肱骨近端恶性肿瘤的保肢治疗
作者：严世贵 叶招明 杨迪生 陶惠民 李伟栩 范顺武
单位：严世贵 叶招明 杨迪生 陶惠民 李伟栩(310009杭州，浙江大学骨科研究所、浙江大学医学院附属第二医院骨科)；范顺武(入浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)
关键词：骨肿瘤；肱骨；化学疗法，辅助；挽救疗法；治疗结果
中华骨科杂志000707
【摘要】目的 探讨肱骨近端恶性肿瘤切除术后的重建方法。方法 36例肱骨近端恶性肿瘤，其中骨肉瘤11例、软骨肉瘤6例、皮质旁骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例、转移性骨肿瘤5例、恶性骨巨细胞瘤4例。骨肉瘤、原始神经外胚层瘤与恶性纤维组织细胞瘤患者均接受了新辅助化疗。肿瘤关节内切除33例，关节外切除3例。21例采用异体半关节移植，4例采用人工假体置换，6例行游离锁骨移植，5例行带骨膜血管蒂锁骨移植。结果 随访6～118个月，平均62.7个月。死亡11例，局部复发3例。按Enneking功能评价标准，21例采用异体半关节移植的患者，平均得分24分；4例人工假体置换的患者，平均得分26分；11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者，平均得分23分。结论 肱骨近端恶性肿瘤保肢手术的重建以人工假体置换和异体半关节移植为首选，儿童的保肢可选用同侧锁骨移植。保肢术后的功能与肩袖和肩外展肌的修复密切相关。
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Limb salvage for malignant tumors of the proximal humerus
YAN Shigui, YE Zhaoming, YANG Disheng, et al.
(Department of Orthopaedics, The Second Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310009,China)
【 Abstract】 Objective To investigate limb salvage methods in reconstructing post-operative defects after malignant tumor resection of proximal humerus. Methods Thirty-six patients had limb salvage procedures for treatment of malignant tumors of the proximal humerus from 1989 through 1999. There were 12 osteosarcomas, 6 chondrosarcomas, 2 primitive neuroectodermal tumors, 2 malignant fibrous histiocytomas, 5 metastatic carcinomas in bone, and 4 malignant giant-cell tumors of bone. The patients with osteosarcoma or primitive neuroectodermal tumor or malignant fibrous histiocytoma received neo-adjuvant chemotherapy. 33 cases of malignancies underwent intra-articular resection and 3 cases extra-articular resection, in which 21 underwent reconstruction with osteoarticular allograft, 4 cases underwent reconstruction with endoprosthesis, 6 cases with free periosteum vascularized clavicle; and 5 cases underwent claviculoplasty with peri-osteolar vascular pedicle. Results The patients were followed-up from 6 to 118 months postoperatively. 11 cases died and 3 cases recurred. According to Enneking Function Evaluation Standard, the mean post-operative function score of the upper extremity was 23 points (total 30 points) in group of reconstructing proximal humerus with collateral clavicle, 24 points in patients underwent reconstruction with osteoarticular allograft, and 26 points in patients underwent reconstruction with endoprosthetic. Conclusion The reconstructive method with osteoarticular allograft or endoprosthesis is the first choice after malignant tumor resection of proximal humerus. Limb salvage with collateral clavicle in reconstructing proximal humerus is suitable for children. The function following reconstructive procedures is closely related with the reconstruction of the rotator cuff and the abductor mechanism.
