federal Register”期刊向全国征集急待研究的卫生保健问题，由政府确认其中对人民健康影响最大的临床课题，交给EBPC进行系统评价，为美国卫生保健经济管理局，国立癌症研究所，疾病控制预防中心，国立心、肺、血液研究所，国立卫生研究院的补充医学办公室和社会保险局等政府部门提供研究依据报告或卫生技术评价报告，并在专业学术期刊和AHCPR的电子出版物或印刷出版物上发表。
药厂使用CSR是近年出现的新趋势。CSR可以帮助药厂了解药物研究趋势，确定开发方向，评价药物疗效，摆脱无序竞争，增强竞争力。广大临床医师、高年级医学生、基层卫生工作者是CSR最大用户群。
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3.2 政府决策 澳大利亚利用CSR结果制定了晚期乳腺癌的治疗指南。英国有关中风病房的CSR影响了苏格兰地区的卫生政策，用CSR结果帮助制定了防治骨质疏松的国家指南，制定了医疗保险政策，在加拿大、美国、荷兰以及许多其他国家的治疗指南的制定者都以CSR为依据。
3.3 临床实践 丹麦根据CSR结果取消了对孕妇进行常规超声波检查的规定，节约了大量人力、物力和财力。印度利用CSR建立了防治失明的国家项目评价标准。加拿大根据CSR结果修订了原定降低中风治疗费用，截减医护人员的计划。在英国，一篇关于为低血容量、烧伤和低血浆白蛋白的患者常规补充白蛋白，导致英格兰和威尔士每年增加死亡1 000～3 000人的CSR引起广泛关注，医务界呼吁禁止盲目使用白蛋白。
3.4 医学教育 美国20%以上的大学开设EBM课程，美国Standford大学用CSR进行直观信息研究，用于网上为社区医师提供治疗咨询。意大利、英国、荷兰用Cochrane图书馆对全科医师进行EBM教育。英国皇家医学院招收检索和评价科研证据的学生、学员全部由英国Cochrane中心推荐。巴西Cochrane中心已制作550个有关EBM电视节目在全国播放，孵化培育EBM文化。中国Cochrane中心为政府卫生管理干部、医学杂志主编和临床医师提供EBM培训，华西医科大学已将EBM纳入本科生和研究生课程。
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4 中国循证医学Cochrane中心的建设
1995年3月～1997年10月华西医科大学附一院神经内科刘鸣受WHO资助赴英国学习，接受了EBM的系统培训，1996年3月与CC创始人英国Cochrane中心主任Iain Chalmers博士讨论了筹建中国Cochrane中心，及在中国倡导循证医学的可行性。同年7月提出筹建中国Cochrane中心的建议，8月华西医大附一院讨论筹建方案并拨款10万元，组织启动工作。1997年2月华西医科大学向卫生部提出由华西医科大学筹建中国Cochrane中心的设想。同年7月专家小组赴华西医大现场考察，当月卫生部批准在华西医大成立中国Cochrane中心。8月卫生部领导赴成都主持由自然基金委和卫生部共同主办的中国首届Cochrane Collaboration学术研讨会，世界Cochrane协作网和澳大利亚中心主任Chris Silage教授赴会介绍EBM和CC情况，来自全国17个省市的147名代表赴会。按照卫生部的指示，中国Cochrane中心筹建工作组在澳大利亚和英国Cochrane中心的大力支持下，于1998年举办了两期全国培训班。为全国培训了82名EBM的骨干人才和师资，于1999年3月由国际Cochrane Collaboration正式批准注册成为世界上第15个Cochrane中心。1999年7月中国中心主任被新选为世界Cochrane协作网指导委员会成员，成为亚洲地区的唯一代表。
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中国Cochrane中心在建设过程中，得到了国际Cochrane Collaboration中英国中心、澳大利亚中心、荷兰中心、美国中心的大力支持，美国纽约中华医学基金会(CMB)1998年出资资助中国EBM中心的建设和循证医学的普及；1999年接待中国中心7人赴美国现场考察EBM的实践情况。
中国中心注册成功后，正在完善各工作小组的工作规范，全面开展EBM的研究和普及工作，包括培训CC和EBM师资及专门人才，建立中、英文的临床研究资料库并与国际联网，组织研究者参与国际协作网中相关专题的Cochrane系统评价小组，生产CSR，为用户提供循证的医学信息，编译出版循证医学的教材、专著和普及读物，倡导并全面推广EBM(中医、西医领域)，促进有限卫生资源的高效使用，同时开展适合中国国情的循证医学研究。但目前我们面临的最大问题是人才匮乏。中国循证医学中心计划每年开办面向临床医生、医学生、基层和高层卫生管理干部及医学杂志主编的培训班，培训EBM急需的人才和师资。
, 百拇医药 5 几个容易混淆的关系
5.1 EBM与CC EBM提倡防病、治病、卫生决策的科学化，但不排除医生的个人经验，是一门新兴学科。CC是一个非赢利的学术团体，为EBM提供研究依据，使循证医学变成现实。
5.2 临床流行病学与循证医学 临床流行病学的普及培训了EBM的有关人才，训练临床医生和医学生，以设计完成更多高质量的RCT和其他类型的临床研究，并能批评性地评价已发表的研究结果，以便正确使用这些结果；训练杂志主编，以提高发表临床研究文章的质量。只有得到足够数量的高质量RCT，CC才能据此进行高质量的SR。因此临床流行病学是基础，循证医学是其发展和应用，反过来又促进RCT等临床研究质量的提高。
5.3 EBM与中医药现代化 EBM是从西医开始兴起的，但并不排斥每一个国家的民族医学(也被称为补充医学，complementary medicine)，而是给民族医学带来了很大的发展空间。只是目前这个领域没有其它医学领域发展得快。我国的传统医学已有五千年历史，积累了丰富的经验，理应为世界医学发展作出应有的贡献。CE和CC联合培训不同专业的临床医生，从中医和西医杂志中按照国际统一的质量标准，收集和评价RCT，生产CSR，其结果通过杂志、宣传材料和CD-ROM广为传播，为临床应用、卫生决策、学术交流、医疗保险、医药科研、医学教育提供决策依据。借CE和EBM这两条船，推动中医药的现代化，帮助传统中医药与国际接轨。
6 结束语
回首20世纪，自1948年世界上第一篇现代随机对照试验在英国发表以来，随机对照试验已为疾病的疗效判定提供了最可靠的方法；80年代后迅速发展的对随机对照试验的SR则将在未来的世纪独领风骚。如果说RCT对临床疗效研究的作用可与显微镜相媲美，那么EBM和SR对临床医学的贡献将与人类基因组计划齐名。展望21世纪，希望有更多的临床医生学习EBM，参与EBM，作为研究者去提供证据；作为实践者去使用证据；作为教育者去推广证据，跟上世界潮流，让EBM在21世纪的中国变为现实。
(收稿日期：2000-04-28), 百拇医药