体外循环心内直视术后脑部并发症的急救处理
作者：孙国成 蔡振杰 刘维永 易定华 汪钢 杨景学
单位：第四军医大学西京医院心血管外科中心，西安 710033
关键词：脑部并发症；体外循环；心脏手术
中国急救医学000706 [摘 要] 目的 探讨体外循环心内直视术后中枢神经系统并发症的特点及急救处理。方法 回顾分析37例患者的临床资料显示，导致心内直视术后脑部并发症的主要因素为急性脑缺血缺氧和脑出血。具体原因有抗凝不当，脑血管畸形破裂，体外循环意外，左室破裂，主动脉破裂，血、气栓，长时间低血压及室性心律紊乱。临床多表现为意识障碍及半侧肢体感觉运动障碍等。紧急处理包括开括开颅探查，胸内、胸外心脏按压，电击除颤，气管插管人工呼吸及头部降温等综合治疗措施。结果 死亡28例(75.6%)，其中脑出血16例，急性缺血缺氧性脑病12例。存活9例中2例仍有半侧肢体运动障碍，1例有肢体震颤，1例为皮质盲。随访1～22年肢体震颤消失，皮质盲持续存在，无远期死亡。结论 脑部并发症病程凶险，致残致死率高，重在预防。对定位准确的颅内出血或血肿应积极开颅探查。对各种原因导致的早期心跳呼吸骤停应实施有效的紧急开胸心脏按压和机械呼吸支持，辅以连续综合性后续治疗。
, 百拇医药
[中图分类号]R 654.2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-1949(2000)07-0395-02
Emergent management of cerebral complications following open heart surgery with extracorporeal circulation
SUN Guo-cheng， CAI Zheng-jie ,LIU Wei-yong,et al
(Department of Cardiovascular Surgery ,Xijing Hospital ,Fourth Military Medical University ,Xi′an 710032,China)
[Abstract]Objective To evaluate the characteristic of cerebral complication and emergent management after open heart surgery .Methods All informations including clinical menifestation , neurologic signs and CT brain scan files in 37 cases with cerebral complication following open heart surgery were analysed to elect the effective managment .The cerebral homorrhage and ischemic demage were caused by superanticoagulation ,cerebral vasculature defect ,CPB accident .LV or AO rupture and accute ventricular arrhythmia et al .Results Twenty-eight cases died,including 16 cases of cerebral hemorrhage and 12 cases of ischemic brain damage ,mortality was 75.6%. Two case of nine survivors remained focal motor defects and movement disordars .Conclusions The cerebral complication had higher mortality ,so it was emphasized that the prevention was better than cure ,persisting acute neurologic symptom could reflect impaired cerebral perfusion and damage,CT brain scaning , can be used to confirm the diagnosis and direct the treatment ,surgical management and other measures should be taken immediately.
