26例严重肝外伤手术治疗体会
作者：李华 龚宏杰 徐郁
单位：(启东市第二人民医院外科 226200)
关键词：
江苏医药000755 我院自1985年1月～1999年10月共收治严重肝外伤26例，现报告与分析如下。
一、临床资料
1.一般资料：男20例，女6例。年龄16～54岁，车祸18例，坠落伤4例，挤压伤3例，刀刺伤1例。闭合性损伤25例，开放性损伤1例。
2.临床表现：伤后均有右下胸及右上腹疼痛，并逐渐出现头昏、心悸、恶心呕吐，入院时均有失血性休克及腹膜炎体征。1例外伤后短暂昏迷，术后CT提示硬膜外血肿，行保守治疗。
3.肝损伤分级诊断标准：根据1992年AAST制定的标准进行分级，共分为Ⅵ级，Ⅲ级以上者为严重肝外伤，本组Ⅲ级16例，Ⅳ级8例，Ⅴ级2例。合并伤18例，其中硬膜外血肿1例，血气胸3例，肋骨骨折5例，右肾挫伤5例，腹膜后血肿4例。
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4.处理方法及结果：本组26例均为手术证实，10例作肝动脉结扎加深层褥式缝合，10例行清创性肝切除，6例行纱布填塞止血。本组24例治愈，住院平均天数30天，3例切口感染，无隔下脓肿等并发症，2例死亡(占7.6%)，死因为多系统脏器衰竭。
二、讨论
严重肝外伤必须手术治疗，我们抢救成功的基本要点：①加强术前复苏。②入院30分钟即行手术，立即手术止血。③清除失活的组织、积液和胆汁的通畅引流。④手术后支持处理。
1.早期诊断和术前复苏：本组26例病人均有右下胸或右上腹外伤史，均发生失血性休克发生率，均行腹腔穿刺，阳性率为100%。急症床边B超可进一步明确诊断，不作其他特殊检查，入院30分钟内即行手术。入院时建立静脉双通道，快速静脉补液，常规用7.5%高渗氯化钠300ml,15分钟内输完；5%碳酸氢钠100ml，5分钟内输完；桡动脉加压输血200～400ml,上述措施能迅速恢复血容量，减轻酸中毒，使病人一般情况好转，其中24例(92.2%)血压短时间内回升至12/8kPa左右，脉搏110次/分左右。
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2.手术处理：止血、清创及肝周充分引流。无论采用何种术式，务必充分暴露创面，切口足够大，手术力求简单、确实、有效。具体处理措施如下：(1)本组全部采用上腹部正中切口，这样可直接向盆腔延长，也可向上延长，作胸腹联合切口。进腹后，用手压迫肝创缘，以控制活动性出血，清除腹腔积血，必要时分离损伤周围的组织及冠状韧带，放置自动牵开器，以改善视野。(2)本组10例经探查后为肝实质严重裂伤，裂伤深度>3.0cm，活动性出血明显，均选择性肝动脉结扎，作简单的深部切口探查和清除无活力肝组织且作深层褥式缝合，注意务必贯穿基底部，不留死腔，其中4例因肝缺损较大加大网膜填塞。(3)本组6例为一侧肝脏粉碎性损伤，2例为肝内血管破裂，远端肝组织失去血供，2例为局限一侧的多处肝裂伤即呈星芒状肝损伤，均行清创性肝切除，直视下创面止血。在具体处理上，我们同意肝破裂到哪里就切到哪里的观点，在常温下阻断第一肝门的时间为15～20分钟，最多不超过30分钟。本组死亡1例，死因为呼吸衰竭。(4)本组4例广泛性肝损伤，出血凶猛，其中1例为广泛性肝包膜下血肿，我们用纱布对肝脏表面均匀加压止血，在纱布与肝面之间放置一塑料薄膜，肉芽组织即不会侵入到纱布内生长，拔除时不会引起出血，术后再用纱布绷带加压包扎，4天后再手术去除填塞物，改变引流部位，无腹腔脓肿等并发症。用长方形纱布垫填入止血效果好。每次换药时用酒精湿敷自切口引出的填塞纱布，可防止逆行感染。(5)1例经屡阻肝门后肝上方的出血仍不能控制，考虑肝后静脉破裂所致，剖开胸骨，发现腔静脉小裂口出血，指压法无法完全控制裂口出血，术中已输血6000ml，血压仍为零，只得用纱布填塞止血，患者出血得到控制，12小时后血压稳定在12/8kPa，术后第6天顺利拔除部分纱布，术后第8天死于肾功能衰竭。对肝静脉损伤的病人，若术者缺乏肝静脉修补经验，纱布填塞法不失为一种救命措施。(6)本组26例均进行联合引流，将闭式引流管置于肝损伤处前后，再用二条大卷烟壳放置于损伤处下方，从而减少术区和腹腔积液感染。, http://www.100md.com
