冠状静脉内导管射频消融治疗后间隔心外房室旁道的临床研究
(附17例报告)
金华 郭继鸿 许原 李学斌 张海澄 刘肆仁 任凤学 陈冰
摘 要：对17例后间隔旁道的体表心电图特征、电生理特性及导管射频消融术方法学进行分析和探讨。男11例、女6例，年龄41±24(11～73)岁。与后间隔心内膜旁道相比，后间隔心外膜旁道的体表心电图有其自身的特点。17例患者，射频消融成功16例，成功率94%。7例在冠状静脉窦内消融成功，8例在心中静脉内消融成功，1例在冠状静脉窦巨大憩室颈部消融成功，1例未成功。17例手术时间140±87(86～180) min，X线曝光时间42±29(30～66) min。16例随访1～24个月，无一例心动过速复发。结论：在冠状静脉内消融成功的后间隔旁道具有一些特定的体表心电图特征。常规在左右侧间隔部标测无满意靶点且试放电无效时，应考虑为后间隔心外膜旁道，在冠状静脉内标测消融具有较高的成功率，能明显缩短手术时间和X线曝光时间，无并发症。
, 百拇医药 关键词：冠状静脉 后间隔房室旁道 导管消融，射频电流
后间隔旁道由于存在特殊的解剖特点和电生理特性，与其他部位的旁道相比，其消融成功率偏低，容易造成房室阻滞等严重并发症，而且手术时间和X线曝光时间长[1～3]。我们对17例冠状静脉内成功消融的后间隔旁道情况进行分析，旨在探讨后间隔旁道的体表心电图特点及电生理特性，进一步提高后间隔旁道导管射频消融(RFCA)的成功率，以缩短手术时间和X线曝光时间。
1 资料与方法
1.1 病例资料 1997年1月～1999年4月在我院行RFCA的1 061例患者，后间隔旁道118例，其中在冠状静脉内消融17例，男11例、女6例，年龄41±24(11～73)岁。显性房室旁道12例、隐匿性房室旁道5例。3例合并有高血压病，1例有心房颤动病史，余未见器质性心脏病证据。心动过速发作时均为顺向性房室折返性心动过速，心率186±34(164～260) bpm。其中9例曾在外院作过RFCA术。
, 百拇医药
1.2 电生理检查 患者在停服所有抗心律失常药5个半衰期以上，患者家属签字同意后，进行心内电生理检查。局麻后分别穿刺左锁骨下静脉、双侧股静脉，置6F或7F 4极标测电极于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(His)、右房心尖部(RVA)，常规进行心内电生理检查。程序刺激诱发阵发性室上性心动过速，旁道前传和逆传最早激动点在后间隔部，RVA S1S1起搏时，静脉快速推注0.30 mg/kg的ATP不能阻断VA逆传则确诊为后间隔旁道。后间隔旁道的定位标准为三尖瓣环正后壁至冠状静脉窦口为后间隔右侧，距冠状静脉窦口(CSO) 2 cm内为后间隔左侧。
1.3 标测和消融 通过心内电生理检查证实为后间隔旁道后，将冠状静脉窦电极第4极撤至CSO，RVA S1S1起搏时，测定His电极VA传导时间和冠状静脉窦电极第3、4极VA传导时间，当两者之差小于25 ms，证实旁道可能位于右侧[4]。穿刺右侧股静脉，送消融电极在三尖瓣环后间隔部标测，选AV或VA最近点试放电；如无效，穿刺右股动脉，逆行送消融电极在二尖瓣环瓣上和瓣下进行标测，选AV或VA最近点试放电；如无效，则进行冠状静脉造影，送5F消融电极至冠状静脉窦，仔细标测，如无满意靶点，则送至心中静脉进行标测，认为是较好靶点时在窦性心律下进行低能量试放电，如有效则巩固放电，能量选择为5～15 W，监测阻抗，如阻抗增加15%以上，则停止放电，左右微转消融电极，待电极顶端脱离局部后撤出消融电极，查看电极顶端是否有焦痂，并严密观察患者疼痛情况及房室结前向传导功能。
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1.4 随访 电话或书信随访3～24个月，观察心动过速情况。
2 结果
2.1 体表心电图特征 12例显性房室旁道，下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)delta波均呈负向者10例(83.3%)，Ⅱ导联delta波呈负向者12例(100%)，aVR导联delta波呈正向者9例(75%)，R/S>1者11例。V1导联delta波呈负向者11例，呈等电位线者1例，V1导联QRS波呈rS(R/S<1)型8例(66.7%)，呈QS型4例(33.3%)；V2导联QRS波呈R型9例，呈Rs(R/S>1)型3例，V6导联R/S<1者4例(66%)。17例患者均诱发了阵发性室上性心动过速(PSVT)，V1导联有正性P′者12例，Ⅲ导联负性P′者10例。心动过速时4例间断出现了功能性束支传导阻滞，有与无功能性束支传导阻滞时RR间期的差值为18±4.3 ms。
, 百拇医药
