猝死和恶性室性心律失常的预测
作者：杨钧国
单位：同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022
关键词：
临床心血管病杂志000701 猝死目前已成为西方国家的一个主要死亡原因，约占心血管死亡率的20%。近年冠心病死亡率下降已趋于停顿呈平台型曲线，猝死的发生无明显下降也是原因之一。因此对猝死和恶性室性心律失常的预测是心律失常学研究的一个重要课题，对恶性室性心律失常的预测方法，传统的是以下几个方面：①室性期前收缩的LOWNS分级〔适用于急性心肌梗死(AMI)〕；②运动试验诱发；③心室晚电位；④临床电生理检查。这些方法尚有许多不足，仍有相当多的恶性室性心律失常不能被预测。近年来在无创心电图领域，发展了一些新的预测方法和指标，现介绍如下。
1 QT间期、QT离散度(QTd)
, 百拇医药
1.1 QT间期
QT延长反映心室复极延缓。已有资料证明，QT延长和室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速有直接的关系。近年的研究还显示，冠心病患者伴长QT间期，其猝死危险性显著增加，一些研究还显示QT间期和正常人群的死亡率也相关。因此，目前QT间期已作为心律失常的一项重要预测指标。
QT延长综合征(LQTS)的分子生物学研究已有突破性进展，已发现了6种相关基因，位于11P15.5位点的KVLQT1；7q 35-36位点的HERG；3P 21-24位点的SCN5A；4q 25-27位点的LQTS4(尚未被克隆)与新近发现的21P 436位点的KCNE1与KCNE2。并进而证明了LQT1和HREG基因是两种新的K+通道，分别调控延迟钾整流电流的慢速(IKs)和快速(IKr)成分；SCN5A基因是一种新的Na+通道；KCNE1与KCNE2基因分别是IsK和IsR钾通道，调控KVLQT1与HERG基因。并确定了不同LQTS患者分别在此6个基因上的约120个突变位点(其中90%以上位于LQTS1和LQTS2)。正是由于这些基因的突变，影响离子通道而使复极延长，导致遗传性LQTS。而获得性LQTS，目前的研究表明，其发病机制亦是由于各种原因，影响了LQTS的基因离子通道功能而发病的。LQTS有望在近期能进行基因芯片诊断和基因治疗。我们近期的初步工作发现，中国人的LQTS基因有种族特异性，和西方国家不同。所以必须尽快开展我国的LQTS分子生物学研究。
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1.2 QTd
现在已经对QTd进行了大量的临床研究。最近的资料表明，AMI患者QTd延长，但在AMI早期(1周内)QTd对死亡率的预测无意义，而4周后QTd则对AMI死亡率有明显预测价值，QTd是AMI患者猝死的独立危险因子。另外，QTd还能作为AMI时梗死区残存心肌的指标，QTd≥70 ms则预示梗死区残存心肌的存在，是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的指征。
已有许多资料表明，室性心律失常患者，包括特发性室性心动过速，QTd显著增加。但需要强调的是，在不同的疾病中QTd的预测意义不同。对LQTS患者，QTd和室性心律失常及死亡率明显相关，而且能评价治疗措施的疗效。在肥厚性心肌患者中，QTd都有明显增加，伴有严重室性心律失常的QTd均>无室性心律失常者，且差异非常明显。但在一般性左室肥厚患者中，QTd对室性心律失常则无预测价值。对慢性心力衰竭患者包括扩张型心肌病，QTd不能预测室性心律失常的发生，和死亡率亦无关。
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目前在QTd测定方法上，尚存在许多问题和困难，需要今后研究解决。在当前采用严格的统一的测量方法，特别是必须采用12导联同步记录尤为重要。QTd是指同一心室波的QT间期差值，所以测定QTcd是不正确的也无必要，目前也未被承认。
2 T波电交替和T波切迹
1983年Adame报道了T波交替和形态改变与心室颤动的关系。自90年代以来已基本证实了T波电交替是心肌缺血时预测发生恶性心律失常的独立指标。T波电交替的特点和测定方法：①形态：体表心电图上T波电交替分成两种类型：一是单向性，T波振幅交替变化；另一种是双向性，即T波在等位线上下振荡。动物和临床研究证明，在缺血时T波电交替为单向性，缺血-再灌注时呈双向性。②时间：动物和临床试验表明，T波电交替出现的时间多发生在缺血后2～3 s；再灌注后20～30 s。③部位：T波电交替严格局限于缺血部位。在心脏手术时可见，当探查电极移出缺血区仅0.5～1.0 cm，就不能测到T波电交替。在体表心电图上，T波电交替一般多见于胸前导联。④测定方法：有不少T波电交替在常规心电图上不能被观察到，目前采用特殊的低频频谱分析及信号叠加技术，能从噪声及呼吸波中高选择性地分辨出电交替波动。目前推荐在运动试验心率达120次/min时测试，此种方法最近已被美国FDA批准用于临床。
