腰椎间盘突出部位与受压腰骶神经根的异常关系及其原因分析
作者：宋滇文 贾连顺 陈德玉 袁文
单位：宋滇文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：腰椎；椎间盘移位；腰骶神经根
第二军医大学学报000721 [摘要] 目的：观察腰椎间盘突出部位与受压腰骶神经根之间存在的异常关系。方法：分析390例腰椎间盘突出症病例椎间盘突出部位与受压腰骶神经根之间的对应关系，根据影像学资料及术中所见，探讨异常关系的原因。结果：腰椎间盘突出压迫同序数椎间孔神经根者占6.4%，主要原因为向上游离型椎间盘突出物的位移以及极外侧型椎间盘突出；压迫下2个出口的神经根者占5.9%，主要原因为向下游离型椎间盘突出物的位移、中央或偏中央型椎间盘突出以及移行椎。结论：腰椎间盘突出部位与受压神经根之间出现异常关系的发生率较高，原因较复杂；脊髓造影检查有助于减少误诊及手术定位失误。
, http://www.100md.com
[中图分类号] R 681.53 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0667-03
Unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral nerve roots
SONG Dian-Wen JIA Lian-Shun CHEN De-Yu YUAN Wen
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular. Methods: The relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular of 390 cases were studied. After analysis of the image data and the observation in operation, the causes of the unusual relationship were discussed. Results: The incidence of herniated lumbar disc compressing the same sequence intervertebral foramina radicular, the next radicular and the very next radicular was 6.4%, 87.7% and 5.9% respectively. The major causes of the unusual relationship were sequestered disc displacement, extreme lateral lumbar disc extrusion, median or paramedian disc protrusions and sacralization of lumbar vertebra. Conclusion: The incidence of the unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular is comparatively high, and the causes are complex. Myelography can reduce misdiagnosis and the mislocalization in disectomy.
, 百拇医药
[KEY WORDS] lumbar vertebra; intervertebral disc displacement; lumbosacral spinal nerve roots
腰椎间盘突出症定位诊断的主要根据为：不同神经根在受椎间盘突出物压迫下所产生的特有症状和体征[1]。因此，神经根定位检查，既是诊断的主要指标，也是确定手术节段的重要依据。L3～4， L4～5， L5S1椎间盘突出时，受压神经根通常为L4，5神经根及S1神经根。部分患者椎间盘突出部位与受压的腰骶神经根关系不符合是临床上造成误诊、漏诊以及手术节段定位失误的重要原因。我们对椎间盘突出部位与相应神经根损害节段之间的关系进行研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者390例，男271例，女119例；年龄18～72岁，平均36.5岁；突出部位：L3～4 8例，L4～5 206例，L5S1 176例。
, 百拇医药
1.2 病例选择 我们严格按以下标准选择临床病例：(1)椎间盘突出仅发生于一个椎间隙；(2)单一神经根损害；(3)以下肢放射性疼痛、麻木为主要临床症状；(4)椎间盘切除术后根性疼痛症状消失，感觉障碍明显减轻或消失。