, 百拇医药
[Key words]Cerebral complication ; Extracorporeal circulation; Heart surgery
脑部并发症是体外循环心内直视术后常见的中枢神经系统并发症，是患者致死和致残的重要原因之一。1978年11月～1998年5月我科37例心脏病患者术后出现脑部并发症，约占同期心脏手术的0.8%，就其临床特点及急救处理报告如下。
1 资料与方法
本组37例中男22例，女15例。年龄6～62岁，平均32.5岁。病种及手术详见表1。术前以2.5mg/kg肝素抗凝血，保护激活全血凝固时间(ACT)>480 S。术终以1∶1.5鱼精蛋白中和肝素。术中心肌保持采用冷晶体或冷氧合稀释血停搏液主动脉根部顺行和冠状静脉窦逆行间断或持续灌注。总体外循环时间平均128.4(46.5～338)min，主动脉阻闭时间平均63.8(25～194)min。
, 百拇医药
表1 疾病及手术分类 病 种
手 术
例 数
室间隔缺损并肺高压
室缺修补术
5
房间隔缺损
房缺修补术
1
法乐四联症
法四根治术
2
缩窄性心包炎并心房扑动
, http://www.100md.com
心包剥脱术及射频迷宫术
1
二尖瓣狭窄并动脉导管未闭
二尖瓣直视成形及导管结扎术
1
风湿性主动脉瓣病变
主动脉瓣置换术
6
风湿性二尖瓣病变
二尖瓣置换术
8
风湿性二尖瓣及主动脉瓣联合病变
, 百拇医药
二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术
11
冠心病
冠状动脉旁路移植术
2
全组病例术前均无头部外伤史，出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常。瓣膜置换患者术后第2日起加用抗凝治疗，早期为口服阿斯匹林0.3 mg每日1次，潘生丁25 mg每日3次，新抗凝片2～8 mg每日1次、维持量每日1～2 mg。后改为单服用华法令1～5 mg每日1次，维持量0.75～3 mg。抗凝程度参照患者PT与正常对照之比即PT比值(PTR)调整，抗凝强度维持PTR1.5～2.0。PT平均38(15～80) S，平均PTR强度3.5(1.6～15)。脑部并发症发生在术中及术后180 d，其中术中发生3例，术后24 h内4例，术后第1 d 1例，第2 d 3例，第3 d 5例，第4～30 d 11例，第34～43 d 7例，第90～180 d 3例。导致脑部并发症的主要原因为急性脑出血和急性脑缺血缺氧病。其中脑出血21例，出血部位分别位于大脑皮质区，基底节区，皮质颞叶、额叶、顶叶、枕叶，侧脑室，硬膜外、下及蛛网膜下腔等。急性缺血缺氧性脑损害16例，平均脑缺血缺氧时间15.8(5～40) min，原因详见表2。表2 脑缺血缺氧及脑出血的原因 并发症
, 百拇医药
原 因
例 数
脑出血
抗凝过度
15
脑血管畸形破裂
1
高血压
1
其它
4
急性脑缺血缺氧
体外循环泵管破裂
, 百拇医药
1
左心室破裂
1
长时间体外循环
1
主动脉破裂
1
血栓或气体栓塞
2
呼吸道阻塞
4
室性心律紊乱
3
, 百拇医药
其它
3
主要临床表现及症状详见表3。昏迷后患者出现的主要并发症为：消化道出血(8例)，呼吸道出血(10例)，肾功能衰竭(6例)，肺部感染(25例)，角膜穿(1例)，毁损肺(1例)及DIC(3例)。表3 脑部并发症的主要症状 症 状
例 次
意识障碍
31
头痛、呕吐、烦躁
37
半侧肢体偏瘫
10
, http://www.100md.com 大小便失禁
8
失明
2
抽搐
15
病理反射
20
紧急处置包括开颅减压引流，床旁开胸心脏按压，胸外心脏按压，电击除颤，紧急气管插管呼吸机辅助，气管切开等。其它治疗包括镇静，头部低温，止血，除颅压，神经营养药，脑血管溶栓，紫外线照射血输入及高压氧治疗等。心肺复苏中静脉注射多巴胺2～10 mg，副肾素0.5～11 mg，异丙肾0.5～5 mg，并给予碳酸氢钠、地塞米松，葡萄糖酸钙及速尿等。
, http://www.100md.com
2 结果