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【 Key words】 Bone neoplasms; Humerus; Chemotherapy, adjuvant; Salvage therapy; Treatment outcome
肱骨近端恶性肿瘤较常见，如采用1/4截肢术将牺牲无瘤的肘关节、前臂和手部，丧失上肢的功能，致残严重。对于四肢恶性肿瘤的治疗，保肢术目前已有逐步取代截肢术的趋势，对于肱骨近端恶性肿瘤的治疗也是如此。自1989～1999年我科采用异体半关节移植、人工假体置换和同侧锁骨移植等方法治疗肱骨近端恶性肿瘤36例。
资料与方法
一、临床资料
36例肱骨近端恶性肿瘤中，男22例，女14例；年龄8～63岁，中位年龄27.3岁；左侧25例，右侧11例。肿瘤性质:骨肉瘤11例、软骨肉瘤6例、皮质旁骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例、转移性肿瘤5例、恶性骨巨细胞瘤4例。根据Enneking分期[1]，21例恶性肿瘤(骨肉瘤11例、软骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例)属ⅡB期；10例恶性肿瘤(皮质旁骨肉瘤3例、软骨肉瘤3例、恶性骨巨细胞瘤4例，其中4例恶性骨巨细胞瘤Χ线分型为CampanacciⅢ型，病理分型为Jaffe2～3级)属ⅠB期；5例转移性骨肿瘤(肾癌、肺癌、甲状腺癌各1例，原因不明的腺癌2例)。11例骨肉瘤、2例原始神经外胚层瘤与2例恶性纤维组织细胞瘤患者按我科骨肉瘤化疗方案接受新辅助化疗[2]，术前化疗2个疗程，共计6次。21例采用异体半关节移植，4例采用人工假体置换，6例行游离锁骨移植，5例行带骨膜血管蒂锁骨移植。
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二、手术方法
1.异体半关节移植:12例恶性肿瘤达到广泛切除；7例恶性肿瘤因临近血管、神经束仅达到边缘切除；2例恶性骨巨细胞瘤为边缘切除。异体骨与肱骨连接部使用钢板固定。
2.人工假体置换:2例恶性肿瘤达到广泛切除，2例恶性骨巨细胞瘤达到边缘切除。2例患者采用异体骨和人工假体复合移植，2例患者采用单纯人工假体置换。均使用长柄假体，假体柄用骨水泥固定。
3.游离锁骨移植:在行关节内或关节外广泛切除肿瘤段后，在胸锁关节与肩锁关节处切开关节囊，即可游离锁骨全长。将游离锁骨置入肿瘤段切除后的缺损处，远端修整后与肱骨截骨端紧密连接做同侧锁骨骨膜下剥离，以6孔钢板固定。3例锁骨的另一端与肩胛冈以4孔或6孔钢板固定肩关节于功能位，其余3例锁骨的另一端与肩袖及关节囊悬吊缝合。
4.带骨膜血管蒂锁骨移植:肱骨近端肿瘤经广泛切除后，行同侧锁骨中、内1/3的骨膜下剥离，离断胸锁关节，提起锁骨内侧端，然后做锁骨外1/3的骨膜外分离，注意避免损伤其前下及后方进入锁骨肩峰端的由肩胛上与胸肩峰血管构成的肩峰血管网，接着切断喙锁韧带及喙肩韧带、离断肩锁关节。此时可将锁骨以锁骨外1/3相连的骨膜血管软组织蒂为支点轻轻旋转至肱骨近端肿瘤切除后的缺损处，修整锁骨胸骨端，至锁骨胸骨端骨面有渗血，将其与肱骨截骨端紧密连接，以6孔钢板固定，同时将锁骨置于喙突外侧，喙锁韧带与锁骨肩峰侧软组织缝合固定。术后颈腕吊带悬挂患肢。
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5.软组织重建:软组织重建的方法根据骨和软组织切除的程度。14例截骨平面在肩外展肌近端经关节切除者，将肩袖缝合在异体骨或翻转的自体锁骨的腱性组织上或人工假体周围。19例截骨平面在肩外展肌远端经关节切除和3例关节外广泛切除者，采用Malawer等[3]的全部或部分静态和动态悬吊技术重建肩袖和肩外展肌。
结果
随访6～118个月，平均62.7个月。11例骨肉瘤患者中，8例骨肉瘤患者存活至今，平均生存时间3.9年；3例因肺转移于术后平均1.5年死亡。6例软骨肉瘤患者中，4例患者至今存活，平均生存时间4.5年，其中1例局部复发后再做广泛切除至今无瘤生存，1例因肺转移于术后2.5年死亡。3例皮质旁骨肉瘤患者中，2例患者至今存活，平均生存时间4.1年，1例患者于手术后10个月局部复发，并因肺转移于第一次术后2.5年死亡。2例原始神经外胚层瘤及2例恶性纤维组织细胞瘤患者至今存活，平均生存时间3.1年。5例转移性骨肿瘤患者中，3例1年后死亡，2例2年后死亡。3例纤维肉瘤患者中1例于手术后8个月局部复发，并于术后2年死亡，2例已生存3年。4例恶性骨巨细胞瘤患者至今均无瘤存活，平均生存时间5.2年。
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21例采用异体半关节移植患者中，2例发生深部感染，18例患者异体骨和肱骨连接部获得骨性连接，3例不连接，经植骨后获得连接。6例出现异体骨软骨下骨和干骺端骨吸收。按Enneking等[4]功能评价标准，平均得分24分(图1～3)。4例人工假体置换患者，2例异体骨和人工假体复合移植患者的异体骨和肱骨连接部获得骨性连接。4例假体均无松动和断裂发生，1例发生肩关节半脱位。按Enneking功能评价标准，平均得分26分(图4)。11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者，骨连接处均获得愈合(图5)。带骨膜血管蒂者愈合时间为6～8周(平均7.1周)，完全游离者愈合时间为10～12周(平均11.2周)。带骨膜血管蒂者较完全游离者愈合时间提前1个月左右，两者经t检验，差异有显著性意义(t=14.95,P<0.001)。1例带骨膜血管蒂者于上肢剧烈活动后在螺钉处发生锁骨骨折。术后肩关节功能较差，肘部功能接近正常，前臂和手的功能完全正常。按Enneking功能评价标准，平均得分23分(图6)。
