直肠癌腹会阴切除后臀大肌瓣加结肠套叠原位肛门重建
作者：冯裕荣 向邦德 韩霖
单位：海南医学院附属医院普外科海口 570102
关键词：直肠癌；腹会阴切除术；肛门重建；原位
中国现代医学杂志000749 分类号 R735.3+7
我院自1997年3月以来采用直肠癌腹会阴切除后双臀大肌瓣加结肠套叠法原位肛门重建，经 随访效果良好，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
手术总例数12例，其中男7例，女5例，年龄30～61岁，平均45.5岁。肿瘤部位：肿瘤均距肛 缘7cm以下。病理分期：Dukes A期2例，B期7例，C期3例。病理学类型：高分化腺癌4例，中 分化腺癌5例，低分分腺癌2例，印戒细胞癌1例。
, 百拇医药
1.2 手术要点
按Mile's手术要求行腹会阴联合切除术，游离降结肠至结肠脾曲或部分横结肠，近端结肠及 其系膜在无张力的情况下从会阴切口拖出。
结肠套叠环的制作：距结肠残端约4cm处向近心端方向纵向进针，深及浆肌层后穿出，再在 距离结肠残端8.0cm处纵向进针，同样深及浆肌层后穿出，同法环绕结肠壁缝5～7针后打结 。打结时要用食指向远心端推缩结扎线间肠壁，以便形成三层肠壁构成的套叠环。
双臀大肌瓣的制作及肌环建立：由臀大肌前上缘分离约3×10cm肌束，取左右各一条，保留 近端的血管神经，切断远端，形成带蒂游离臀大肌瓣，将双侧肌瓣左侧绕结肠右上部，右侧 绕结肠左上部，两侧在会阴前交叉，围绕结肠下行，将断端在尾骨尖前汇合，行端端缝合， 形成一类似肌环之结构。然后将臀大肌环与套叠环外缘的浆肌层缝合固定数针。肌环大小以 通过一食指之紧张度为宜。
, 百拇医药
重建肛直角：把套叠环前上缘与距会阴切口皮缘5cm会阴体处缝合固定3针，再把穿出臀大肌 环后的结肠后壁与肛尾韧带固定，使重建肠管的轴位线向前形成一与原来肛直角相似的角度 ，最后将结肠残端与肛门皮缘间断缝合。
2 结果
术后随访时间为2月～2年，根据随意控制排便情况进行疗效分析。优：控制大便能力良好 ，一般每天排便1～2次，7例。良：能完全控制干便，不能很好地控制稀便，但不影响生 活和工作，3例。较好：基本能控制干便，但不能控制稀便，1例。差：大便完全失禁， 1例。(会阴伤口感染最后改行腹壁人工肛门)
3 讨论
本组12例患者术后随意控制排便优良率达83.3%。随着时间延长，基本能维持正常排便，证 明该手术效果肯定。我们认为具有以下条件者可以考虑行原位 肛门重建术：肿瘤无严重的腔外浸润和广泛淋巴结转移，预计术后局部复发可能性小；患者 强烈要求行原位肛管直肠重建术；拟选用的臀大肌无萎缩或功能异常；年龄在60岁以下无严 重合并症。
本手术创伤大，且伤口易被大便感染，因此强调术前充分做好肠道准备，术后使会阴部创面 保 持干净，禁食5～7d并同时予以全胃肠外营养，以免大便污染切口。本组手术失败的1例是由 于该患者术前并发不安全性梗阻，无法彻底行肠道准备，术后第2天即有大便排出，致会阴 切口感 染，最后改为腹壁人工肛门。另外，应保证拉下的结肠无张力，血供良好，游离臀大肌瓣时 应保留其近端血管神经，重建的肌环松紧适度，以能容纳一食指为度。
该组病人随访期间，尚未发现肛门狭窄及局部复发者，因此，我们认为只要严格把握手术适 应证，采用双臀大肌瓣加结肠套叠原位重建肛门，提高患者术后生活质量，是值得推广的一种术式。, http://www.100md.com
