烧伤患者麻醉对策
作者：孙来保 黄文起 黄雄庆 谭洁芳 陈秉学 李冬菊
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：烧伤；麻醉
实用医学杂志000718 摘 要 目的：探讨烧伤患者手术麻醉方法的改进。方法：对麻醉记录资料较完整的1 000例烧伤患者进行统计分析。结果：(1)手术方法主要是清创切痂、植皮、整形及换药等。(2)头颈面部手术占16.1%，胸部手术占3.2%，腹部手术占3.2%，背部手术占1.4%，上肢手术占33.5%，下肢手术占25.8%，复合部位联合手术占16.8%。(3)未插管静脉复合全麻占92.3%，其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%，臂丛神经复合全麻占45.6%，局麻复合全麻占13.7%。插管静吸复合全麻占7.7%。(4)未插管全麻术中短暂SpO2<93%者占32.5%，血压较基础值下降20%者占5.6%，血压有过升高者占2.1%，有过心动过速者占15.4%，心动过缓者占6.3%，其他心律失常占3.1%，困难气管插管占1.2%。术中无一例死亡，未见严重并发症。结论：未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻用于各种烧伤患者是临床较为实用、安全的麻醉方法。
, 百拇医药
自从1988年以来烧伤治疗的发展，患者的生存率明显上升。治疗的进展表现在快速除痂、皮肤移植、早期进食、抗生素合理应用等[1]。围术期烧伤患者的治疗开始于烧伤后即刻和持续到康复，围术期管理需要整套组织和计划，手术、护理和围术期麻醉处理均至关重要。本文调研我院1995年1月～1999年6月烧伤患者麻醉1 000例，术中无一例死亡和严重并发症，现将临床麻醉经验进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期烧伤患者手术1 000例，男486例，女514例，年龄11个月～78岁，烧伤部位有头颈面部、胸部、腹部、背部、上肢、下肢、复合部位。手术种类主要是清创、切痂、植皮、整形及换药等。
1.2 麻醉方法 包括未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻。前者以氯胺酮为主流复合用药或联合其他麻醉技术，后者插管静脉诱导为异丙酚2 mg/kg(咪唑安定0.15 mg/kg)、维库溴铵0.1 mg/kg(阿曲库铵0.6 mg/kg)、芬太尼3 μ g/kg，术中以异氟醚等吸入麻醉剂复合异丙酚，上述肌松药静脉用药维持麻醉，常规机械通气。
, 百拇医药
1.3 输液种类 有5%葡萄糖和葡萄糖盐水、平衡液(L-R)、血定安(gelofusion)、胶体羟乙基淀粉(hetastarch，HES)，根据病情成分输血，如全血、洗涤红细胞、血浆、凝血因子等。
1.4 术中监测 尽可能监测呼吸、循环、肾功能及体温等情况。有关资料进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术部位 头颈面部手术占16.1%，胸部手术占3.2%，腹部手术占3.2%，背部手术占1.4%，上肢手术占33.5%，下肢手术占25.8%，复合部位手术占16.8%。
2.2 麻醉方法 未插管静脉复合全麻占92.3%，插管复合全麻占7.7%。未插管手术患者全部采用面罩或鼻管吸氧，其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%，臂丛神经阻滞复合全麻占45.6%，局麻复合全麻占13.7%。
, 百拇医药
2.3 麻醉副反应 未插管麻醉术中短暂SpO2<93%者占42.5%。本组血压较基础值下降20%者占5.6%，血压有过升高者占2.1%，有过心动过速者占15.4%，心动过缓者占6.3%，其他心律失常占3.1%，气管插管困难占1.2%。
2.4 麻醉结果 气管插管全麻患者术毕均顺利拔管，仅有3例苏醒延迟。术中麻醉无一例死亡，未见严重并发症。