三种重建方法的功能评价得分经单因素方差分析无统计学意义(F=1.463,P=0.246)。36例中，23例软组织切除较少，肩袖和肩外展肌修复较好的患者，按Enneking等功能评价标准，平均得分25分；13例软组织切除较多，肩袖和肩外展肌修复较差的患者，平均得分20分，两者经t检验，差异有显著性意义(t=8.41,P<0.001)。
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图1a肱骨近端软骨肉瘤图1b异体半关节移植连接部骨性连接图2异体半关节移植术后肱骨上端部分骨吸收图3异体半关节移植术后功能情况图4a肱骨近端转移性肿瘤图4b人工假体置换术后图5a肱骨近端骨肉瘤伴病理性骨折图5b静脉化疗两个疗程后病理性骨折愈合图5c肱骨近端同侧锁骨重建图6肱骨近端同侧锁骨重建术后功能情况
讨论
肱骨近端恶性肿瘤的保肢治疗主要面临肿瘤切除和功能重建两大挑战，另外肩部美容问题也应引起注意。
一、安全合理的肿瘤切除范围
肩胛带部位恶性肿瘤如行Tikhoff-Linberg手术，则需切除整个肩胛骨、全部或部分锁骨及肱骨近端附丽的肌肉，如此会导致肩部畸形与上肢短缩，使肩的功能完全丧失。Malawer等[5]提出肩胛带切除的手术分类，依据肩胛带肿瘤的外科分期以及手术与功能解剖确定切除范围，分成六种手术类型，即Ⅰ型:经关节的肱骨近端切除；Ⅱ型:肩胛骨部分切除；Ⅲ型:经关节的全肩胛骨切除；Ⅳ型:关节外的肩胛骨和肱骨头切除；Ⅴ型:关节外的肱骨近端和关节盂切除；Ⅵ型:关节外的肱骨与全肩胛骨切除。另外还根据是否切除肩外展肌群，每种手术类型又可分为A、B两型。除Ⅳ～Ⅵ型肩胛带切除后肩部畸形较重外，Ⅰ～Ⅲ型肩部畸形较轻，且有部分肩部功能。我们虽然赞同Malawer等的手术分类，但认为肩胛带部位恶性肿瘤不必均做Tikhoff-Linberg术式。本组36例手术属MalawerⅠA期33例、ⅤB期3例。
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只有安全的切除边缘，才能最大限度地降低局部复发率。本组有3例局部复发，复发的部位位于血管神经束(2例)和肩袖(1例)周围，可能与肿瘤沿血管神经束和肩袖生长，而又不能达到广泛切除有关。对肿瘤毗邻血管神经束者，我们认为应该细心剥除血管神经鞘膜方能安全。Aboulafia等[6]还提出经过新辅助化疗的患者，MRI及动脉造影均显示肿瘤组织坏死增加、体积缩小、肿瘤质地变硬出现钙化、病灶周围水肿消失、有连续性的假包膜形成，因此保肢手术前必须进行“重新分期”。我们同意该观点，经过有效化疗后，术前再作影像学评估十分必要，如此能在保肢术中取得更安全的切除边缘，且可保留更多的正常软组织，使保留的肢体具有良好的功能。本组11例肱骨近端骨肉瘤患者及原始神经外胚层瘤、恶性纤维组织细胞瘤各2例患者，确诊后均行新辅助化疗。化疗后原先需要截肢的部分患者可行保肢术。如1例13岁患儿，肱骨近端骨肉瘤(ⅡB期)伴病理性骨折(图5a)，化疗2个月后完全骨性愈合(图5b)，且软组织肿胀消退，肿瘤边缘十分清晰，再分期可定为ⅡA期，实施了保肢手术。新辅助化疗使得病理性骨折成为保肢术的相对禁忌证，因此对骨肉瘤患者采取的治疗措施必须个体化。
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二、重建方法的选择
肱骨近端肿瘤切除术后的重建有多种方法可供选择，常用的有Tikhoff-Linberg手术、人工假体置换、异体半关节移植、腓骨近端移植及同侧锁骨移植等。我们应根据切除的程度和患者的具体情况选择手术方法，即治疗措施“个体化”，很难说哪种方法可获得最佳功能效果。我们认为对骨骼已成熟的患者，宜选用人工假体或异体骨移植。异体半关节移植或人工假体置换可使患肢早期活动，但也存在近期和远期的并发症[6-8]，尤其对于需接受新辅助化疗的患者。本组21例采用异体半关节移植，2例发生深部感染，3例发生骨不连接，6例出现异体骨软骨下骨和干骺端骨吸收，功能评价平均得分24分。4例人工假体置换患者，1例发生肩关节半脱位，功能评价平均得分26分。两组患者的功能无明显差异。
本组11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者中，1例发生移植锁骨骨折，功能评价平均得分23分。经统计学分析，该组功能与异体半关节移植组和人工假体置换组功能差异无显著性意义。Winkelmann[9]使用带血管蒂的同侧锁骨重建肱骨近端肿瘤切除术后的骨缺损，也取得相似的功能优良率。同侧锁骨移植可在同一扩大的术野中进行，尤其对一些骨骺未闭合的患儿无法采用其他重建措施时，我们愿意选择同侧锁骨移植，如取腓骨移植因需另做切口而增加患儿的痛苦、创伤[10]。另外，因经济原因无条件接受人工假体置换的患者，采用同侧锁骨移植也是一种被患者乐于接受的术式。锁骨移植后无疑影响肩部外观，我们发现锁骨经骨膜剥离移位后留下的骨膜腔隙经缝合后成为一锁骨骨膜管道，经数月后可再生出纤细的锁骨，再生锁骨也有助于恢复原来肩锁部的外观，重新成为颈部肌肉的附丽处。另外由于锁骨较细小，移植后存在骨改建的过程，容易发生骨折，因此不能过早地进行剧烈活动。