1.3 椎间盘突出部位的确定 (1)体检有突出部位椎旁压痛和(或)叩击痛者共336例；(2)X线平片显示相应节段的椎间隙狭窄共217例；(3)CT表现为相应节段纤维环后部存在向正中或侧方突入椎管的软组织致密影，硬膜囊受压变形或神经根被推压移位共314例；(4)MRI检查显示相应节段椎间盘信号减低，纤维环破裂，后纵韧带断裂，髓核脱出，压迫硬膜或神经根共302例；(5)脊髓造影神经根或根袖不显影、变短、扭曲移位以及硬膜囊受压等征象共364例；(6)所有病例均在手术中明确椎间盘突出部位。
1.4 判断受损害腰骶神经根节段的依据 腰骶神经根损害节段主要依据患者下肢疼痛区域、感觉障碍区及自主区[2]、肌力减退、张力试验、腱反射改变(一项或数项)等确定，见表1。
, 百拇医药
表 1 腰骶神经根的定位依据
Tab 1 Assessment in localizing the level of the lumbosacral nerve roots Roots
Pain′s distribution
Sensory deficit and
autonomous zone
Muscle weakness
Tension tests
Deep tendon
reflexes
, http://www.100md.com
L4
Anterolateral thigh
to the medial leg
Medial leg
Tibialis anterior
Femoral nerve stretch
test (+)
Diminished patellar
reflex
L5
, http://www.100md.com Lateral thigh and
lateral calf to the
dorsum of the foot
Dorsum of the foot
between the great and
the second toes
Extensor hallucis
longus
Straight leg
test (+)
, 百拇医药
Normal
S1
Posterior thigh and
posterior calf and
lateral foot and sole
Lateral plantar aspect
of the foot
Gastrocnemius Soleus,foot everters
Straight leg
test (+)
, http://www.100md.com
Decreased Achilles
tendon reflex
2 结果和讨论
2.1 腰椎间盘突出物与神经根的关系 腰椎间盘突出物压迫出口神经根者25例，占6.4%(25/390)，其中L3～4， L4～5， L5S1椎间盘突出压迫L3， L4， L5神经根者分别为1， 6， 18例；突出物压迫行走神经根即下一出口的神经根者342例，占87.7%(342/390)，其中L3～4， L4～5， L5～S1椎间盘突出压迫L4， L5～S1神经根者分别为7， 177， 158例；突出物压迫下二个出口的神经根者23例，占5.9%(23/390)，均为L4～5椎间盘突出压迫S1神经根，(表2)。L5～S1椎间盘突出压迫S2神经根者，因神经根定位不典型，未在本研究范围之内。表 2 腰椎间盘突出部位与受压神经根的对应关系
, http://www.100md.com
Tab 2 Relationship between the herniated lumbar
disc and the injured lumbosacral nerve roots Places of the
herniated disc
Injured lumbosacral nerve roots(%)
L3
L4
L5
S1
Total
, 百拇医药
L3-4
1(12.5)
7(87.5)
8
L4-5
6( 2.9)
177(85.9)
23(11.2)
206
L5-S1
18(10.2)
, 百拇医药 158(89.8)
176
腰骶神经根多在椎间盘下缘以下水平发出，仅少数在椎间盘水平发出。由于神经根穿过相应椎间盘后上部之通道，与同名椎体后面相邻，直到穿出椎间孔外口以后，才跨越同名椎间盘，因此突出的椎间盘多不会压迫同序数神经根，而是压迫在此处跨越、或刚从硬膜囊发出，或即将离开硬膜囊的下一神经根。当突出较大或突出点偏内侧时，可压迫下一条神经根，如L4～5椎间盘突出可同时压迫L5和S1神经根。当L4～5椎间盘突出时，多侵及L5神经根的发出处，当L5～S1椎间盘突出时，则可压迫S1神经根的起始段，或S2神经根的硬膜内部分，L3～4及上位椎间盘突出时，则只能侵及下一条神经根的硬膜内部分，突出椎间盘向上潜行压迫出口神经根的机会是极少的，因而突出的椎间盘常压迫下一个出口的神经根，甚至更下一个出口的马尾神经，而不是同一出口的神经 [1] 。
, 百拇医药
2.2 突出物压迫同序数神经根的原因 (1)向上游离型椎间盘突出：脱出之椎间盘组织向上潜行压迫同序数出口的神经根。本组共19例，其中L3～4 1例， L4～5 4例， L5～S1 14例(图1)。(2)极外侧型椎间盘突出：椎间盘突出至侧隐窝外侧、椎间孔,甚至椎间孔外侧，导致同一间隙的神经根受压。本组共5例，其中L4～5 2例、L5 S1 3例(图2)。
