老年甲亢52例临床特点分析
作者：罗敏 陈澍 董莲萍
单位：510260 广州医学院第二附属医院老年病科
关键词：老年性甲亢；误诊
实用医学杂志000737 摘 要 目的：探讨老年甲亢的临床特点，总结经验，减少误诊。方法：回顾性分析52例老年甲亢患者的临床及实验室资料。结果：本组误诊率48.1%；症状以心悸、消瘦多见；心电图示心律失常占73%；甲状腺扫描阳性率83%。结论：老年甲亢起病较隐匿，FT4和TT4升高较敏感，且常可听到甲状腺血管杂音。
我院1993年1月～1998年12月5年中，住院甲亢病人530例，老年人80例(15%)，现将其中60岁以上初次发病的52例(9.8%)进行临床分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 52例符合甲亢诊断标准[1]。男11例，女41例，男∶女为1∶3.7，年龄60～82岁，其中Graves病43例，毒性多结节性甲状腺肿5例，高功能单个甲状腺腺瘤2例，垂体性甲亢4例。
1.2 临床特点 见表1。
表1 老年甲亢52例主要临床症状和体征 症状
体征
心
悸
消
瘦
怕热
多汗
, 百拇医药
甲状腺
肿大
房
颤
纳
差
手
颤
心脏
增大
例数
38
32
30
, 百拇医药
23
23
22
21
19
%
73
62
58
44
44
42
40
36
, 百拇医药
症状
体征
疲倦
乏力
高血
压
烦躁
易怒
多
食
右心
衰
腹
泻
, 百拇医药
突
眼
淡
漠
恶病
质
例数
16
11
11
7
5
5
4
, 百拇医药
2
1
%
31
21
21
13
10
10
8
4
2
1.3 实验室检查 所有患者均进行甲状腺激素(如FT3，FT4和(或)TT3，TT4)、促甲状腺激素(TSH)等检查。其中39例进行全部项目检查，结果见表2。上述测定指标均采用放射免疫法(药盒购于天津德普生物医学有限公司放射免疫药盒)。
, 百拇医药
1.4 辅检 心电图：房颤23例(44%)，房性早搏5例(9%)，房室传导阻滞5例(9%)，频发室性早搏2例(3%)，窦性心动过速3例(5%)，心肌缺血8例(15%)。40例行甲状腺扫描，23例甲状腺弥漫性肿大，3例温结节，4例热结节，2例冷结节，1例凉结节。
1.5 治疗与预后 主要用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑、β受体阻滞剂及抗心衰等对症治疗，平均118 d缓解。仅1例死亡，死因为他巴唑致药源性粒细胞减少症，引起感染中毒性心肌炎、全身感染、败血症。其中5例手术治疗。表2 老年甲亢39例甲状腺激素变化 项目
变化范围(正常参考值)
例数(%)
TSH降低(mU/L)
0～0.19(0.3～0.5)
, 百拇医药
36(92)
FT4升高(pmol/L)
30.0～205.9(12.2～28.7)
34(87)
FT3升高(pmol/L)
8.1～31.8(3.0～8.0)
30(77)
rT3升高(nmol/L)
1.7～400.0(0.4～1.5)
25(64)
, http://www.100md.com
TT4升高(nmol/L)
174～209(54～174)
33(85)
TT3升高(nmol/L)
3.6～9.8(1.4～3.4)
26(67)
TgAb升高(%)
36.0～51.6(<30)
18(40)
TmAb升高(%)
21.0～30.9(<20)
, http://www.100md.com
18(40)
1.6 误诊情况 误诊为冠心病14例，高血压性心脏病4例，神经官能症2例，双眼球后肿瘤1例，慢性结肠炎4例，误诊率48.1%，误诊时间2个月～14年，平均2年。