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锁骨移植采用完全游离还是带骨膜血管蒂移植可视情况而定。如肿瘤切除后可保留肩峰血管网者则采用带骨膜血管蒂移植，反之则采用完全游离移植。虽然本组病例两种术式最后均获骨性愈合，但无疑带骨膜血管蒂者更有利于骨愈合。
本组23例软组织切除较少，肩袖和肩外展肌修复较好的患者，功能评价平均得分25分；13例软组织切除较多，肩袖和肩外展肌修复较差的患者，功能评价平均得分20分。我们认为肱骨近端肿瘤保肢术后的功能与肩袖和肩外展肌的修复密切相关。肩袖的修复一方面与软组织切除多少有关，另一方面与重建方法有关，异体骨、自体锁骨可提供良好的腱性组织，有利于肩袖的缝合和愈合，而人工假体虽然可以提供良好的盂肱关节，但难以提供肩袖的良好缝合组织。人工假体和异体骨的复合移植既可克服异体骨和人工假体的不足之处，又可取两者之长处，具有较好的应用前景。本组2例采用人工假体和异体骨的复合移植功能评价得分分别为26分和28分，但该术式由于例数较少，随访时间较短，有待于进一步积累。本组除3例患者“肩关节”固定外，其余33例患者均保留较大的内、外旋功能。
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三、肩部美容问题
恶性骨肿瘤治疗的首要目的是彻底切除原发病灶，挽救并延长患者生命。有时彻底切除与保留局部功能和美容问题是相矛盾的，原则上以彻底切除为主，保留局部功能和美容次之。本组13例因肩部软组织切除过多，肩部畸形较重，表现为“方肩”状；锁骨转位者外形更差些。但是，由于患者有功能接近正常的肘关节及完全正常的前臂与手，并且可用衣下“垫肩”来解决外形问题，所以对肩部畸形并不十分关注，在进行功能评价时患者均有十分满意的心理接受度。当然这不能成为我们的托词，在今后的保肢治疗中有待进一步研究及改善。
参考文献
1，Enneking WF,Spanier SS,Goodman MA. A system for the surgical staging of musculoskeletal sarcoma. Clin Orthop, 1980,(153):106- 120.
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2，杨迪生，范顺武，陶惠民，等.骨肉瘤辅助化疗方案的中远期疗效观察.中华骨科杂志，2000，20：35-39.
3，Malawer MM, Sugarbaker PH, Lambert M,et al. The Tikhoff- Linberg procedure: report of ten patients and presentation of a modified technique for tumors of the proximal humerus. Surgery, 1985,97:518- 528.
4，Enneking WF, Dunham W, Gebhardt MC, et al. A system for the functional evalution of reconstuctive procedures after surgical treatment of tumors of the musculoskeletal system. Clin Orthop, 1993,(286):241- 246.
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5，Malawer MM, Meller I, Dunham WK. A new surgical classification system for shoulder-girdle resections: analysis of 38 patients.Clin Orthop,1991,(267):33-44.
6，Aboulafia AJ, Malawer MM. Surgical management of pelvic and extremity osteosarcoma. Cancer, 1993, 71:3358- 3366.
7，Malawer MM,Chou LB. Prosthetic survival and clinical results with use of large- segment replacements in the treatment of high- grade bone sarcomas. J Bone Joint Surg (Am), 1995,77:1154- 1165.
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8，Gebhardt MC, Roth YF, Markin HJ. Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg (Am), 1990,72:334- 345.
9，Winkelmann WW. Clavicula pro humero: a new surgical method for malignant tumors of the proximal humerus. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1992, 130:197- 201.