2.2 射频消融 17例患者共有房室旁道17条，射频消融成功阻断16条，成功率94%。7例在冠状静脉窦内消融成功，8例在心中静脉内消融成功，1例在冠状静脉窦巨大憩室颈部消融成功(图1)。1例在后间隔左右侧及冠状静脉窦、心中静脉内标测均无满意靶点，选择在心中静脉AV和VA最近点反复试放电，delta波成分减少，反复程序刺激不能诱发PSVT，S1S1 250 ms RVA刺激VA 1∶1逆传，0.30 mg/kg ATP未阻断VA逆传，由于手术时间长，患者不能耐受，放弃手术，随访27个月无PSVT发作。在成功消融16例患者中，消融能量为9±6.7(5～15) W，消融时间120±18(80～150) s，无并发症。
图1 X线靶点图 箭头示消融电极位于憩室颈部
, 百拇医药
17例患者手术时间140±87(86～180) min，X线曝光时间42±29(30～66) min。随访1～24个月，无一例心动过速复发。
3 讨论
后间隔旁道所在区域解剖结构特殊，电生理特性复杂，并且邻近正常房室传导系统[5]，与其他部位的房室旁道相比，成功率偏低，复发率高，可能发生房室阻滞等严重并发症[6]。接近心外膜而需在冠状静脉内消融的后间隔旁道约占后间隔旁道的9%～24%[7，8]，我们在常规左右后间隔标测试消融无效的情况下，在冠状静脉内消融，能明显提高其成功率及缩短手术时间和X线曝光时间，且无并发症发生。
3.1 体表心电图特点 可能由于房室旁道走行不同，在冠状静脉内消融成功的后间隔旁道体表心电图除具有一般后间隔旁道的相同特点外，还有其自身特点：delta波极性在Ⅱ导联为负向，振幅>1 mV，aVR导联delta波极性正向，QRS主波向上，V6导联的R/S<1。Takahashi等[9]报道在117例后间隔旁道患者，冠状静脉内消融成功23例，Ⅱ导联delta波极性为负向的敏感性为100%、特异性为79%；在高位右房起搏时，Ⅱ导联delta波极性为负向、振幅>1 mV，aVR导联delta波极性正向、主波向上，V6导联的R/S<1，三者预测在冠状静脉内消融的敏感性为69%、特异性为99%、阳性预测价值为91%。
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3.2 消融方法学 根据体表心电图及心内心电图特点提示后间隔旁道后，在相对较好的靶点试消融，如无效或持续放电旁道阻断后又立即恢复，应在对侧进行标测试放电，如仍无效，则应考虑旁道位置较深或位于心外膜。在进行冠状静脉造影后，用5 F消融电极在冠状静脉窦内标测，如无满意靶点，则在心中静脉内标测，找到满意靶点后在窦性心律下试放电，有效后再酌情巩固放电。我们体会，在冠状静脉内消融要注意以下几点：①手术者要有较丰富的心脏电生理知识和熟练的导管操作技术，手法宜轻柔，熟悉导管走行和影像特点。②根据体表心电图及电生理检查特点提示后间隔旁道，或提示旁道部位较深或位于心外膜者，应仔细在后间隔左右侧进行标测，在AV或VA最近点进行试放电，如无效或阻断的房室旁道很快恢复，则应考虑在冠状静脉内进行标测和消融，以免使手术时间和X线曝时间过长。③在冠状静脉内进行标测和消融前，应进行冠状静脉造影，熟悉冠状静脉的解剖结构、走行，避免在操作导管时损伤冠状静脉，引起急性心包填塞等严重并发症。如图1所示一例，在后间隔左右侧标测试放电无效时，进行冠状静脉造影，发现有巨大憩室，消融电极标测憩室颈部时AV融合(图2)，以此为靶点消融成功。④最好在窦性心律下放电，如在心动过速时放电，心动过速停止后应立即停止放电，观察A-H-V间期，若delta波消失或VA分离或逆传顺序恢复正常，而A-H-V间期无明显延长，再巩固放电；若delta波未消失，反而增宽，可能损伤了房室结前传功能，不能再继续放电，需重新寻找靶点。⑤由于冠状静脉紧邻心外膜且壁较薄，消融能量应从低能量(5 W)开始，证明有效后再酌情巩固放电；在放电过程中要全程透视，以防消融导管移位，严密监测阻抗的变化，如阻抗升高超过15%～20%，应立即停止放电，注意观察患者胸痛情况。⑥如冠状静脉内消融仍不成功，可试用双消融电极在左右侧同时放电造成管状损伤可提高其成功率[10]。
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图2 心内电图 箭头示消融电极记录的靶点(AV融合)
作者简介：金华(1966— )，男(汉族)，湖北省人，主治医师，硕士。主要从事心脏起搏、心脏电生理、冠心病介入治疗的临床研究。
作者单位：金华(北京市公安医院心内科 北京 100006)
郭继鸿(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
许原(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
李学斌(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
张海澄(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
刘肆仁(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
