腰椎间盘突出症围术期合并重症马尾神经综合征五例报告
作者：史建刚 贾连顺 贾宁阳 陈雄生 石志才
单位：史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾宁阳(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈雄生(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；石志才(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：腰椎间盘移位；马尾神经综合征
第二军医大学学报000747 [中图分类号] R 681.53 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0656-02
1 临床资料 病例1：患者，男，48岁。因腰扭伤致会阴部麻木、双下肢无力行走不稳半年余，于1998年8月17日入我院治疗。入院半年前在室外活动时突感腰部剧烈疼痛，同时伴有右下肢放射性疼痛，由家人扶持步入房间卧床休息，症状无明显的改善，8 h后出现会阴部感觉迟钝，当咳嗽、喷嚏时大小便即溢出，双下肢无力，行走困难，阴茎难以勃起。3 d后由当地医院诊断为，急性L5～S1椎间盘突出症。于当日行L5～S1椎间盘切除术。术后卧床，半年内病情无明显好转，遂入我院治疗。查体：一般情况良好；轻度腰椎侧凸； L5棘突有轻度压痛；会阴部感觉迟钝；肛门括约肌收缩力极弱；外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退；屈趾肌力减弱。腰椎X线片示：腰椎侧凸， L5～S1椎间隙变窄。MRI矢状位成像L5～S1失去正常的夹层样的结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显，变性的椎间盘向后突出，突出物压迫硬膜囊，横断面示马尾神经排列紊乱，呈粘连状； CT示：L5～S1椎管内巨大椎间盘组织占位。脊髓造影术示硬膜囊充盈阻断。治疗：全麻后取俯卧位，L3棘突到S1棘突行正中切口，切开筋膜，分离肌肉及瘢痕组织，首先显露L4，S1棘突及椎板，切除其间瘢痕，显露硬膜囊，摘除突出的椎间盘组织，仍未见明显的硬膜搏动，再向上探查，狭窄部作部分椎板及黄韧带切除，见硬膜囊略有搏动。术后3个月作脊髓造影，硬膜囊及其根袖显影正常；会阴部麻木感减轻、双下肢肌力、大小便功能、性生活均有所好转，但恢复不甚理想。
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病例2：患者，男，53岁。因腰椎间盘手术致下肢疼痛加重，会阴麻木，大小便失禁3个月，于1998年12月11日入我院治疗。缘于3个月前患者因腰痛伴左下肢放射性痛，诊断为：腰椎间盘突出症。行腰椎间盘摘除术。术后待麻醉消失后感会阴部感觉迟钝，大小便自动溢出，双下肢无力，病情较术前明显加重，术后卧床3个月无明显好转。查体：会阴部感觉迟钝，小腿外侧下部包括腓侧三趾感觉减退，屈趾肌力减弱；CT示L5半椎板切除影像，未见明显的椎管狭窄节段和突出的椎间盘组织。MRI影像未见明显的硬膜囊压迫征，横断面马尾神经分布紊乱。治疗：采用原手术入路，充分显露原手术减压节段的硬膜囊，纵行切开硬膜囊，生理盐水冲洗松解马尾神经，术后随访1年，症状仍无明显好转。
病例3：患者，女，38岁。因腰椎间盘突出症在硬膜外麻醉下行椎间盘摘除术，术中引流不畅，术后第2天感鞍区麻木，双下肢无力，大小便失禁。行MRI检查示手术节段有明显的硬膜囊压迹，减压区T1加权和质子加权像均表现为等或低信号，在T2加权像为典型的短T2低信号。即行原切口探查，清除血块，保持引流通畅，术后症状明显好转，随访3个月除右脚底部麻木外，其余症状完全消失。
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病例4： 患者，男，68岁。因腰椎间盘突出症、椎管狭窄行腰椎间盘摘除术及椎管成形术，术后2周症状减轻，3个月症状又渐进性加重，鞍区麻木，双下肢无力，咳嗽时大小便溢出，来我院治疗。查体：肛门括约肌松弛，跟腱反射消失，屈趾肌力弱；X线片示：L3～5椎板全部切除；MRI示：硬膜囊多处瘢痕组织压迹；脊髓造影示：减压区影像不规则，造影剂被阻断。治疗：行瘢痕组织切除，硬膜松解。术后随访1年，症状无明显好转。