10，Wada T, Usui M, Isu K, et al. Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumor of the proximal humerus: a sling procedure using a free vascularised fibular graft. J Bone Joint Surg (Br), 1999,81:808- 813.
(收稿日期:2000-01-04), 百拇医药
单位：严世贵 叶招明 杨迪生 陶惠民 李伟栩(310009杭州，浙江大学骨科研究所、浙江大学医学院附属第二医院骨科)；范顺武(入浙江大学医学院附属邵逸夫医院骨科)
关键词：骨肿瘤；肱骨；化学疗法，辅助；挽救疗法；治疗结果
中华骨科杂志000707
【摘要】目的 探讨肱骨近端恶性肿瘤切除术后的重建方法。方法 36例肱骨近端恶性肿瘤，其中骨肉瘤11例、软骨肉瘤6例、皮质旁骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例、转移性骨肿瘤5例、恶性骨巨细胞瘤4例。骨肉瘤、原始神经外胚层瘤与恶性纤维组织细胞瘤患者均接受了新辅助化疗。肿瘤关节内切除33例，关节外切除3例。21例采用异体半关节移植，4例采用人工假体置换，6例行游离锁骨移植，5例行带骨膜血管蒂锁骨移植。结果 随访6～118个月，平均62.7个月。死亡11例，局部复发3例。按Enneking功能评价标准，21例采用异体半关节移植的患者，平均得分24分；4例人工假体置换的患者，平均得分26分；11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者，平均得分23分。结论 肱骨近端恶性肿瘤保肢手术的重建以人工假体置换和异体半关节移植为首选，儿童的保肢可选用同侧锁骨移植。保肢术后的功能与肩袖和肩外展肌的修复密切相关。
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Limb salvage for malignant tumors of the proximal humerus
YAN Shigui, YE Zhaoming, YANG Disheng, et al.
(Department of Orthopaedics, The Second Affiliated Hospital of Medical School of Zhejiang University,Hangzhou 310009,China)
【 Abstract】 Objective To investigate limb salvage methods in reconstructing post-operative defects after malignant tumor resection of proximal humerus. Methods Thirty-six patients had limb salvage procedures for treatment of malignant tumors of the proximal humerus from 1989 through 1999. There were 12 osteosarcomas, 6 chondrosarcomas, 2 primitive neuroectodermal tumors, 2 malignant fibrous histiocytomas, 5 metastatic carcinomas in bone, and 4 malignant giant-cell tumors of bone. The patients with osteosarcoma or primitive neuroectodermal tumor or malignant fibrous histiocytoma received neo-adjuvant chemotherapy. 33 cases of malignancies underwent intra-articular resection and 3 cases extra-articular resection, in which 21 underwent reconstruction with osteoarticular allograft, 4 cases underwent reconstruction with endoprosthesis, 6 cases with free periosteum vascularized clavicle; and 5 cases underwent claviculoplasty with peri-osteolar vascular pedicle. Results The patients were followed-up from 6 to 118 months postoperatively. 11 cases died and 3 cases recurred. According to Enneking Function Evaluation Standard, the mean post-operative function score of the upper extremity was 23 points (total 30 points) in group of reconstructing proximal humerus with collateral clavicle, 24 points in patients underwent reconstruction with osteoarticular allograft, and 26 points in patients underwent reconstruction with endoprosthetic. Conclusion The reconstructive method with osteoarticular allograft or endoprosthesis is the first choice after malignant tumor resection of proximal humerus. Limb salvage with collateral clavicle in reconstructing proximal humerus is suitable for children. The function following reconstructive procedures is closely related with the reconstruction of the rotator cuff and the abductor mechanism.