单位：(启东市第二人民医院外科 226200)
关键词：
江苏医药000755 我院自1985年1月～1999年10月共收治严重肝外伤26例，现报告与分析如下。
一、临床资料
1.一般资料：男20例，女6例。年龄16～54岁，车祸18例，坠落伤4例，挤压伤3例，刀刺伤1例。闭合性损伤25例，开放性损伤1例。
2.临床表现：伤后均有右下胸及右上腹疼痛，并逐渐出现头昏、心悸、恶心呕吐，入院时均有失血性休克及腹膜炎体征。1例外伤后短暂昏迷，术后CT提示硬膜外血肿，行保守治疗。
3.肝损伤分级诊断标准：根据1992年AAST制定的标准进行分级，共分为Ⅵ级，Ⅲ级以上者为严重肝外伤，本组Ⅲ级16例，Ⅳ级8例，Ⅴ级2例。合并伤18例，其中硬膜外血肿1例，血气胸3例，肋骨骨折5例，右肾挫伤5例，腹膜后血肿4例。
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4.处理方法及结果：本组26例均为手术证实，10例作肝动脉结扎加深层褥式缝合，10例行清创性肝切除，6例行纱布填塞止血。本组24例治愈，住院平均天数30天，3例切口感染，无隔下脓肿等并发症，2例死亡(占7.6%)，死因为多系统脏器衰竭。
二、讨论
严重肝外伤必须手术治疗，我们抢救成功的基本要点：①加强术前复苏。②入院30分钟即行手术，立即手术止血。③清除失活的组织、积液和胆汁的通畅引流。④手术后支持处理。
1.早期诊断和术前复苏：本组26例病人均有右下胸或右上腹外伤史，均发生失血性休克发生率，均行腹腔穿刺，阳性率为100%。急症床边B超可进一步明确诊断，不作其他特殊检查，入院30分钟内即行手术。入院时建立静脉双通道，快速静脉补液，常规用7.5%高渗氯化钠300ml,15分钟内输完；5%碳酸氢钠100ml，5分钟内输完；桡动脉加压输血200～400ml,上述措施能迅速恢复血容量，减轻酸中毒，使病人一般情况好转，其中24例(92.2%)血压短时间内回升至12/8kPa左右，脉搏110次/分左右。
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2.手术处理：止血、清创及肝周充分引流。无论采用何种术式，务必充分暴露创面，切口足够大，手术力求简单、确实、有效。具体处理措施如下：(1)本组全部采用上腹部正中切口，这样可直接向盆腔延长，也可向上延长，作胸腹联合切口。进腹后，用手压迫肝创缘，以控制活动性出血，清除腹腔积血，必要时分离损伤周围的组织及冠状韧带，放置自动牵开器，以改善视野。(2)本组10例经探查后为肝实质严重裂伤，裂伤深度>3.0cm，活动性出血明显，均选择性肝动脉结扎，作简单的深部切口探查和清除无活力肝组织且作深层褥式缝合，注意务必贯穿基底部，不留死腔，其中4例因肝缺损较大加大网膜填塞。(3)本组6例为一侧肝脏粉碎性损伤，2例为肝内血管破裂，远端肝组织失去血供，2例为局限一侧的多处肝裂伤即呈星芒状肝损伤，均行清创性肝切除，直视下创面止血。在具体处理上，我们同意肝破裂到哪里就切到哪里的观点，在常温下阻断第一肝门的时间为15～20分钟，最多不超过30分钟。本组死亡1例，死因为呼吸衰竭。(4)本组4例广泛性肝损伤，出血凶猛，其中1例为广泛性肝包膜下血肿，我们用纱布对肝脏表面均匀加压止血，在纱布与肝面之间放置一塑料薄膜，肉芽组织即不会侵入到纱布内生长，拔除时不会引起出血，术后再用纱布绷带加压包扎，4天后再手术去除填塞物，改变引流部位，无腹腔脓肿等并发症。用长方形纱布垫填入止血效果好。每次换药时用酒精湿敷自切口引出的填塞纱布，可防止逆行感染。(5)1例经屡阻肝门后肝上方的出血仍不能控制，考虑肝后静脉破裂所致，剖开胸骨，发现腔静脉小裂口出血，指压法无法完全控制裂口出血，术中已输血6000ml，血压仍为零，只得用纱布填塞止血，患者出血得到控制，12小时后血压稳定在12/8kPa，术后第6天顺利拔除部分纱布，术后第8天死于肾功能衰竭。对肝静脉损伤的病人，若术者缺乏肝静脉修补经验，纱布填塞法不失为一种救命措施。(6)本组26例均进行联合引流，将闭式引流管置于肝损伤处前后，再用二条大卷烟壳放置于损伤处下方，从而减少术区和腹腔积液感染。, http://www.100md.com