3 讨论
烧伤患者的麻醉处理客观存在着一些难题：部分患者的气道管理，缺乏静脉通路，无部位可行监测，反复用药后的耐药性，术后持续低温，难以准确估计失血量，司可林应用后的高钾，局部用药全身效应。因此，术前评估非常重要，对烧伤的体表面积和重要脏器的病理生理要有所了解，如心血管功能、肝、肺、肾功能及电解质平衡、低蛋白血症等。
未插管的静脉全麻或复合区域阻滞我院应用率达92.3%。早期主要是氯胺酮加安定麻醉，安定单次推注，氯胺酮可分次静注或静滴，以后发展到应用氟芬合剂、杜氟合剂，如手术时间长，呼吸的安全性并不可靠。多次手术病人氯胺酮耐药性可增加，建议应用普鲁卡因复合氯胺酮、氟哌啶静脉全麻[2]。目前，提倡氯胺酮复合异丙酚或咪唑安定静脉麻醉，效果良好，表现为术后恢复快，谵妄、恶梦少。为了维持呼吸的稳定性，我们的观点是尽可能复合神经阻滞，目的是减少全麻的用药量、强化麻醉效能，维持术中呼吸循环稳定，加快麻醉后苏醒，以减少术后反应，加快术后的恢复和营养摄入。神经阻滞包括局麻、硬膜外、臂丛神经阻滞等。对于高危的烧伤患者全厚层植皮，利多卡因表皮涂抹软膏(EMLA)局麻应用效果良好[3]。
, http://www.100md.com
气管插管复合全麻安全性进一步提高，可分经鼻、口或气管造口，麻醉用药与一般手术无明显区别。我院应用率为7.7%。资料显示芬太尼与异丙酚静脉麻醉，术后恢复质量高[4]。俯卧位、面颈部手术、呼吸道吸入性烧伤早期须施行气管内插管，诱导时尽量不用司可林。对于严重头颈部烧伤患者，经常遇到气管插管困难，喉罩(LMA)与光学纤维支气管镜的应用是临床上良好的选择。如头颈面瘢痕粘连引起的插管困难，也可在静脉麻醉或加局麻下切开松解后气管插管[5]。
广泛的创面和包扎敷料，常使外周静脉穿刺无法进行，术前要做好中心静脉穿刺或静脉切开，保证输液的通畅。扩创时肉芽创面渗血较多，应根据病情及时输血，调节各种输液的平衡，维持循环的稳定。
肢体烧伤而无法测量血压和脉搏时，可采用动脉直接测压和观察针炙针相接心电图，中心静脉压、创面渗血、尿量来判断循环状态，必要时行动脉血气分析，了解电解质平衡状况，及时采取对症治疗。本组患者术中血压、心率变化均因对症治疗而缓解。另外，围术期体温的保护烧伤患者应受到特别重视，调研中有3例术后体温过低，延迟苏醒2～3 h。
, 百拇医药
总之，我院未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻用于各种烧伤病人是临床较为实用、安全的麻醉方法，其中前者占据着主导地位，随着现代药物和监测的发展，我院将进一步改良麻醉方法。
参考文献
1，Rose DD,Jordan EB. Perioperative management of burn patients. AORN J,1999,69(6):1211～1222.
2，姜 玲. 烧伤切痂手术用氯胺酮麻醉产生的耐药性和处理. 军队医药杂志，1997，7(3)：45～46.
3，Janezic TF. Skin grafting of full thickness burns under local anaesthesia with EMLA cream. Burns,1998,24(3):259～263.
, http://www.100md.com
4，Reyneke CJ,James MF,Johnson R. Alfentanil and propofol infusions for surgery in the burned patient. Br J Anaesth,1989,63(4):418～422.
5，Jandova J,Konigova R,Kapounkova Z,et al. Combined technique of anaesthesia in early and late neck reconstruction. Acta Chir Plast,1997,39(2):56～59.