病例5：患者，男，38岁。因反复腰痛伴右下肢放射性痛1年，于当地医院行开窗L5～S1椎间盘摘除术。术后2个月因症状未见好转，二次手术行L5椎板全部切除术，术后3个月因出现轻微的马尾神经综合征，又行第3次手术作减压区的瘢痕组织切除，术后症状未见明显好转，鞍区麻木，大小便失禁，双下肢肌力明显下降，不能行性生活，来我院就诊。根据病史、影像学资料，考虑无手术指征，在门诊行保守治疗。随访半年，症状无明显好转。
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2 讨 论 马尾神经综合征(cauda equina syndrome, CES) 临床较为常见，继发于腰椎间盘突出、椎管内肿瘤、腰椎滑脱等疾患，但上述5例患者均为椎间盘突出症围术期各种原因所导致的马尾神经综合征，各例均有不同的特点：例1脱出的髓核组织首次手术未能一次摘除，马尾神经未能及时减压；例2为术中马尾神经压迫过久等直接损伤；例3术中未能完全止血，血肿直接压迫马尾神经所致；例4手术过大，术后瘢痕的形成导致椎管再次狭窄；例5腰椎间盘突出症手术指征未把握好，未明确导致症状的原因时急于手术，导致多次手术失败。
急性马尾神经综合征未能及时手术或慢性患者治疗结果均不令人满意，本组除1例急性发病立即手术恢复较好外，其余均无明显好转。有文献报道，马尾神经综合征是紧急手术适应征，一旦出现，应立即手术，手术时机的选择和手术技术是影响手术效果的重要原因。从上述患者中也可以看出，马尾神经综合征一旦产生，治疗较为棘手。急性发病，立即手术效果较好，慢性发病或急性发病延误手术者效果均较差。本病产生的机制首先是马尾神经直接损伤所致，但仅此不能完全解释患者临床问题，尚须进一步的研究。
作者简介：史建刚(1968-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[收稿日期] 2000-02-20
[修回日期] 2000-06-05, 百拇医药
单位：史建刚(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾连顺(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；贾宁阳(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；陈雄生(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)；石志才(第二军医大学长征医院骨科，上海200003)
关键词：腰椎间盘移位；马尾神经综合征
第二军医大学学报000747 [中图分类号] R 681.53 [文献标识码] B
[文章编号] 0258-879X(2000)07-0656-02
1 临床资料 病例1：患者，男，48岁。因腰扭伤致会阴部麻木、双下肢无力行走不稳半年余，于1998年8月17日入我院治疗。入院半年前在室外活动时突感腰部剧烈疼痛，同时伴有右下肢放射性疼痛，由家人扶持步入房间卧床休息，症状无明显的改善，8 h后出现会阴部感觉迟钝，当咳嗽、喷嚏时大小便即溢出，双下肢无力，行走困难，阴茎难以勃起。3 d后由当地医院诊断为，急性L5～S1椎间盘突出症。于当日行L5～S1椎间盘切除术。术后卧床，半年内病情无明显好转，遂入我院治疗。查体：一般情况良好；轻度腰椎侧凸； L5棘突有轻度压痛；会阴部感觉迟钝；肛门括约肌收缩力极弱；外踝及脚背腓侧区的痛觉及触觉减退；屈趾肌力减弱。腰椎X线片示：腰椎侧凸， L5～S1椎间隙变窄。MRI矢状位成像L5～S1失去正常的夹层样的结构，在T2加权像上椎间盘中央信号减低明显，变性的椎间盘向后突出，突出物压迫硬膜囊，横断面示马尾神经排列紊乱，呈粘连状； CT示：L5～S1椎管内巨大椎间盘组织占位。脊髓造影术示硬膜囊充盈阻断。治疗：全麻后取俯卧位，L3棘突到S1棘突行正中切口，切开筋膜，分离肌肉及瘢痕组织，首先显露L4，S1棘突及椎板，切除其间瘢痕，显露硬膜囊，摘除突出的椎间盘组织，仍未见明显的硬膜搏动，再向上探查，狭窄部作部分椎板及黄韧带切除，见硬膜囊略有搏动。术后3个月作脊髓造影，硬膜囊及其根袖显影正常；会阴部麻木感减轻、双下肢肌力、大小便功能、性生活均有所好转，但恢复不甚理想。