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任凤学(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
陈冰(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
参考文献：
[1] Lash MD,Van Hare GF,Schamp DJ,et al.Curative prcutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations:Results in 100 consecutive patients [J].J Am Coll Cardiol,1992,19:1 303
[2] Yeh SJ,Wang CL,Wen MS,et al.Characteristics and radiofrequency ablation therapy of intermediate septal accessory pathway [J].Am J Cardiol,1994,7:50
, http://www.100md.com
[3] Pfeiffer D,Tebbenjohanns J,Schumacher B,et al.Radiofequency catheter ablation of septal accessory pathways [J].Journal of Interventional Cardiology,1995,8:69
[4] Chiang CE,Chen SA,Tai CT,et al.Prediction of successful ablation site of concealed posteroseptal accessory pathway by a novel algorithm using baseline electrophysiological parameters [J].Circulation,1996,93:982
[5] Dean JW,Ho SY,Ronland E.Clinical anatomy of the atrioventricular junctions [J].J Am Coll Cardiol,1994,24:725
, 百拇医药
[6] Pfeiffer D,Tebben JJ,Schumacher B,et al.RFCA of septal accessory pathways [J].Journal of Interventional Cardiology,1995,8:69
[7] Langbery JJ,Ching MD,Vorperian K,et al.Recognition and catheter ablation of subepicardial accessory pathways [J].J Am Coll Cardiol,1993,22:1 100
[8] Dhala AA,Deshpande SS,Bremer S,et al.Transcatheter ablation of posteroseptal accessory pathwarys using a venous approach and radiofrequency energy [J].Circulation,1994,90:1 799
[9] Takahashi A,Shan DC,Jais P,et al.Specific electrocardiographic features of manifest coronary vein posteroseptal accessory pathways [J].J Cardiovasc Electrophysiol,1998,9:1 015
[10] 杜日映，郑强荪，王毅.双大头电极间放电成功消融后间隔旁道[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，4：204, 百拇医药
金华 郭继鸿 许原 李学斌 张海澄 刘肆仁 任凤学 陈冰
摘 要：对17例后间隔旁道的体表心电图特征、电生理特性及导管射频消融术方法学进行分析和探讨。男11例、女6例，年龄41±24(11～73)岁。与后间隔心内膜旁道相比，后间隔心外膜旁道的体表心电图有其自身的特点。17例患者，射频消融成功16例，成功率94%。7例在冠状静脉窦内消融成功，8例在心中静脉内消融成功，1例在冠状静脉窦巨大憩室颈部消融成功，1例未成功。17例手术时间140±87(86～180) min，X线曝光时间42±29(30～66) min。16例随访1～24个月，无一例心动过速复发。结论：在冠状静脉内消融成功的后间隔旁道具有一些特定的体表心电图特征。常规在左右侧间隔部标测无满意靶点且试放电无效时，应考虑为后间隔心外膜旁道，在冠状静脉内标测消融具有较高的成功率，能明显缩短手术时间和X线曝光时间，无并发症。