(收稿日期：2000-01-03), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，中山医科大学附属第一医院麻醉科
关键词：烧伤；麻醉
实用医学杂志000718 摘 要 目的：探讨烧伤患者手术麻醉方法的改进。方法：对麻醉记录资料较完整的1 000例烧伤患者进行统计分析。结果：(1)手术方法主要是清创切痂、植皮、整形及换药等。(2)头颈面部手术占16.1%，胸部手术占3.2%，腹部手术占3.2%，背部手术占1.4%，上肢手术占33.5%，下肢手术占25.8%，复合部位联合手术占16.8%。(3)未插管静脉复合全麻占92.3%，其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%，臂丛神经复合全麻占45.6%，局麻复合全麻占13.7%。插管静吸复合全麻占7.7%。(4)未插管全麻术中短暂SpO2<93%者占32.5%，血压较基础值下降20%者占5.6%，血压有过升高者占2.1%，有过心动过速者占15.4%，心动过缓者占6.3%，其他心律失常占3.1%，困难气管插管占1.2%。术中无一例死亡，未见严重并发症。结论：未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻用于各种烧伤患者是临床较为实用、安全的麻醉方法。
, 百拇医药
自从1988年以来烧伤治疗的发展，患者的生存率明显上升。治疗的进展表现在快速除痂、皮肤移植、早期进食、抗生素合理应用等[1]。围术期烧伤患者的治疗开始于烧伤后即刻和持续到康复，围术期管理需要整套组织和计划，手术、护理和围术期麻醉处理均至关重要。本文调研我院1995年1月～1999年6月烧伤患者麻醉1 000例，术中无一例死亡和严重并发症，现将临床麻醉经验进行总结。
1 资料与方法
1.1 一般资料 择期烧伤患者手术1 000例，男486例，女514例，年龄11个月～78岁，烧伤部位有头颈面部、胸部、腹部、背部、上肢、下肢、复合部位。手术种类主要是清创、切痂、植皮、整形及换药等。
1.2 麻醉方法 包括未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻。前者以氯胺酮为主流复合用药或联合其他麻醉技术，后者插管静脉诱导为异丙酚2 mg/kg(咪唑安定0.15 mg/kg)、维库溴铵0.1 mg/kg(阿曲库铵0.6 mg/kg)、芬太尼3 μ g/kg，术中以异氟醚等吸入麻醉剂复合异丙酚，上述肌松药静脉用药维持麻醉，常规机械通气。
, 百拇医药
1.3 输液种类 有5%葡萄糖和葡萄糖盐水、平衡液(L-R)、血定安(gelofusion)、胶体羟乙基淀粉(hetastarch，HES)，根据病情成分输血，如全血、洗涤红细胞、血浆、凝血因子等。
1.4 术中监测 尽可能监测呼吸、循环、肾功能及体温等情况。有关资料进行统计学处理。
2 结果
2.1 手术部位 头颈面部手术占16.1%，胸部手术占3.2%，腹部手术占3.2%，背部手术占1.4%，上肢手术占33.5%，下肢手术占25.8%，复合部位手术占16.8%。
2.2 麻醉方法 未插管静脉复合全麻占92.3%，插管复合全麻占7.7%。未插管手术患者全部采用面罩或鼻管吸氧，其中硬膜外阻滞复合静脉全麻占33.0%，臂丛神经阻滞复合全麻占45.6%，局麻复合全麻占13.7%。
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2.3 麻醉副反应 未插管麻醉术中短暂SpO2<93%者占42.5%。本组血压较基础值下降20%者占5.6%，血压有过升高者占2.1%，有过心动过速者占15.4%，心动过缓者占6.3%，其他心律失常占3.1%，气管插管困难占1.2%。
2.4 麻醉结果 气管插管全麻患者术毕均顺利拔管，仅有3例苏醒延迟。术中麻醉无一例死亡，未见严重并发症。
3 讨论