本组死亡28例(75.6%)。其中急性脑缺血缺氧12例，急性脑出血16例。死因分别为心跳骤停，呼吸循环衰竭，严重感染，急性脑疝，肾功能衰竭，室性心律紊乱和多脏器功能衰竭等。存活9例中，2例仍有半侧肢体运动障碍，1例有肢体震颤，1例为皮质盲。余5例恢复满意。随访1～22年无远期死亡，肢体震颤消失，皮质盲持续存在。检测PTR稳定在1.2～1.5，无抗凝并发症。
3 讨论
体外循环心内直视术后脑出血及急性缺血缺氧是造成中枢神经系统损害的主要原因，急性脑出血多与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力波动、大量脱水颅压减低皮质塌陷致桥静脉撕裂出血及术后抗凝不当等因素有关[1]。而体外循环围术期中缺血缺氧性脑损害的常见原因则多为低温、低压低流量灌注，长时间转流，体外循环意外，技术操作失误及术后突发室性心律紊乱等[2]。其临床表现与脑部受损的部位、范围及程度有关，可表现为头痛烦躁、呕吐抽搐、谵妄失语、延迟苏醒、意识障碍、半侧肢体运动感觉障碍等。体外循环心内直视围术期脑部并发症预后凶险，应根据不同原因采取相应措施预防在先。诊断治疗中应突出快速、准确、及时、有效的原则。对术前高血压、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、抗凝治疗不稳定、体外循环时间长、重症及感染均应视为脑出血高危因素，重点加以预防。术后进行性头痛、呕吐、意识改变应高度警惕颅内出血，及早进行头颅CT扫描。有准确定位体征的局限性出血或颅内血肿应积极开颅探查，清除血肿，减压引流。对上述各种原因导致急性缺血缺氧性脑损害引起的心跳呼吸骤停，应采取紧急胸外按压或床旁开胸心脏按压，保证有效的心脏灌注，平均血压应维持在60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)以上，以改善脑供氧。同时紧急气管插管，实施有效的高浓度氧机械辅助呼吸改善全身氧供。头部置冰帽低温，降低脑细胞代谢保护中枢神经系统[3]。体外循环意外导致的急性脑缺血缺氧应尽快重新建立有效循环，减轻重要脏器缺氧损害的程度。疑为栓塞导致的脑缺血缺氧可在24 h内早期进行介入性溶栓或小剂量抗凝治疗。心肺复苏完毕仍有意识障碍者应尽早进行药物康复治疗，具体措施包括①人工冬眠，脱水降颅压。②胞二磷胆碱、醒脑静等神经系统营养及催醒药物。③高压氧治疗提高血氧分压、增强脑细胞氧张力和有氧代谢，促进侧肢循环形成，有益于缺血缺氧损害移行区可逆性脑细胞的恢复[4]。④基础治疗及护理：加强全身营养支持；保持水电解质及酸碱平衡；尽量进行肠道内营养，否则可行深静脉高营养；保证每日足够热卡及维生素供应。同时加强呼吸道管理，防止误吸、感染、褥疮等各种并发症。
, 百拇医药
对中枢神经系统并发症预后的分析可根据不同的病因、意识状态、脑干反射、脑电生理活动、体感诱发电位、脑脊液成份分析及治疗反应等指标综合评估。尽管在心肺复苏及脑并发症的治疗中临床上采取了许多积极有效的措施，提高了复苏疗效。但复苏后昏迷患者的死亡率仍可高达60%(本组75.6%)，且20%～40%生存患者仍残留程度不等的神经系统后遗症[5]。因此应加强对出血缺血缺氧性脑损害预防及复苏的研究，确实提高效疗。
[参考文献]
[1]徐士伟，陈芳，赵玉华，年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨[J].胸心血管外科杂志，1987，3(1)：78-80.
[2]李佳春，李功宋.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993.252-355.
[3]孙国成，蔡振杰，万明明，等.体外循环心内直视术后缺血缺氧性脑损害的临床特点[J].临床心血管病杂志，1999，5(Suppl)：81-82.
[4]Mathien D.Hyperbaric oxygen in the trentment of posthanding cerebral anoxia[J].J Hyperbaric Med ,1987,2:63-67.
[5]杨明山，方思羽，阮旭中.神经系统急症诊断治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1995.535-539.