2 讨论
2.1 病程 老年人甲亢起病隐匿，病程可长达数十年，最长达33年。本组2例病程超过10年而一直未就诊。
2.2 心血管系统表现 老年性甲亢心血管系统异常表现占79%，本组病例心血管症状最为突出。其中合并冠心病6例，合并肺心病1例，合并高血压心脏病1例，合并老年性心脏病2例。14例误诊为冠心病心衰型，经硝酸酯类及洋地黄类等药物治疗症状无明显缓解，心室率难于控制，但甲亢控制后大部分房颤可自行恢复为窦性心律。部分老年性甲亢表现为右心衰竭，这是因为甲状腺素直接作用于心脏，对左、右心均有影响，但回心血量增加，肺动脉及右心室压力明显增高，而右心室心肌储备力较左心室差，故易出现右心衰。本组11例血压升高，仅1例是合并原发性高血压病，其余主要表现为收缩压升高，脉压差增大，甲亢控制后，血压恢复正常。
, 百拇医药
2.3 消化系统表现 据统计，非老年性甲亢绝大多数有食欲亢进；老年性甲亢厌食者约占1/3～1/2，消瘦占75%～100%。本组病例纳差占42%，可能与老年人萎缩性胃炎增多，胃酸及维生素缺乏有关。由于老年性甲亢患者纳差，甚至伴有恶心、呕吐，使营养物质摄入减少，并且因代谢功能亢进，肠蠕动加快而常表现为腹泻，致营养物质消耗增加，吸收减少，体重减轻、乏力尤为明显，有些表现为恶病质，故易误诊为慢性结肠炎，消化系统恶性肿瘤。
2.4 眼部表现 非老年性甲亢突眼的发生率51%，浸润性突眼占73%，老年性甲亢有眼征者不到半数。本组甲亢突眼征4例(8%)，其中1例因浸润性突眼并角膜溃疡，误诊为双眼球后肿瘤。说明老年性甲亢突眼发生率虽然较低，但是当甲亢症状不典型，以浸润性突眼于眼科就诊时易被误诊。
2.5 甲状腺表现 本组中，甲状腺触诊发现肿大者23例(44%)，触诊时无肿大29例，但行甲状腺扫描发现肿大者14例，说明甲状腺扫描能发现很多体检时未能发现的甲状腺肿大患者。此外，临床医生一定要熟悉老年性甲亢特点，认真搜集病史及全面体检，老年甲亢患者甲状腺可能不肿大，因老年甲状腺腺体萎缩。但甲状腺听诊很重要，甲状腺听到血管杂音是确诊甲亢的一个重要依据。另外对原因不明的心律失常及对洋地黄类药及硝酸酯类药效果不佳的心衰，应进一步行甲状腺功能检查，提高诊断率。
, 百拇医药
2.6 甲状腺激素变化 老年甲亢患者的甲状腺激素水平可在正常范围内或仅轻度升高。老年甲亢最敏感的试验为血清TT4和FT4升高，因在老年人T4向T3转化过程较慢，故T3增高较少见。本组老年性甲亢患者中TSH降低占92%，FT4升高占87%，TT4升高占85%。甲状腺扫描亦是一种重要的诊断方法。老年性甲亢经常存在非典型症状，如：淡漠、体重减轻、房颤，若临床上发现TSH降低，TT4升高及FT4升高则要高度警惕甲亢可能。
2.7 患病率增高 老年人甲亢患病率逐渐增高，占甲亢患者的10%～15%，本组占15%。我院1993～1998年老年初发患者人数分别占同期患者人数的10%，11%，13%，14%，16%，15%，提示近年来老年甲亢有增加趋势。原因：(1)近年生活水平的提高，人们对自我保健意识的增强；医疗技术的进步，人口老龄化趋势加快。(2)经济发展，老年人退休后再就业的增加，生活节奏加快，社会压力增加。(3)环境污染及各种含碘食品的增加。(4)是否与食用碘盐有关，广州海产品丰富，一般不会缺碘，而人为的加碘导致碘甲亢。但要明确病因，还需进一步行尿碘含量等有关检验，以及开展流行病学方面的研究。
参考文献
1，陈灏珠，主编. 内科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1998. 662～673.