2.3 腰椎间盘突出压迫下2个出口神经根的原因 (1)向下游离型椎间盘突出：脱出之椎间盘组织向下潜行压迫下2个出口的神经根。本组4例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根。(2)偏中央或中央型椎间盘突出：可通过硬膜压迫S1神经根，这在以往的文献中较少提及，而最多见的是同时压迫L5及S1两根神经根或更多的骶神经，产生鞍区麻木、阳痿、直肠膀胱括约肌功能障碍等一系列马尾神经综合征表现[3]。本组11例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根(图3)。(3)移行椎：部分学者[4]在临床中发现，腰椎骶化患者L5椎体水平常较正常人略低。其突出的L4～5椎间盘如部位略偏低，可压迫S1神经根，而L5神经根则常不受影响。本组8例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根。骶椎腰化患者未发现类似情况。
, http://www.100md.com
图 1 腰椎管造影双斜位片
Fig 1 Bilateral oblique myelography of the lumbar spinal
Upward sequestered L4-5 disc compressing the L4 nerve roots
图 2 腰椎CT平扫图
Fig 2 Image of plain CT on lumbar disc
Extreme lateral L4-5 disc extrusions compressing the same
, 百拇医药
sequence intervertebral foramina (L4) radicular
图 3 腰椎MRI图
Fig 3 Image of MRI on lumbar disc
Paramedian L4-5 disc protrusions compressing
the S1 radicular through the spinal dura
2.4 各种影像学检查对明确椎间盘突出部位与受压神经根之间关系的意义 (1)X线平片：是必不可少的影像学检查资料，除显示腰椎生理前凸改变、脊柱侧凸及病变节段椎间隙狭窄等椎间盘突出的间接征象外，可以明确有无移行椎存在。(2)CT扫描：根据神经学检查，在怀疑椎间盘突出的层面未观察到突出物时，应注意椎间孔及其外侧、相邻椎间隙等处有无突出之椎间盘；必要时应加扫邻近椎体切层。最后再结合X线平片，了解有无移行椎。(3)MRI检查：可直接显示腰椎间盘变性程度和椎间盘突出的部位、类型以及硬膜囊和神经根受压状况。但其横切层不如CT扫描清晰，判断移行椎也没有X线平片直观。(4)脊髓造影：根据神经根或根袖不显影、变短、扭曲移位以及硬膜囊受压等征象，多可直接显示椎间盘突出的部位、移位方向，并可明确哪根神经根受压[5]。本组患者均接受脊髓造影检查，诊断准确率高达93.3%。因此，当患者神经学检查与CT，MRI所显示的椎间盘突出部位不符时，脊髓造影是较为理想的影像学检查手段，可以做到病理与临床征象的统一，减少漏诊、误诊，也是术前定位的有效手段。
, 百拇医药
基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：宋滇文(1969-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] 胡有谷，陈晓亮.椎间盘的解剖与超微结构.见：胡有谷 主编.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.44-56.
[2] Michel A, Kohlmann T, Raspe H. The association between clinical findings on physical examination and self-reported severity in back pain. Results of a population-based study[J]. Spine, 1997, 22(3): 296-303.
, 百拇医药
[3] Korovessis P, Baikousis A, Stamatakis M, et al. Monoradiculopathy of the fifth lumbar nerve root due to lumbar disc herniation between lumbar one and lumbar two vertebrae[J]. J Spinal Disord, 1998, 11(4): 350-353.
[4] Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy[J]. Spine, 1996, 21(2): 225-229.