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T波电交替在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值。T波电交替对预测电生理检查中诱发的室性心律失常，其敏感度为81%、特异性为84%、相对危险度为5.2、阳性预测值为76%、阴性预测值为88%。因此T波电交替在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值。
体表心电图上记录到的T波电交替，对预测恶性室性心律失常的发生有重要意义，虽然其发生机制尚不清楚，但目前已是国际公认的重要预测指标，应引起注意。
3 特发性J波和Brugada-Brugada综合征
自90年代初以来，人们逐渐发现和报道了多组未发现心脏有器质性病变，都有心脏性猝死或心室颤动史，而仅在体表心电图上有特殊表现的病例。目前对这些病例尚无统一的命名。一般称为特发性J波和Brugada-Brugada综合征。
3.1 特发性J波
, http://www.100md.com
1994年Bjerregaad和日本的Aizawa等分别报道了一些特殊的病例，无高血钙、早期复极综合征、中枢神经系统等病变，也无器质性心脏病变和QT延长，仅在体表心电图上有J波，是预测发生恶性室性心律失常的指标。
3.2 Brugada-Brugada综合征
1992年西班牙巴塞鲁拿大学的Brugada等报道了一组8例心脏性猝死，都无器质性心脏病变，而在心电图上呈右束支阻滞伴V1～3导联ST段抬高的病例。他们认为这种心电图形是预测恶性室性心律失常的指标，而称此为Brngada-Brugada综合征。1998年，他们又报道了近20家医院的63例，都无器质性心脏病，而在心电图上都有RBBB伴V1～3导联ST段抬高。其中41例有至少一次的猝死或晕厥发作史，22例无症状患者在随访期间，6例发生了心脏事件。因此认为此综合征有力提示发生恶性室性心律失常。
特发性J波和Brugada综合征可能有共同的发病机制，都是由于2相折返所致。Brugada综合征的相关基因可能为KCNE1和KCNE2基因。
综上所述，心肌复极异常及心电图上复极波变异，是恶性室性心律失常更直接和更有意义的预测指标。
(收稿 2000-04-28), http://www.100md.com
单位：同济医科大学心血管病研究所 同济医科大学附属协和医院心内科 武汉，430022
关键词：
临床心血管病杂志000701 猝死目前已成为西方国家的一个主要死亡原因，约占心血管死亡率的20%。近年冠心病死亡率下降已趋于停顿呈平台型曲线，猝死的发生无明显下降也是原因之一。因此对猝死和恶性室性心律失常的预测是心律失常学研究的一个重要课题，对恶性室性心律失常的预测方法，传统的是以下几个方面：①室性期前收缩的LOWNS分级〔适用于急性心肌梗死(AMI)〕；②运动试验诱发；③心室晚电位；④临床电生理检查。这些方法尚有许多不足，仍有相当多的恶性室性心律失常不能被预测。近年来在无创心电图领域，发展了一些新的预测方法和指标，现介绍如下。
1 QT间期、QT离散度(QTd)
, 百拇医药
1.1 QT间期
QT延长反映心室复极延缓。已有资料证明，QT延长和室性心律失常，尤其是多形性室性心动过速有直接的关系。近年的研究还显示，冠心病患者伴长QT间期，其猝死危险性显著增加，一些研究还显示QT间期和正常人群的死亡率也相关。因此，目前QT间期已作为心律失常的一项重要预测指标。
QT延长综合征(LQTS)的分子生物学研究已有突破性进展，已发现了6种相关基因，位于11P15.5位点的KVLQT1；7q 35-36位点的HERG；3P 21-24位点的SCN5A；4q 25-27位点的LQTS4(尚未被克隆)与新近发现的21P 436位点的KCNE1与KCNE2。并进而证明了LQT1和HREG基因是两种新的K+通道，分别调控延迟钾整流电流的慢速(IKs)和快速(IKr)成分；SCN5A基因是一种新的Na+通道；KCNE1与KCNE2基因分别是IsK和IsR钾通道，调控KVLQT1与HERG基因。并确定了不同LQTS患者分别在此6个基因上的约120个突变位点(其中90%以上位于LQTS1和LQTS2)。正是由于这些基因的突变，影响离子通道而使复极延长，导致遗传性LQTS。而获得性LQTS，目前的研究表明，其发病机制亦是由于各种原因，影响了LQTS的基因离子通道功能而发病的。LQTS有望在近期能进行基因芯片诊断和基因治疗。我们近期的初步工作发现，中国人的LQTS基因有种族特异性，和西方国家不同。所以必须尽快开展我国的LQTS分子生物学研究。