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【 Key words】 Bone neoplasms; Humerus; Chemotherapy, adjuvant; Salvage therapy; Treatment outcome
肱骨近端恶性肿瘤较常见，如采用1/4截肢术将牺牲无瘤的肘关节、前臂和手部，丧失上肢的功能，致残严重。对于四肢恶性肿瘤的治疗，保肢术目前已有逐步取代截肢术的趋势，对于肱骨近端恶性肿瘤的治疗也是如此。自1989～1999年我科采用异体半关节移植、人工假体置换和同侧锁骨移植等方法治疗肱骨近端恶性肿瘤36例。
资料与方法
一、临床资料
36例肱骨近端恶性肿瘤中，男22例，女14例；年龄8～63岁，中位年龄27.3岁；左侧25例，右侧11例。肿瘤性质:骨肉瘤11例、软骨肉瘤6例、皮质旁骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例、转移性肿瘤5例、恶性骨巨细胞瘤4例。根据Enneking分期[1]，21例恶性肿瘤(骨肉瘤11例、软骨肉瘤及纤维肉瘤各3例、原始神经外胚层瘤及恶性纤维组织细胞瘤各2例)属ⅡB期；10例恶性肿瘤(皮质旁骨肉瘤3例、软骨肉瘤3例、恶性骨巨细胞瘤4例，其中4例恶性骨巨细胞瘤Χ线分型为CampanacciⅢ型，病理分型为Jaffe2～3级)属ⅠB期；5例转移性骨肿瘤(肾癌、肺癌、甲状腺癌各1例，原因不明的腺癌2例)。11例骨肉瘤、2例原始神经外胚层瘤与2例恶性纤维组织细胞瘤患者按我科骨肉瘤化疗方案接受新辅助化疗[2]，术前化疗2个疗程，共计6次。21例采用异体半关节移植，4例采用人工假体置换，6例行游离锁骨移植，5例行带骨膜血管蒂锁骨移植。
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二、手术方法
1.异体半关节移植:12例恶性肿瘤达到广泛切除；7例恶性肿瘤因临近血管、神经束仅达到边缘切除；2例恶性骨巨细胞瘤为边缘切除。异体骨与肱骨连接部使用钢板固定。
2.人工假体置换:2例恶性肿瘤达到广泛切除，2例恶性骨巨细胞瘤达到边缘切除。2例患者采用异体骨和人工假体复合移植，2例患者采用单纯人工假体置换。均使用长柄假体，假体柄用骨水泥固定。
3.游离锁骨移植:在行关节内或关节外广泛切除肿瘤段后，在胸锁关节与肩锁关节处切开关节囊，即可游离锁骨全长。将游离锁骨置入肿瘤段切除后的缺损处，远端修整后与肱骨截骨端紧密连接做同侧锁骨骨膜下剥离，以6孔钢板固定。3例锁骨的另一端与肩胛冈以4孔或6孔钢板固定肩关节于功能位，其余3例锁骨的另一端与肩袖及关节囊悬吊缝合。
4.带骨膜血管蒂锁骨移植:肱骨近端肿瘤经广泛切除后，行同侧锁骨中、内1/3的骨膜下剥离，离断胸锁关节，提起锁骨内侧端，然后做锁骨外1/3的骨膜外分离，注意避免损伤其前下及后方进入锁骨肩峰端的由肩胛上与胸肩峰血管构成的肩峰血管网，接着切断喙锁韧带及喙肩韧带、离断肩锁关节。此时可将锁骨以锁骨外1/3相连的骨膜血管软组织蒂为支点轻轻旋转至肱骨近端肿瘤切除后的缺损处，修整锁骨胸骨端，至锁骨胸骨端骨面有渗血，将其与肱骨截骨端紧密连接，以6孔钢板固定，同时将锁骨置于喙突外侧，喙锁韧带与锁骨肩峰侧软组织缝合固定。术后颈腕吊带悬挂患肢。
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5.软组织重建:软组织重建的方法根据骨和软组织切除的程度。14例截骨平面在肩外展肌近端经关节切除者，将肩袖缝合在异体骨或翻转的自体锁骨的腱性组织上或人工假体周围。19例截骨平面在肩外展肌远端经关节切除和3例关节外广泛切除者，采用Malawer等[3]的全部或部分静态和动态悬吊技术重建肩袖和肩外展肌。
结果
随访6～118个月，平均62.7个月。11例骨肉瘤患者中，8例骨肉瘤患者存活至今，平均生存时间3.9年；3例因肺转移于术后平均1.5年死亡。6例软骨肉瘤患者中，4例患者至今存活，平均生存时间4.5年，其中1例局部复发后再做广泛切除至今无瘤生存，1例因肺转移于术后2.5年死亡。3例皮质旁骨肉瘤患者中，2例患者至今存活，平均生存时间4.1年，1例患者于手术后10个月局部复发，并因肺转移于第一次术后2.5年死亡。2例原始神经外胚层瘤及2例恶性纤维组织细胞瘤患者至今存活，平均生存时间3.1年。5例转移性骨肿瘤患者中，3例1年后死亡，2例2年后死亡。3例纤维肉瘤患者中1例于手术后8个月局部复发，并于术后2年死亡，2例已生存3年。4例恶性骨巨细胞瘤患者至今均无瘤存活，平均生存时间5.2年。