收稿：2000-06-13, http://www.100md.com
单位：第四军医大学西京医院心血管外科中心，西安 710033
关键词：脑部并发症；体外循环；心脏手术
中国急救医学000706 [摘 要] 目的 探讨体外循环心内直视术后中枢神经系统并发症的特点及急救处理。方法 回顾分析37例患者的临床资料显示，导致心内直视术后脑部并发症的主要因素为急性脑缺血缺氧和脑出血。具体原因有抗凝不当，脑血管畸形破裂，体外循环意外，左室破裂，主动脉破裂，血、气栓，长时间低血压及室性心律紊乱。临床多表现为意识障碍及半侧肢体感觉运动障碍等。紧急处理包括开括开颅探查，胸内、胸外心脏按压，电击除颤，气管插管人工呼吸及头部降温等综合治疗措施。结果 死亡28例(75.6%)，其中脑出血16例，急性缺血缺氧性脑病12例。存活9例中2例仍有半侧肢体运动障碍，1例有肢体震颤，1例为皮质盲。随访1～22年肢体震颤消失，皮质盲持续存在，无远期死亡。结论 脑部并发症病程凶险，致残致死率高，重在预防。对定位准确的颅内出血或血肿应积极开颅探查。对各种原因导致的早期心跳呼吸骤停应实施有效的紧急开胸心脏按压和机械呼吸支持，辅以连续综合性后续治疗。
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[中图分类号]R 654.2 [文献标识码]A
[文章编号]1002-1949(2000)07-0395-02
Emergent management of cerebral complications following open heart surgery with extracorporeal circulation
SUN Guo-cheng， CAI Zheng-jie ,LIU Wei-yong,et al
(Department of Cardiovascular Surgery ,Xijing Hospital ,Fourth Military Medical University ,Xi′an 710032,China)
[Abstract]Objective To evaluate the characteristic of cerebral complication and emergent management after open heart surgery .Methods All informations including clinical menifestation , neurologic signs and CT brain scan files in 37 cases with cerebral complication following open heart surgery were analysed to elect the effective managment .The cerebral homorrhage and ischemic demage were caused by superanticoagulation ,cerebral vasculature defect ,CPB accident .LV or AO rupture and accute ventricular arrhythmia et al .Results Twenty-eight cases died,including 16 cases of cerebral hemorrhage and 12 cases of ischemic brain damage ,mortality was 75.6%. Two case of nine survivors remained focal motor defects and movement disordars .Conclusions The cerebral complication had higher mortality ,so it was emphasized that the prevention was better than cure ,persisting acute neurologic symptom could reflect impaired cerebral perfusion and damage,CT brain scaning , can be used to confirm the diagnosis and direct the treatment ,surgical management and other measures should be taken immediately.