烧伤患者的麻醉处理客观存在着一些难题：部分患者的气道管理，缺乏静脉通路，无部位可行监测，反复用药后的耐药性，术后持续低温，难以准确估计失血量，司可林应用后的高钾，局部用药全身效应。因此，术前评估非常重要，对烧伤的体表面积和重要脏器的病理生理要有所了解，如心血管功能、肝、肺、肾功能及电解质平衡、低蛋白血症等。
未插管的静脉全麻或复合区域阻滞我院应用率达92.3%。早期主要是氯胺酮加安定麻醉，安定单次推注，氯胺酮可分次静注或静滴，以后发展到应用氟芬合剂、杜氟合剂，如手术时间长，呼吸的安全性并不可靠。多次手术病人氯胺酮耐药性可增加，建议应用普鲁卡因复合氯胺酮、氟哌啶静脉全麻[2]。目前，提倡氯胺酮复合异丙酚或咪唑安定静脉麻醉，效果良好，表现为术后恢复快，谵妄、恶梦少。为了维持呼吸的稳定性，我们的观点是尽可能复合神经阻滞，目的是减少全麻的用药量、强化麻醉效能，维持术中呼吸循环稳定，加快麻醉后苏醒，以减少术后反应，加快术后的恢复和营养摄入。神经阻滞包括局麻、硬膜外、臂丛神经阻滞等。对于高危的烧伤患者全厚层植皮，利多卡因表皮涂抹软膏(EMLA)局麻应用效果良好[3]。
, http://www.100md.com
气管插管复合全麻安全性进一步提高，可分经鼻、口或气管造口，麻醉用药与一般手术无明显区别。我院应用率为7.7%。资料显示芬太尼与异丙酚静脉麻醉，术后恢复质量高[4]。俯卧位、面颈部手术、呼吸道吸入性烧伤早期须施行气管内插管，诱导时尽量不用司可林。对于严重头颈部烧伤患者，经常遇到气管插管困难，喉罩(LMA)与光学纤维支气管镜的应用是临床上良好的选择。如头颈面瘢痕粘连引起的插管困难，也可在静脉麻醉或加局麻下切开松解后气管插管[5]。
广泛的创面和包扎敷料，常使外周静脉穿刺无法进行，术前要做好中心静脉穿刺或静脉切开，保证输液的通畅。扩创时肉芽创面渗血较多，应根据病情及时输血，调节各种输液的平衡，维持循环的稳定。
肢体烧伤而无法测量血压和脉搏时，可采用动脉直接测压和观察针炙针相接心电图，中心静脉压、创面渗血、尿量来判断循环状态，必要时行动脉血气分析，了解电解质平衡状况，及时采取对症治疗。本组患者术中血压、心率变化均因对症治疗而缓解。另外，围术期体温的保护烧伤患者应受到特别重视，调研中有3例术后体温过低，延迟苏醒2～3 h。
, 百拇医药
总之，我院未插管的静脉全麻复合区域阻滞和气管插管静吸复合全麻用于各种烧伤病人是临床较为实用、安全的麻醉方法，其中前者占据着主导地位，随着现代药物和监测的发展，我院将进一步改良麻醉方法。
参考文献
1，Rose DD,Jordan EB. Perioperative management of burn patients. AORN J,1999,69(6):1211～1222.
2，姜 玲. 烧伤切痂手术用氯胺酮麻醉产生的耐药性和处理. 军队医药杂志，1997，7(3)：45～46.
3，Janezic TF. Skin grafting of full thickness burns under local anaesthesia with EMLA cream. Burns,1998,24(3):259～263.
, http://www.100md.com
4，Reyneke CJ,James MF,Johnson R. Alfentanil and propofol infusions for surgery in the burned patient. Br J Anaesth,1989,63(4):418～422.
5，Jandova J,Konigova R,Kapounkova Z,et al. Combined technique of anaesthesia in early and late neck reconstruction. Acta Chir Plast,1997,39(2):56～59.
(收稿日期：2000-01-03), http://www.100md.com