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病例2：患者，男，53岁。因腰椎间盘手术致下肢疼痛加重，会阴麻木，大小便失禁3个月，于1998年12月11日入我院治疗。缘于3个月前患者因腰痛伴左下肢放射性痛，诊断为：腰椎间盘突出症。行腰椎间盘摘除术。术后待麻醉消失后感会阴部感觉迟钝，大小便自动溢出，双下肢无力，病情较术前明显加重，术后卧床3个月无明显好转。查体：会阴部感觉迟钝，小腿外侧下部包括腓侧三趾感觉减退，屈趾肌力减弱；CT示L5半椎板切除影像，未见明显的椎管狭窄节段和突出的椎间盘组织。MRI影像未见明显的硬膜囊压迫征，横断面马尾神经分布紊乱。治疗：采用原手术入路，充分显露原手术减压节段的硬膜囊，纵行切开硬膜囊，生理盐水冲洗松解马尾神经，术后随访1年，症状仍无明显好转。
病例3：患者，女，38岁。因腰椎间盘突出症在硬膜外麻醉下行椎间盘摘除术，术中引流不畅，术后第2天感鞍区麻木，双下肢无力，大小便失禁。行MRI检查示手术节段有明显的硬膜囊压迹，减压区T1加权和质子加权像均表现为等或低信号，在T2加权像为典型的短T2低信号。即行原切口探查，清除血块，保持引流通畅，术后症状明显好转，随访3个月除右脚底部麻木外，其余症状完全消失。
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病例4： 患者，男，68岁。因腰椎间盘突出症、椎管狭窄行腰椎间盘摘除术及椎管成形术，术后2周症状减轻，3个月症状又渐进性加重，鞍区麻木，双下肢无力，咳嗽时大小便溢出，来我院治疗。查体：肛门括约肌松弛，跟腱反射消失，屈趾肌力弱；X线片示：L3～5椎板全部切除；MRI示：硬膜囊多处瘢痕组织压迹；脊髓造影示：减压区影像不规则，造影剂被阻断。治疗：行瘢痕组织切除，硬膜松解。术后随访1年，症状无明显好转。
病例5：患者，男，38岁。因反复腰痛伴右下肢放射性痛1年，于当地医院行开窗L5～S1椎间盘摘除术。术后2个月因症状未见好转，二次手术行L5椎板全部切除术，术后3个月因出现轻微的马尾神经综合征，又行第3次手术作减压区的瘢痕组织切除，术后症状未见明显好转，鞍区麻木，大小便失禁，双下肢肌力明显下降，不能行性生活，来我院就诊。根据病史、影像学资料，考虑无手术指征，在门诊行保守治疗。随访半年，症状无明显好转。
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2 讨 论 马尾神经综合征(cauda equina syndrome, CES) 临床较为常见，继发于腰椎间盘突出、椎管内肿瘤、腰椎滑脱等疾患，但上述5例患者均为椎间盘突出症围术期各种原因所导致的马尾神经综合征，各例均有不同的特点：例1脱出的髓核组织首次手术未能一次摘除，马尾神经未能及时减压；例2为术中马尾神经压迫过久等直接损伤；例3术中未能完全止血，血肿直接压迫马尾神经所致；例4手术过大，术后瘢痕的形成导致椎管再次狭窄；例5腰椎间盘突出症手术指征未把握好，未明确导致症状的原因时急于手术，导致多次手术失败。
急性马尾神经综合征未能及时手术或慢性患者治疗结果均不令人满意，本组除1例急性发病立即手术恢复较好外，其余均无明显好转。有文献报道，马尾神经综合征是紧急手术适应征，一旦出现，应立即手术，手术时机的选择和手术技术是影响手术效果的重要原因。从上述患者中也可以看出，马尾神经综合征一旦产生，治疗较为棘手。急性发病，立即手术效果较好，慢性发病或急性发病延误手术者效果均较差。本病产生的机制首先是马尾神经直接损伤所致，但仅此不能完全解释患者临床问题，尚须进一步的研究。
作者简介：史建刚(1968-)，男(汉族)，博士，主治医师。
[收稿日期] 2000-02-20
[修回日期] 2000-06-05, 百拇医药