, 百拇医药
[Key words]Cerebral complication ; Extracorporeal circulation; Heart surgery
脑部并发症是体外循环心内直视术后常见的中枢神经系统并发症，是患者致死和致残的重要原因之一。1978年11月～1998年5月我科37例心脏病患者术后出现脑部并发症，约占同期心脏手术的0.8%，就其临床特点及急救处理报告如下。
1 资料与方法
本组37例中男22例，女15例。年龄6～62岁，平均32.5岁。病种及手术详见表1。术前以2.5mg/kg肝素抗凝血，保护激活全血凝固时间(ACT)>480 S。术终以1∶1.5鱼精蛋白中和肝素。术中心肌保持采用冷晶体或冷氧合稀释血停搏液主动脉根部顺行和冠状静脉窦逆行间断或持续灌注。总体外循环时间平均128.4(46.5～338)min，主动脉阻闭时间平均63.8(25～194)min。
, 百拇医药
表1 疾病及手术分类 病 种
手 术
例 数
室间隔缺损并肺高压
室缺修补术
5
房间隔缺损
房缺修补术
1
法乐四联症
法四根治术
2
缩窄性心包炎并心房扑动
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心包剥脱术及射频迷宫术
1
二尖瓣狭窄并动脉导管未闭
二尖瓣直视成形及导管结扎术
1
风湿性主动脉瓣病变
主动脉瓣置换术
6
风湿性二尖瓣病变
二尖瓣置换术
8
风湿性二尖瓣及主动脉瓣联合病变
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二尖瓣及主动脉瓣双瓣置换术
11
冠心病
冠状动脉旁路移植术
2
全组病例术前均无头部外伤史，出凝血时间、血小板计数及凝血酶原时间(PT)均正常。瓣膜置换患者术后第2日起加用抗凝治疗，早期为口服阿斯匹林0.3 mg每日1次，潘生丁25 mg每日3次，新抗凝片2～8 mg每日1次、维持量每日1～2 mg。后改为单服用华法令1～5 mg每日1次，维持量0.75～3 mg。抗凝程度参照患者PT与正常对照之比即PT比值(PTR)调整，抗凝强度维持PTR1.5～2.0。PT平均38(15～80) S，平均PTR强度3.5(1.6～15)。脑部并发症发生在术中及术后180 d，其中术中发生3例，术后24 h内4例，术后第1 d 1例，第2 d 3例，第3 d 5例，第4～30 d 11例，第34～43 d 7例，第90～180 d 3例。导致脑部并发症的主要原因为急性脑出血和急性脑缺血缺氧病。其中脑出血21例，出血部位分别位于大脑皮质区，基底节区，皮质颞叶、额叶、顶叶、枕叶，侧脑室，硬膜外、下及蛛网膜下腔等。急性缺血缺氧性脑损害16例，平均脑缺血缺氧时间15.8(5～40) min，原因详见表2。表2 脑缺血缺氧及脑出血的原因 并发症
, 百拇医药
原 因
例 数
脑出血
抗凝过度
15
脑血管畸形破裂
1
高血压
1
其它
4
急性脑缺血缺氧
体外循环泵管破裂
, 百拇医药
1
左心室破裂
1
长时间体外循环
1
主动脉破裂
1
血栓或气体栓塞
2
呼吸道阻塞
4
室性心律紊乱
3
, 百拇医药
其它
3
主要临床表现及症状详见表3。昏迷后患者出现的主要并发症为：消化道出血(8例)，呼吸道出血(10例)，肾功能衰竭(6例)，肺部感染(25例)，角膜穿(1例)，毁损肺(1例)及DIC(3例)。表3 脑部并发症的主要症状 症 状
例 次
意识障碍
31
头痛、呕吐、烦躁
37
半侧肢体偏瘫
10
, http://www.100md.com 大小便失禁
8
失明
2
抽搐
15
病理反射
20