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21例采用异体半关节移植患者中，2例发生深部感染，18例患者异体骨和肱骨连接部获得骨性连接，3例不连接，经植骨后获得连接。6例出现异体骨软骨下骨和干骺端骨吸收。按Enneking等[4]功能评价标准，平均得分24分(图1～3)。4例人工假体置换患者，2例异体骨和人工假体复合移植患者的异体骨和肱骨连接部获得骨性连接。4例假体均无松动和断裂发生，1例发生肩关节半脱位。按Enneking功能评价标准，平均得分26分(图4)。11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者，骨连接处均获得愈合(图5)。带骨膜血管蒂者愈合时间为6～8周(平均7.1周)，完全游离者愈合时间为10～12周(平均11.2周)。带骨膜血管蒂者较完全游离者愈合时间提前1个月左右，两者经t检验，差异有显著性意义(t=14.95,P<0.001)。1例带骨膜血管蒂者于上肢剧烈活动后在螺钉处发生锁骨骨折。术后肩关节功能较差，肘部功能接近正常，前臂和手的功能完全正常。按Enneking功能评价标准，平均得分23分(图6)。
三种重建方法的功能评价得分经单因素方差分析无统计学意义(F=1.463,P=0.246)。36例中，23例软组织切除较少，肩袖和肩外展肌修复较好的患者，按Enneking等功能评价标准，平均得分25分；13例软组织切除较多，肩袖和肩外展肌修复较差的患者，平均得分20分，两者经t检验，差异有显著性意义(t=8.41,P<0.001)。
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图1a肱骨近端软骨肉瘤图1b异体半关节移植连接部骨性连接图2异体半关节移植术后肱骨上端部分骨吸收图3异体半关节移植术后功能情况图4a肱骨近端转移性肿瘤图4b人工假体置换术后图5a肱骨近端骨肉瘤伴病理性骨折图5b静脉化疗两个疗程后病理性骨折愈合图5c肱骨近端同侧锁骨重建图6肱骨近端同侧锁骨重建术后功能情况
讨论
肱骨近端恶性肿瘤的保肢治疗主要面临肿瘤切除和功能重建两大挑战，另外肩部美容问题也应引起注意。
一、安全合理的肿瘤切除范围
肩胛带部位恶性肿瘤如行Tikhoff-Linberg手术，则需切除整个肩胛骨、全部或部分锁骨及肱骨近端附丽的肌肉，如此会导致肩部畸形与上肢短缩，使肩的功能完全丧失。Malawer等[5]提出肩胛带切除的手术分类，依据肩胛带肿瘤的外科分期以及手术与功能解剖确定切除范围，分成六种手术类型，即Ⅰ型:经关节的肱骨近端切除；Ⅱ型:肩胛骨部分切除；Ⅲ型:经关节的全肩胛骨切除；Ⅳ型:关节外的肩胛骨和肱骨头切除；Ⅴ型:关节外的肱骨近端和关节盂切除；Ⅵ型:关节外的肱骨与全肩胛骨切除。另外还根据是否切除肩外展肌群，每种手术类型又可分为A、B两型。除Ⅳ～Ⅵ型肩胛带切除后肩部畸形较重外，Ⅰ～Ⅲ型肩部畸形较轻，且有部分肩部功能。我们虽然赞同Malawer等的手术分类，但认为肩胛带部位恶性肿瘤不必均做Tikhoff-Linberg术式。本组36例手术属MalawerⅠA期33例、ⅤB期3例。
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只有安全的切除边缘，才能最大限度地降低局部复发率。本组有3例局部复发，复发的部位位于血管神经束(2例)和肩袖(1例)周围，可能与肿瘤沿血管神经束和肩袖生长，而又不能达到广泛切除有关。对肿瘤毗邻血管神经束者，我们认为应该细心剥除血管神经鞘膜方能安全。Aboulafia等[6]还提出经过新辅助化疗的患者，MRI及动脉造影均显示肿瘤组织坏死增加、体积缩小、肿瘤质地变硬出现钙化、病灶周围水肿消失、有连续性的假包膜形成，因此保肢手术前必须进行“重新分期”。我们同意该观点，经过有效化疗后，术前再作影像学评估十分必要，如此能在保肢术中取得更安全的切除边缘，且可保留更多的正常软组织，使保留的肢体具有良好的功能。本组11例肱骨近端骨肉瘤患者及原始神经外胚层瘤、恶性纤维组织细胞瘤各2例患者，确诊后均行新辅助化疗。化疗后原先需要截肢的部分患者可行保肢术。如1例13岁患儿，肱骨近端骨肉瘤(ⅡB期)伴病理性骨折(图5a)，化疗2个月后完全骨性愈合(图5b)，且软组织肿胀消退，肿瘤边缘十分清晰，再分期可定为ⅡA期，实施了保肢手术。新辅助化疗使得病理性骨折成为保肢术的相对禁忌证，因此对骨肉瘤患者采取的治疗措施必须个体化。
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二、重建方法的选择
肱骨近端肿瘤切除术后的重建有多种方法可供选择，常用的有Tikhoff-Linberg手术、人工假体置换、异体半关节移植、腓骨近端移植及同侧锁骨移植等。我们应根据切除的程度和患者的具体情况选择手术方法，即治疗措施“个体化”，很难说哪种方法可获得最佳功能效果。我们认为对骨骼已成熟的患者，宜选用人工假体或异体骨移植。异体半关节移植或人工假体置换可使患肢早期活动，但也存在近期和远期的并发症[6-8]，尤其对于需接受新辅助化疗的患者。本组21例采用异体半关节移植，2例发生深部感染，3例发生骨不连接，6例出现异体骨软骨下骨和干骺端骨吸收，功能评价平均得分24分。4例人工假体置换患者，1例发生肩关节半脱位，功能评价平均得分26分。两组患者的功能无明显差异。