(收稿日期：1999-11-19), 百拇医药
单位：510260 广州医学院第二附属医院老年病科
关键词：老年性甲亢；误诊
实用医学杂志000737 摘 要 目的：探讨老年甲亢的临床特点，总结经验，减少误诊。方法：回顾性分析52例老年甲亢患者的临床及实验室资料。结果：本组误诊率48.1%；症状以心悸、消瘦多见；心电图示心律失常占73%；甲状腺扫描阳性率83%。结论：老年甲亢起病较隐匿，FT4和TT4升高较敏感，且常可听到甲状腺血管杂音。
我院1993年1月～1998年12月5年中，住院甲亢病人530例，老年人80例(15%)，现将其中60岁以上初次发病的52例(9.8%)进行临床分析。
1 临床资料
, http://www.100md.com
1.1 一般资料 52例符合甲亢诊断标准[1]。男11例，女41例，男∶女为1∶3.7，年龄60～82岁，其中Graves病43例，毒性多结节性甲状腺肿5例，高功能单个甲状腺腺瘤2例，垂体性甲亢4例。
1.2 临床特点 见表1。
表1 老年甲亢52例主要临床症状和体征 症状
体征
心
悸
消
瘦
怕热
多汗
, 百拇医药
甲状腺
肿大
房
颤
纳
差
手
颤
心脏
增大
例数
38
32
30
, 百拇医药
23
23
22
21
19
%
73
62
58
44
44
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40
36
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症状
体征
疲倦
乏力
高血
压
烦躁
易怒
多
食
右心
衰
腹
泻
, 百拇医药
突
眼
淡
漠
恶病
质
例数
16
11
11
7
5
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4
, 百拇医药
2
1
%
31
21
21
13
10
10
8
4
2
1.3 实验室检查 所有患者均进行甲状腺激素(如FT3，FT4和(或)TT3，TT4)、促甲状腺激素(TSH)等检查。其中39例进行全部项目检查，结果见表2。上述测定指标均采用放射免疫法(药盒购于天津德普生物医学有限公司放射免疫药盒)。
, 百拇医药
1.4 辅检 心电图：房颤23例(44%)，房性早搏5例(9%)，房室传导阻滞5例(9%)，频发室性早搏2例(3%)，窦性心动过速3例(5%)，心肌缺血8例(15%)。40例行甲状腺扫描，23例甲状腺弥漫性肿大，3例温结节，4例热结节，2例冷结节，1例凉结节。
1.5 治疗与预后 主要用丙基硫氧嘧啶(PTU)、他巴唑、β受体阻滞剂及抗心衰等对症治疗，平均118 d缓解。仅1例死亡，死因为他巴唑致药源性粒细胞减少症，引起感染中毒性心肌炎、全身感染、败血症。其中5例手术治疗。表2 老年甲亢39例甲状腺激素变化 项目
变化范围(正常参考值)
例数(%)
TSH降低(mU/L)
0～0.19(0.3～0.5)
, 百拇医药
36(92)
FT4升高(pmol/L)
30.0～205.9(12.2～28.7)
34(87)
FT3升高(pmol/L)
8.1～31.8(3.0～8.0)
30(77)
rT3升高(nmol/L)
1.7～400.0(0.4～1.5)
25(64)
, http://www.100md.com
TT4升高(nmol/L)
174～209(54～174)
33(85)
TT3升高(nmol/L)
3.6～9.8(1.4～3.4)
26(67)
TgAb升高(%)
36.0～51.6(<30)
18(40)
TmAb升高(%)
21.0～30.9(<20)
, http://www.100md.com
18(40)