[5] 侯铁胜.腰椎间盘突出症.见：贾连顺，李家顺 主编.现代腰椎外科学[M].上海：上海远东出版社，1995.323-349.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-05-29, 百拇医药
单位：宋滇文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈德玉(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；袁文(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：腰椎；椎间盘移位；腰骶神经根
第二军医大学学报000721 [摘要] 目的：观察腰椎间盘突出部位与受压腰骶神经根之间存在的异常关系。方法：分析390例腰椎间盘突出症病例椎间盘突出部位与受压腰骶神经根之间的对应关系，根据影像学资料及术中所见，探讨异常关系的原因。结果：腰椎间盘突出压迫同序数椎间孔神经根者占6.4%，主要原因为向上游离型椎间盘突出物的位移以及极外侧型椎间盘突出；压迫下2个出口的神经根者占5.9%，主要原因为向下游离型椎间盘突出物的位移、中央或偏中央型椎间盘突出以及移行椎。结论：腰椎间盘突出部位与受压神经根之间出现异常关系的发生率较高，原因较复杂；脊髓造影检查有助于减少误诊及手术定位失误。
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[中图分类号] R 681.53 [文献标识码] A
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0667-03
Unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral nerve roots
SONG Dian-Wen JIA Lian-Shun CHEN De-Yu YUAN Wen
(Department of Orthopaedics, Changzheng Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200003, China)
[ABSTRACT] Objective: To study the unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular. Methods: The relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular of 390 cases were studied. After analysis of the image data and the observation in operation, the causes of the unusual relationship were discussed. Results: The incidence of herniated lumbar disc compressing the same sequence intervertebral foramina radicular, the next radicular and the very next radicular was 6.4%, 87.7% and 5.9% respectively. The major causes of the unusual relationship were sequestered disc displacement, extreme lateral lumbar disc extrusion, median or paramedian disc protrusions and sacralization of lumbar vertebra. Conclusion: The incidence of the unusual relationship between the herniated lumbar disc and the injured lumbosacral radicular is comparatively high, and the causes are complex. Myelography can reduce misdiagnosis and the mislocalization in disectomy.
, 百拇医药
[KEY WORDS] lumbar vertebra; intervertebral disc displacement; lumbosacral spinal nerve roots
腰椎间盘突出症定位诊断的主要根据为：不同神经根在受椎间盘突出物压迫下所产生的特有症状和体征[1]。因此，神经根定位检查，既是诊断的主要指标，也是确定手术节段的重要依据。L3～4， L4～5， L5S1椎间盘突出时，受压神经根通常为L4，5神经根及S1神经根。部分患者椎间盘突出部位与受压的腰骶神经根关系不符合是临床上造成误诊、漏诊以及手术节段定位失误的重要原因。我们对椎间盘突出部位与相应神经根损害节段之间的关系进行研究。
1 资料和方法
1.1 一般资料 腰椎间盘突出症患者390例，男271例，女119例；年龄18～72岁，平均36.5岁；突出部位：L3～4 8例，L4～5 206例，L5S1 176例。
, 百拇医药
1.2 病例选择 我们严格按以下标准选择临床病例：(1)椎间盘突出仅发生于一个椎间隙；(2)单一神经根损害；(3)以下肢放射性疼痛、麻木为主要临床症状；(4)椎间盘切除术后根性疼痛症状消失，感觉障碍明显减轻或消失。