单位：海南医学院附属医院普外科海口 570102
关键词：直肠癌；腹会阴切除术；肛门重建；原位
中国现代医学杂志000749 分类号 R735.3+7
我院自1997年3月以来采用直肠癌腹会阴切除后双臀大肌瓣加结肠套叠法原位肛门重建，经 随访效果良好，报告如下：
1 临床资料
1.1 一般资料
手术总例数12例，其中男7例，女5例，年龄30～61岁，平均45.5岁。肿瘤部位：肿瘤均距肛 缘7cm以下。病理分期：Dukes A期2例，B期7例，C期3例。病理学类型：高分化腺癌4例，中 分化腺癌5例，低分分腺癌2例，印戒细胞癌1例。
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1.2 手术要点
按Mile's手术要求行腹会阴联合切除术，游离降结肠至结肠脾曲或部分横结肠，近端结肠及 其系膜在无张力的情况下从会阴切口拖出。
结肠套叠环的制作：距结肠残端约4cm处向近心端方向纵向进针，深及浆肌层后穿出，再在 距离结肠残端8.0cm处纵向进针，同样深及浆肌层后穿出，同法环绕结肠壁缝5～7针后打结 。打结时要用食指向远心端推缩结扎线间肠壁，以便形成三层肠壁构成的套叠环。
双臀大肌瓣的制作及肌环建立：由臀大肌前上缘分离约3×10cm肌束，取左右各一条，保留 近端的血管神经，切断远端，形成带蒂游离臀大肌瓣，将双侧肌瓣左侧绕结肠右上部，右侧 绕结肠左上部，两侧在会阴前交叉，围绕结肠下行，将断端在尾骨尖前汇合，行端端缝合， 形成一类似肌环之结构。然后将臀大肌环与套叠环外缘的浆肌层缝合固定数针。肌环大小以 通过一食指之紧张度为宜。
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重建肛直角：把套叠环前上缘与距会阴切口皮缘5cm会阴体处缝合固定3针，再把穿出臀大肌 环后的结肠后壁与肛尾韧带固定，使重建肠管的轴位线向前形成一与原来肛直角相似的角度 ，最后将结肠残端与肛门皮缘间断缝合。
2 结果
术后随访时间为2月～2年，根据随意控制排便情况进行疗效分析。优：控制大便能力良好 ，一般每天排便1～2次，7例。良：能完全控制干便，不能很好地控制稀便，但不影响生 活和工作，3例。较好：基本能控制干便，但不能控制稀便，1例。差：大便完全失禁， 1例。(会阴伤口感染最后改行腹壁人工肛门)
3 讨论
本组12例患者术后随意控制排便优良率达83.3%。随着时间延长，基本能维持正常排便，证 明该手术效果肯定。我们认为具有以下条件者可以考虑行原位 肛门重建术：肿瘤无严重的腔外浸润和广泛淋巴结转移，预计术后局部复发可能性小；患者 强烈要求行原位肛管直肠重建术；拟选用的臀大肌无萎缩或功能异常；年龄在60岁以下无严 重合并症。
本手术创伤大，且伤口易被大便感染，因此强调术前充分做好肠道准备，术后使会阴部创面 保 持干净，禁食5～7d并同时予以全胃肠外营养，以免大便污染切口。本组手术失败的1例是由 于该患者术前并发不安全性梗阻，无法彻底行肠道准备，术后第2天即有大便排出，致会阴 切口感 染，最后改为腹壁人工肛门。另外，应保证拉下的结肠无张力，血供良好，游离臀大肌瓣时 应保留其近端血管神经，重建的肌环松紧适度，以能容纳一食指为度。
该组病人随访期间，尚未发现肛门狭窄及局部复发者，因此，我们认为只要严格把握手术适 应证，采用双臀大肌瓣加结肠套叠原位重建肛门，提高患者术后生活质量，是值得推广的一种术式。, http://www.100md.com