长期血透患者发生右室梗死抢救成功1例报告
作者：梅卫义
单位：皖南医学院附属第二医院心内科，合肥 241000
关键词：
中国急救医学000752 1 病例简介
患者，男，51岁，因尿毒症行规则性血液透析(血透)治疗每周3次共5年，平时服用“硝苯地平、倍他乐克、络活喜”等降压药，血压维持在22～30/13～16 kPa，入院前2天感胸闷、头昏，入院前2小时突发心前区疼痛、胸闷加剧、恶心、卧床休息无缓解，于1998年5月19日入院。查体：体温37.5℃，血压16/10 kPa，呼吸24次/min，双肺呼吸音粗，心界向左扩大，心率46次/min，律齐。心电图检查：窦性心动过缓，左心室高电压，ST-T改变。急测血清心肌酶含量显著增高，其中CPK 792 IU/L，AST 79 IU/L，LDH 114 IU/L。血白细胞计数为10.0×109/L，中性0.837。8小时后全胸导联心电图：Ⅲ、V3R～V6R导联QRS波群呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≥0.05 mV,V3R～V5R导联ST段上抬≥0.1 mV。16小时后复查心肌酶含量再度增高。诊断：急性下壁、右心室心肌梗死(心梗)，心源性休克，尿毒症。给予卧床休息，吸氧，谨慎补液750 ml以扩容，停用平素降压药，予小剂量卡托普利及硝酸脂类药扩血管，营养心肌等处理，密切观察生命体征。次日患者仍感心前区闷痛不适，体温37.7℃，血压17/10 kPa，心率54次/min，律齐。仍坚持每周3次每次4小时的血透治疗，透析中将血流量由平时250 ml/min减至150 ml/min，每次透析脱水在干体重基础上少脱水1 kg。至5月21日部分血清心肌酶含量开始下降，5月24日心肌酶均降至正常，心前区闷痛消失，至6月3日心电图逐渐演变为窦性心律，部分导联T波改变，体温、血白细胞计数及其分类均正常，血压恢复到平时水平后出院，继续规则血透治疗。
2 讨论
本例根据患者的症状，心电图及血清心肌酶含量演变，下壁合并右心室心梗诊断明确。由于心梗致心源性休克，而血透导致患者血液动力学改变使心脏负荷加重心肌耗氧量增加，这些矛盾给处理带来一定困难，除常规处理外，我们在治疗时注意了以下问题的解决：①患者需定期血透治疗，这是保证内环境稳定的基础，为减少血透中对心脏的不利影响，我们将每次透析血流量减低，仍为每次4小时，每周3次。②原则上右心室心梗伴低血压需扩张血容量，而尿毒症无尿病人使扩容受到限制，针对这一矛盾，我们把谨慎扩容与减少血透脱水相结合。透析间期根据血压、中心静脉压输注液体，透析时每次脱水不要求达到干体重，避免因血容量减少而加重休克和心肌缺血。③患者无尿，经肾脏排泄的药物及其代谢产物均依赖血透得以排出。因此，我们根据每种药物透析清除率来估计用药量，避免药物用量不足影响疗效，或因药物蓄积而发生不良后果。④透析间期给予小剂量阿斯匹林，与血透过程中每次应用50 mg肝素相结合，用于抗凝，并严密监测出凝血有关指标，谨防出血发生。⑤近年对心梗急性期钙拮抗剂的应用有争议，及时停用硝苯地平、络活喜等，改用卡托普利等药物降压，经上述综合性处理，本例得以抢救成功，值得同道参考。
收稿：1998-08-17，修回：1999-10-20, 百拇医药
单位：皖南医学院附属第二医院心内科，合肥 241000
关键词：
中国急救医学000752 1 病例简介
患者，男，51岁，因尿毒症行规则性血液透析(血透)治疗每周3次共5年，平时服用“硝苯地平、倍他乐克、络活喜”等降压药，血压维持在22～30/13～16 kPa，入院前2天感胸闷、头昏，入院前2小时突发心前区疼痛、胸闷加剧、恶心、卧床休息无缓解，于1998年5月19日入院。查体：体温37.5℃，血压16/10 kPa，呼吸24次/min，双肺呼吸音粗，心界向左扩大，心率46次/min，律齐。心电图检查：窦性心动过缓，左心室高电压，ST-T改变。急测血清心肌酶含量显著增高，其中CPK 792 IU/L，AST 79 IU/L，LDH 114 IU/L。血白细胞计数为10.0×109/L，中性0.837。8小时后全胸导联心电图：Ⅲ、V3R～V6R导联QRS波群呈QS型，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段下移≥0.05 mV,V3R～V5R导联ST段上抬≥0.1 mV。16小时后复查心肌酶含量再度增高。诊断：急性下壁、右心室心肌梗死(心梗)，心源性休克，尿毒症。给予卧床休息，吸氧，谨慎补液750 ml以扩容，停用平素降压药，予小剂量卡托普利及硝酸脂类药扩血管，营养心肌等处理，密切观察生命体征。次日患者仍感心前区闷痛不适，体温37.7℃，血压17/10 kPa，心率54次/min，律齐。仍坚持每周3次每次4小时的血透治疗，透析中将血流量由平时250 ml/min减至150 ml/min，每次透析脱水在干体重基础上少脱水1 kg。至5月21日部分血清心肌酶含量开始下降，5月24日心肌酶均降至正常，心前区闷痛消失，至6月3日心电图逐渐演变为窦性心律，部分导联T波改变，体温、血白细胞计数及其分类均正常，血压恢复到平时水平后出院，继续规则血透治疗。
2 讨论
本例根据患者的症状，心电图及血清心肌酶含量演变，下壁合并右心室心梗诊断明确。由于心梗致心源性休克，而血透导致患者血液动力学改变使心脏负荷加重心肌耗氧量增加，这些矛盾给处理带来一定困难，除常规处理外，我们在治疗时注意了以下问题的解决：①患者需定期血透治疗，这是保证内环境稳定的基础，为减少血透中对心脏的不利影响，我们将每次透析血流量减低，仍为每次4小时，每周3次。②原则上右心室心梗伴低血压需扩张血容量，而尿毒症无尿病人使扩容受到限制，针对这一矛盾，我们把谨慎扩容与减少血透脱水相结合。透析间期根据血压、中心静脉压输注液体，透析时每次脱水不要求达到干体重，避免因血容量减少而加重休克和心肌缺血。③患者无尿，经肾脏排泄的药物及其代谢产物均依赖血透得以排出。因此，我们根据每种药物透析清除率来估计用药量，避免药物用量不足影响疗效，或因药物蓄积而发生不良后果。④透析间期给予小剂量阿斯匹林，与血透过程中每次应用50 mg肝素相结合，用于抗凝，并严密监测出凝血有关指标，谨防出血发生。⑤近年对心梗急性期钙拮抗剂的应用有争议，及时停用硝苯地平、络活喜等，改用卡托普利等药物降压，经上述综合性处理，本例得以抢救成功，值得同道参考。
收稿：1998-08-17，修回：1999-10-20, 百拇医药