本组11例采用同侧锁骨重建肱骨近端的患者中，1例发生移植锁骨骨折，功能评价平均得分23分。经统计学分析，该组功能与异体半关节移植组和人工假体置换组功能差异无显著性意义。Winkelmann[9]使用带血管蒂的同侧锁骨重建肱骨近端肿瘤切除术后的骨缺损，也取得相似的功能优良率。同侧锁骨移植可在同一扩大的术野中进行，尤其对一些骨骺未闭合的患儿无法采用其他重建措施时，我们愿意选择同侧锁骨移植，如取腓骨移植因需另做切口而增加患儿的痛苦、创伤[10]。另外，因经济原因无条件接受人工假体置换的患者，采用同侧锁骨移植也是一种被患者乐于接受的术式。锁骨移植后无疑影响肩部外观，我们发现锁骨经骨膜剥离移位后留下的骨膜腔隙经缝合后成为一锁骨骨膜管道，经数月后可再生出纤细的锁骨，再生锁骨也有助于恢复原来肩锁部的外观，重新成为颈部肌肉的附丽处。另外由于锁骨较细小，移植后存在骨改建的过程，容易发生骨折，因此不能过早地进行剧烈活动。
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锁骨移植采用完全游离还是带骨膜血管蒂移植可视情况而定。如肿瘤切除后可保留肩峰血管网者则采用带骨膜血管蒂移植，反之则采用完全游离移植。虽然本组病例两种术式最后均获骨性愈合，但无疑带骨膜血管蒂者更有利于骨愈合。
本组23例软组织切除较少，肩袖和肩外展肌修复较好的患者，功能评价平均得分25分；13例软组织切除较多，肩袖和肩外展肌修复较差的患者，功能评价平均得分20分。我们认为肱骨近端肿瘤保肢术后的功能与肩袖和肩外展肌的修复密切相关。肩袖的修复一方面与软组织切除多少有关，另一方面与重建方法有关，异体骨、自体锁骨可提供良好的腱性组织，有利于肩袖的缝合和愈合，而人工假体虽然可以提供良好的盂肱关节，但难以提供肩袖的良好缝合组织。人工假体和异体骨的复合移植既可克服异体骨和人工假体的不足之处，又可取两者之长处，具有较好的应用前景。本组2例采用人工假体和异体骨的复合移植功能评价得分分别为26分和28分，但该术式由于例数较少，随访时间较短，有待于进一步积累。本组除3例患者“肩关节”固定外，其余33例患者均保留较大的内、外旋功能。
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三、肩部美容问题
恶性骨肿瘤治疗的首要目的是彻底切除原发病灶，挽救并延长患者生命。有时彻底切除与保留局部功能和美容问题是相矛盾的，原则上以彻底切除为主，保留局部功能和美容次之。本组13例因肩部软组织切除过多，肩部畸形较重，表现为“方肩”状；锁骨转位者外形更差些。但是，由于患者有功能接近正常的肘关节及完全正常的前臂与手，并且可用衣下“垫肩”来解决外形问题，所以对肩部畸形并不十分关注，在进行功能评价时患者均有十分满意的心理接受度。当然这不能成为我们的托词，在今后的保肢治疗中有待进一步研究及改善。
参考文献
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2，杨迪生，范顺武，陶惠民，等.骨肉瘤辅助化疗方案的中远期疗效观察.中华骨科杂志，2000，20：35-39.
3，Malawer MM, Sugarbaker PH, Lambert M,et al. The Tikhoff- Linberg procedure: report of ten patients and presentation of a modified technique for tumors of the proximal humerus. Surgery, 1985,97:518- 528.
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5，Malawer MM, Meller I, Dunham WK. A new surgical classification system for shoulder-girdle resections: analysis of 38 patients.Clin Orthop,1991,(267):33-44.
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8，Gebhardt MC, Roth YF, Markin HJ. Osteoarticular allografts for reconstruction in the proximal part of the humerus after excision of a musculoskeletal tumors. J Bone Joint Surg (Am), 1990,72:334- 345.
9，Winkelmann WW. Clavicula pro humero: a new surgical method for malignant tumors of the proximal humerus. Z Orthop Ihre Grenzgeb, 1992, 130:197- 201.
10，Wada T, Usui M, Isu K, et al. Reconstruction and limb salvage after resection for malignant bone tumor of the proximal humerus: a sling procedure using a free vascularised fibular graft. J Bone Joint Surg (Br), 1999,81:808- 813.
(收稿日期:2000-01-04), 百拇医药