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1.2 QTd
现在已经对QTd进行了大量的临床研究。最近的资料表明，AMI患者QTd延长，但在AMI早期(1周内)QTd对死亡率的预测无意义，而4周后QTd则对AMI死亡率有明显预测价值，QTd是AMI患者猝死的独立危险因子。另外，QTd还能作为AMI时梗死区残存心肌的指标，QTd≥70 ms则预示梗死区残存心肌的存在，是经皮腔内冠状动脉成形术(PTCA)的指征。
已有许多资料表明，室性心律失常患者，包括特发性室性心动过速，QTd显著增加。但需要强调的是，在不同的疾病中QTd的预测意义不同。对LQTS患者，QTd和室性心律失常及死亡率明显相关，而且能评价治疗措施的疗效。在肥厚性心肌患者中，QTd都有明显增加，伴有严重室性心律失常的QTd均>无室性心律失常者，且差异非常明显。但在一般性左室肥厚患者中，QTd对室性心律失常则无预测价值。对慢性心力衰竭患者包括扩张型心肌病，QTd不能预测室性心律失常的发生，和死亡率亦无关。
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目前在QTd测定方法上，尚存在许多问题和困难，需要今后研究解决。在当前采用严格的统一的测量方法，特别是必须采用12导联同步记录尤为重要。QTd是指同一心室波的QT间期差值，所以测定QTcd是不正确的也无必要，目前也未被承认。
2 T波电交替和T波切迹
1983年Adame报道了T波交替和形态改变与心室颤动的关系。自90年代以来已基本证实了T波电交替是心肌缺血时预测发生恶性心律失常的独立指标。T波电交替的特点和测定方法：①形态：体表心电图上T波电交替分成两种类型：一是单向性，T波振幅交替变化；另一种是双向性，即T波在等位线上下振荡。动物和临床研究证明，在缺血时T波电交替为单向性，缺血-再灌注时呈双向性。②时间：动物和临床试验表明，T波电交替出现的时间多发生在缺血后2～3 s；再灌注后20～30 s。③部位：T波电交替严格局限于缺血部位。在心脏手术时可见，当探查电极移出缺血区仅0.5～1.0 cm，就不能测到T波电交替。在体表心电图上，T波电交替一般多见于胸前导联。④测定方法：有不少T波电交替在常规心电图上不能被观察到，目前采用特殊的低频频谱分析及信号叠加技术，能从噪声及呼吸波中高选择性地分辨出电交替波动。目前推荐在运动试验心率达120次/min时测试，此种方法最近已被美国FDA批准用于临床。
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T波电交替在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值。T波电交替对预测电生理检查中诱发的室性心律失常，其敏感度为81%、特异性为84%、相对危险度为5.2、阳性预测值为76%、阴性预测值为88%。因此T波电交替在预测室性心律失常上和电生理检查有同等价值。
体表心电图上记录到的T波电交替，对预测恶性室性心律失常的发生有重要意义，虽然其发生机制尚不清楚，但目前已是国际公认的重要预测指标，应引起注意。
3 特发性J波和Brugada-Brugada综合征
自90年代初以来，人们逐渐发现和报道了多组未发现心脏有器质性病变，都有心脏性猝死或心室颤动史，而仅在体表心电图上有特殊表现的病例。目前对这些病例尚无统一的命名。一般称为特发性J波和Brugada-Brugada综合征。
3.1 特发性J波
, http://www.100md.com
1994年Bjerregaad和日本的Aizawa等分别报道了一些特殊的病例，无高血钙、早期复极综合征、中枢神经系统等病变，也无器质性心脏病变和QT延长，仅在体表心电图上有J波，是预测发生恶性室性心律失常的指标。
3.2 Brugada-Brugada综合征
1992年西班牙巴塞鲁拿大学的Brugada等报道了一组8例心脏性猝死，都无器质性心脏病变，而在心电图上呈右束支阻滞伴V1～3导联ST段抬高的病例。他们认为这种心电图形是预测恶性室性心律失常的指标，而称此为Brngada-Brugada综合征。1998年，他们又报道了近20家医院的63例，都无器质性心脏病，而在心电图上都有RBBB伴V1～3导联ST段抬高。其中41例有至少一次的猝死或晕厥发作史，22例无症状患者在随访期间，6例发生了心脏事件。因此认为此综合征有力提示发生恶性室性心律失常。
特发性J波和Brugada综合征可能有共同的发病机制，都是由于2相折返所致。Brugada综合征的相关基因可能为KCNE1和KCNE2基因。
综上所述，心肌复极异常及心电图上复极波变异，是恶性室性心律失常更直接和更有意义的预测指标。
(收稿 2000-04-28), http://www.100md.com