1.3 椎间盘突出部位的确定 (1)体检有突出部位椎旁压痛和(或)叩击痛者共336例；(2)X线平片显示相应节段的椎间隙狭窄共217例；(3)CT表现为相应节段纤维环后部存在向正中或侧方突入椎管的软组织致密影，硬膜囊受压变形或神经根被推压移位共314例；(4)MRI检查显示相应节段椎间盘信号减低，纤维环破裂，后纵韧带断裂，髓核脱出，压迫硬膜或神经根共302例；(5)脊髓造影神经根或根袖不显影、变短、扭曲移位以及硬膜囊受压等征象共364例；(6)所有病例均在手术中明确椎间盘突出部位。
1.4 判断受损害腰骶神经根节段的依据 腰骶神经根损害节段主要依据患者下肢疼痛区域、感觉障碍区及自主区[2]、肌力减退、张力试验、腱反射改变(一项或数项)等确定，见表1。
, 百拇医药
表 1 腰骶神经根的定位依据
Tab 1 Assessment in localizing the level of the lumbosacral nerve roots Roots
Pain′s distribution
Sensory deficit and
autonomous zone
Muscle weakness
Tension tests
Deep tendon
reflexes
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L4
Anterolateral thigh
to the medial leg
Medial leg
Tibialis anterior
Femoral nerve stretch
test (+)
Diminished patellar
reflex
L5
, http://www.100md.com Lateral thigh and
lateral calf to the
dorsum of the foot
Dorsum of the foot
between the great and
the second toes
Extensor hallucis
longus
Straight leg
test (+)
, 百拇医药
Normal
S1
Posterior thigh and
posterior calf and
lateral foot and sole
Lateral plantar aspect
of the foot
Gastrocnemius Soleus,foot everters
Straight leg
test (+)
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Decreased Achilles
tendon reflex
2 结果和讨论
2.1 腰椎间盘突出物与神经根的关系 腰椎间盘突出物压迫出口神经根者25例，占6.4%(25/390)，其中L3～4， L4～5， L5S1椎间盘突出压迫L3， L4， L5神经根者分别为1， 6， 18例；突出物压迫行走神经根即下一出口的神经根者342例，占87.7%(342/390)，其中L3～4， L4～5， L5～S1椎间盘突出压迫L4， L5～S1神经根者分别为7， 177， 158例；突出物压迫下二个出口的神经根者23例，占5.9%(23/390)，均为L4～5椎间盘突出压迫S1神经根，(表2)。L5～S1椎间盘突出压迫S2神经根者，因神经根定位不典型，未在本研究范围之内。表 2 腰椎间盘突出部位与受压神经根的对应关系
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Tab 2 Relationship between the herniated lumbar
disc and the injured lumbosacral nerve roots Places of the
herniated disc
Injured lumbosacral nerve roots(%)
L3
L4
L5
S1
Total
, 百拇医药
L3-4
1(12.5)
7(87.5)
8
L4-5
6( 2.9)
177(85.9)
23(11.2)
206
L5-S1
18(10.2)
, 百拇医药 158(89.8)
176
腰骶神经根多在椎间盘下缘以下水平发出，仅少数在椎间盘水平发出。由于神经根穿过相应椎间盘后上部之通道，与同名椎体后面相邻，直到穿出椎间孔外口以后，才跨越同名椎间盘，因此突出的椎间盘多不会压迫同序数神经根，而是压迫在此处跨越、或刚从硬膜囊发出，或即将离开硬膜囊的下一神经根。当突出较大或突出点偏内侧时，可压迫下一条神经根，如L4～5椎间盘突出可同时压迫L5和S1神经根。当L4～5椎间盘突出时，多侵及L5神经根的发出处，当L5～S1椎间盘突出时，则可压迫S1神经根的起始段，或S2神经根的硬膜内部分，L3～4及上位椎间盘突出时，则只能侵及下一条神经根的硬膜内部分，突出椎间盘向上潜行压迫出口神经根的机会是极少的，因而突出的椎间盘常压迫下一个出口的神经根，甚至更下一个出口的马尾神经，而不是同一出口的神经 [1] 。
, 百拇医药
2.2 突出物压迫同序数神经根的原因 (1)向上游离型椎间盘突出：脱出之椎间盘组织向上潜行压迫同序数出口的神经根。本组共19例，其中L3～4 1例， L4～5 4例， L5～S1 14例(图1)。(2)极外侧型椎间盘突出：椎间盘突出至侧隐窝外侧、椎间孔,甚至椎间孔外侧，导致同一间隙的神经根受压。本组共5例，其中L4～5 2例、L5 S1 3例(图2)。