紧急处置包括开颅减压引流，床旁开胸心脏按压，胸外心脏按压，电击除颤，紧急气管插管呼吸机辅助，气管切开等。其它治疗包括镇静，头部低温，止血，除颅压，神经营养药，脑血管溶栓，紫外线照射血输入及高压氧治疗等。心肺复苏中静脉注射多巴胺2～10 mg，副肾素0.5～11 mg，异丙肾0.5～5 mg，并给予碳酸氢钠、地塞米松，葡萄糖酸钙及速尿等。
, http://www.100md.com
2 结果
本组死亡28例(75.6%)。其中急性脑缺血缺氧12例，急性脑出血16例。死因分别为心跳骤停，呼吸循环衰竭，严重感染，急性脑疝，肾功能衰竭，室性心律紊乱和多脏器功能衰竭等。存活9例中，2例仍有半侧肢体运动障碍，1例有肢体震颤，1例为皮质盲。余5例恢复满意。随访1～22年无远期死亡，肢体震颤消失，皮质盲持续存在。检测PTR稳定在1.2～1.5，无抗凝并发症。
3 讨论
体外循环心内直视术后脑出血及急性缺血缺氧是造成中枢神经系统损害的主要原因，急性脑出血多与术中肝素抗凝、体外循环灌注中脑血管压力波动、大量脱水颅压减低皮质塌陷致桥静脉撕裂出血及术后抗凝不当等因素有关[1]。而体外循环围术期中缺血缺氧性脑损害的常见原因则多为低温、低压低流量灌注，长时间转流，体外循环意外，技术操作失误及术后突发室性心律紊乱等[2]。其临床表现与脑部受损的部位、范围及程度有关，可表现为头痛烦躁、呕吐抽搐、谵妄失语、延迟苏醒、意识障碍、半侧肢体运动感觉障碍等。体外循环心内直视围术期脑部并发症预后凶险，应根据不同原因采取相应措施预防在先。诊断治疗中应突出快速、准确、及时、有效的原则。对术前高血压、血小板减少、凝血机制异常、抗凝剂敏感、抗凝治疗不稳定、体外循环时间长、重症及感染均应视为脑出血高危因素，重点加以预防。术后进行性头痛、呕吐、意识改变应高度警惕颅内出血，及早进行头颅CT扫描。有准确定位体征的局限性出血或颅内血肿应积极开颅探查，清除血肿，减压引流。对上述各种原因导致急性缺血缺氧性脑损害引起的心跳呼吸骤停，应采取紧急胸外按压或床旁开胸心脏按压，保证有效的心脏灌注，平均血压应维持在60 mmHg (1 mmHg＝0.133 kPa)以上，以改善脑供氧。同时紧急气管插管，实施有效的高浓度氧机械辅助呼吸改善全身氧供。头部置冰帽低温，降低脑细胞代谢保护中枢神经系统[3]。体外循环意外导致的急性脑缺血缺氧应尽快重新建立有效循环，减轻重要脏器缺氧损害的程度。疑为栓塞导致的脑缺血缺氧可在24 h内早期进行介入性溶栓或小剂量抗凝治疗。心肺复苏完毕仍有意识障碍者应尽早进行药物康复治疗，具体措施包括①人工冬眠，脱水降颅压。②胞二磷胆碱、醒脑静等神经系统营养及催醒药物。③高压氧治疗提高血氧分压、增强脑细胞氧张力和有氧代谢，促进侧肢循环形成，有益于缺血缺氧损害移行区可逆性脑细胞的恢复[4]。④基础治疗及护理：加强全身营养支持；保持水电解质及酸碱平衡；尽量进行肠道内营养，否则可行深静脉高营养；保证每日足够热卡及维生素供应。同时加强呼吸道管理，防止误吸、感染、褥疮等各种并发症。
, 百拇医药
对中枢神经系统并发症预后的分析可根据不同的病因、意识状态、脑干反射、脑电生理活动、体感诱发电位、脑脊液成份分析及治疗反应等指标综合评估。尽管在心肺复苏及脑并发症的治疗中临床上采取了许多积极有效的措施，提高了复苏疗效。但复苏后昏迷患者的死亡率仍可高达60%(本组75.6%)，且20%～40%生存患者仍残留程度不等的神经系统后遗症[5]。因此应加强对出血缺血缺氧性脑损害预防及复苏的研究，确实提高效疗。
[参考文献]
[1]徐士伟，陈芳，赵玉华，年龄与体外循环术后颅内血肿关系的探讨[J].胸心血管外科杂志，1987，3(1)：78-80.
[2]李佳春，李功宋.体外循环灌注学[M].北京：人民军医出版社，1993.252-355.
[3]孙国成，蔡振杰，万明明，等.体外循环心内直视术后缺血缺氧性脑损害的临床特点[J].临床心血管病杂志，1999，5(Suppl)：81-82.
[4]Mathien D.Hyperbaric oxygen in the trentment of posthanding cerebral anoxia[J].J Hyperbaric Med ,1987,2:63-67.
[5]杨明山，方思羽，阮旭中.神经系统急症诊断治疗学[M].武汉：湖北科学技术出版社，1995.535-539.
收稿：2000-06-13, http://www.100md.com