1.6 误诊情况 误诊为冠心病14例，高血压性心脏病4例，神经官能症2例，双眼球后肿瘤1例，慢性结肠炎4例，误诊率48.1%，误诊时间2个月～14年，平均2年。
2 讨论
2.1 病程 老年人甲亢起病隐匿，病程可长达数十年，最长达33年。本组2例病程超过10年而一直未就诊。
2.2 心血管系统表现 老年性甲亢心血管系统异常表现占79%，本组病例心血管症状最为突出。其中合并冠心病6例，合并肺心病1例，合并高血压心脏病1例，合并老年性心脏病2例。14例误诊为冠心病心衰型，经硝酸酯类及洋地黄类等药物治疗症状无明显缓解，心室率难于控制，但甲亢控制后大部分房颤可自行恢复为窦性心律。部分老年性甲亢表现为右心衰竭，这是因为甲状腺素直接作用于心脏，对左、右心均有影响，但回心血量增加，肺动脉及右心室压力明显增高，而右心室心肌储备力较左心室差，故易出现右心衰。本组11例血压升高，仅1例是合并原发性高血压病，其余主要表现为收缩压升高，脉压差增大，甲亢控制后，血压恢复正常。
, 百拇医药
2.3 消化系统表现 据统计，非老年性甲亢绝大多数有食欲亢进；老年性甲亢厌食者约占1/3～1/2，消瘦占75%～100%。本组病例纳差占42%，可能与老年人萎缩性胃炎增多，胃酸及维生素缺乏有关。由于老年性甲亢患者纳差，甚至伴有恶心、呕吐，使营养物质摄入减少，并且因代谢功能亢进，肠蠕动加快而常表现为腹泻，致营养物质消耗增加，吸收减少，体重减轻、乏力尤为明显，有些表现为恶病质，故易误诊为慢性结肠炎，消化系统恶性肿瘤。
2.4 眼部表现 非老年性甲亢突眼的发生率51%，浸润性突眼占73%，老年性甲亢有眼征者不到半数。本组甲亢突眼征4例(8%)，其中1例因浸润性突眼并角膜溃疡，误诊为双眼球后肿瘤。说明老年性甲亢突眼发生率虽然较低，但是当甲亢症状不典型，以浸润性突眼于眼科就诊时易被误诊。
2.5 甲状腺表现 本组中，甲状腺触诊发现肿大者23例(44%)，触诊时无肿大29例，但行甲状腺扫描发现肿大者14例，说明甲状腺扫描能发现很多体检时未能发现的甲状腺肿大患者。此外，临床医生一定要熟悉老年性甲亢特点，认真搜集病史及全面体检，老年甲亢患者甲状腺可能不肿大，因老年甲状腺腺体萎缩。但甲状腺听诊很重要，甲状腺听到血管杂音是确诊甲亢的一个重要依据。另外对原因不明的心律失常及对洋地黄类药及硝酸酯类药效果不佳的心衰，应进一步行甲状腺功能检查，提高诊断率。
, 百拇医药
2.6 甲状腺激素变化 老年甲亢患者的甲状腺激素水平可在正常范围内或仅轻度升高。老年甲亢最敏感的试验为血清TT4和FT4升高，因在老年人T4向T3转化过程较慢，故T3增高较少见。本组老年性甲亢患者中TSH降低占92%，FT4升高占87%，TT4升高占85%。甲状腺扫描亦是一种重要的诊断方法。老年性甲亢经常存在非典型症状，如：淡漠、体重减轻、房颤，若临床上发现TSH降低，TT4升高及FT4升高则要高度警惕甲亢可能。
2.7 患病率增高 老年人甲亢患病率逐渐增高，占甲亢患者的10%～15%，本组占15%。我院1993～1998年老年初发患者人数分别占同期患者人数的10%，11%，13%，14%，16%，15%，提示近年来老年甲亢有增加趋势。原因：(1)近年生活水平的提高，人们对自我保健意识的增强；医疗技术的进步，人口老龄化趋势加快。(2)经济发展，老年人退休后再就业的增加，生活节奏加快，社会压力增加。(3)环境污染及各种含碘食品的增加。(4)是否与食用碘盐有关，广州海产品丰富，一般不会缺碘，而人为的加碘导致碘甲亢。但要明确病因，还需进一步行尿碘含量等有关检验，以及开展流行病学方面的研究。
参考文献
1，陈灏珠，主编. 内科学. 第4版. 北京：人民卫生出版社，1998. 662～673.
(收稿日期：1999-11-19), 百拇医药