2.3 腰椎间盘突出压迫下2个出口神经根的原因 (1)向下游离型椎间盘突出：脱出之椎间盘组织向下潜行压迫下2个出口的神经根。本组4例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根。(2)偏中央或中央型椎间盘突出：可通过硬膜压迫S1神经根，这在以往的文献中较少提及，而最多见的是同时压迫L5及S1两根神经根或更多的骶神经，产生鞍区麻木、阳痿、直肠膀胱括约肌功能障碍等一系列马尾神经综合征表现[3]。本组11例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根(图3)。(3)移行椎：部分学者[4]在临床中发现，腰椎骶化患者L5椎体水平常较正常人略低。其突出的L4～5椎间盘如部位略偏低，可压迫S1神经根，而L5神经根则常不受影响。本组8例，均为L4～5椎间盘突出物向下游离压迫S1神经根。骶椎腰化患者未发现类似情况。
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图 1 腰椎管造影双斜位片
Fig 1 Bilateral oblique myelography of the lumbar spinal
Upward sequestered L4-5 disc compressing the L4 nerve roots
图 2 腰椎CT平扫图
Fig 2 Image of plain CT on lumbar disc
Extreme lateral L4-5 disc extrusions compressing the same
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sequence intervertebral foramina (L4) radicular
图 3 腰椎MRI图
Fig 3 Image of MRI on lumbar disc
Paramedian L4-5 disc protrusions compressing
the S1 radicular through the spinal dura
2.4 各种影像学检查对明确椎间盘突出部位与受压神经根之间关系的意义 (1)X线平片：是必不可少的影像学检查资料，除显示腰椎生理前凸改变、脊柱侧凸及病变节段椎间隙狭窄等椎间盘突出的间接征象外，可以明确有无移行椎存在。(2)CT扫描：根据神经学检查，在怀疑椎间盘突出的层面未观察到突出物时，应注意椎间孔及其外侧、相邻椎间隙等处有无突出之椎间盘；必要时应加扫邻近椎体切层。最后再结合X线平片，了解有无移行椎。(3)MRI检查：可直接显示腰椎间盘变性程度和椎间盘突出的部位、类型以及硬膜囊和神经根受压状况。但其横切层不如CT扫描清晰，判断移行椎也没有X线平片直观。(4)脊髓造影：根据神经根或根袖不显影、变短、扭曲移位以及硬膜囊受压等征象，多可直接显示椎间盘突出的部位、移位方向，并可明确哪根神经根受压[5]。本组患者均接受脊髓造影检查，诊断准确率高达93.3%。因此，当患者神经学检查与CT，MRI所显示的椎间盘突出部位不符时，脊髓造影是较为理想的影像学检查手段，可以做到病理与临床征象的统一，减少漏诊、误诊，也是术前定位的有效手段。
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基金项目：上海市医学领先专业重点学科基金资助项目(1995-Ⅳ-008，1998-Ⅳ-008)。
作者简介：宋滇文(1969-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[参 考 文 献]
[1] 胡有谷，陈晓亮.椎间盘的解剖与超微结构.见：胡有谷 主编.腰椎间盘突出症[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1995.44-56.
[2] Michel A, Kohlmann T, Raspe H. The association between clinical findings on physical examination and self-reported severity in back pain. Results of a population-based study[J]. Spine, 1997, 22(3): 296-303.
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[3] Korovessis P, Baikousis A, Stamatakis M, et al. Monoradiculopathy of the fifth lumbar nerve root due to lumbar disc herniation between lumbar one and lumbar two vertebrae[J]. J Spinal Disord, 1998, 11(4): 350-353.
[4] Komori H, Shinomiya K, Nakai O, et al. The natural history of herniated nucleus pulposus with radiculopathy[J]. Spine, 1996, 21(2): 225-229.
[5] 侯铁胜.腰椎间盘突出症.见：贾连顺，李家顺 主编.现代腰椎外科学[M].上海：上海远东出版社，1995.323-349.
[收稿日期] 2000-02-22
[修回日期] 2000-05-29, 百拇医药