, 百拇医药 关键词：冠状静脉 后间隔房室旁道 导管消融，射频电流
后间隔旁道由于存在特殊的解剖特点和电生理特性，与其他部位的旁道相比，其消融成功率偏低，容易造成房室阻滞等严重并发症，而且手术时间和X线曝光时间长[1～3]。我们对17例冠状静脉内成功消融的后间隔旁道情况进行分析，旨在探讨后间隔旁道的体表心电图特点及电生理特性，进一步提高后间隔旁道导管射频消融(RFCA)的成功率，以缩短手术时间和X线曝光时间。
1 资料与方法
1.1 病例资料 1997年1月～1999年4月在我院行RFCA的1 061例患者，后间隔旁道118例，其中在冠状静脉内消融17例，男11例、女6例，年龄41±24(11～73)岁。显性房室旁道12例、隐匿性房室旁道5例。3例合并有高血压病，1例有心房颤动病史，余未见器质性心脏病证据。心动过速发作时均为顺向性房室折返性心动过速，心率186±34(164～260) bpm。其中9例曾在外院作过RFCA术。
, 百拇医药
1.2 电生理检查 患者在停服所有抗心律失常药5个半衰期以上，患者家属签字同意后，进行心内电生理检查。局麻后分别穿刺左锁骨下静脉、双侧股静脉，置6F或7F 4极标测电极于冠状静脉窦(CS)、高位右房(HRA)、希氏束(His)、右房心尖部(RVA)，常规进行心内电生理检查。程序刺激诱发阵发性室上性心动过速，旁道前传和逆传最早激动点在后间隔部，RVA S1S1起搏时，静脉快速推注0.30 mg/kg的ATP不能阻断VA逆传则确诊为后间隔旁道。后间隔旁道的定位标准为三尖瓣环正后壁至冠状静脉窦口为后间隔右侧，距冠状静脉窦口(CSO) 2 cm内为后间隔左侧。
1.3 标测和消融 通过心内电生理检查证实为后间隔旁道后，将冠状静脉窦电极第4极撤至CSO，RVA S1S1起搏时，测定His电极VA传导时间和冠状静脉窦电极第3、4极VA传导时间，当两者之差小于25 ms，证实旁道可能位于右侧[4]。穿刺右侧股静脉，送消融电极在三尖瓣环后间隔部标测，选AV或VA最近点试放电；如无效，穿刺右股动脉，逆行送消融电极在二尖瓣环瓣上和瓣下进行标测，选AV或VA最近点试放电；如无效，则进行冠状静脉造影，送5F消融电极至冠状静脉窦，仔细标测，如无满意靶点，则送至心中静脉进行标测，认为是较好靶点时在窦性心律下进行低能量试放电，如有效则巩固放电，能量选择为5～15 W，监测阻抗，如阻抗增加15%以上，则停止放电，左右微转消融电极，待电极顶端脱离局部后撤出消融电极，查看电极顶端是否有焦痂，并严密观察患者疼痛情况及房室结前向传导功能。
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1.4 随访 电话或书信随访3～24个月，观察心动过速情况。
2 结果
2.1 体表心电图特征 12例显性房室旁道，下壁导联(Ⅱ、Ⅲ、aVF)delta波均呈负向者10例(83.3%)，Ⅱ导联delta波呈负向者12例(100%)，aVR导联delta波呈正向者9例(75%)，R/S>1者11例。V1导联delta波呈负向者11例，呈等电位线者1例，V1导联QRS波呈rS(R/S<1)型8例(66.7%)，呈QS型4例(33.3%)；V2导联QRS波呈R型9例，呈Rs(R/S>1)型3例，V6导联R/S<1者4例(66%)。17例患者均诱发了阵发性室上性心动过速(PSVT)，V1导联有正性P′者12例，Ⅲ导联负性P′者10例。心动过速时4例间断出现了功能性束支传导阻滞，有与无功能性束支传导阻滞时RR间期的差值为18±4.3 ms。
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2.2 射频消融 17例患者共有房室旁道17条，射频消融成功阻断16条，成功率94%。7例在冠状静脉窦内消融成功，8例在心中静脉内消融成功，1例在冠状静脉窦巨大憩室颈部消融成功(图1)。1例在后间隔左右侧及冠状静脉窦、心中静脉内标测均无满意靶点，选择在心中静脉AV和VA最近点反复试放电，delta波成分减少，反复程序刺激不能诱发PSVT，S1S1 250 ms RVA刺激VA 1∶1逆传，0.30 mg/kg ATP未阻断VA逆传，由于手术时间长，患者不能耐受，放弃手术，随访27个月无PSVT发作。在成功消融16例患者中，消融能量为9±6.7(5～15) W，消融时间120±18(80～150) s，无并发症。
图1 X线靶点图 箭头示消融电极位于憩室颈部
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17例患者手术时间140±87(86～180) min，X线曝光时间42±29(30～66) min。随访1～24个月，无一例心动过速复发。
3 讨论
后间隔旁道所在区域解剖结构特殊，电生理特性复杂，并且邻近正常房室传导系统[5]，与其他部位的房室旁道相比，成功率偏低，复发率高，可能发生房室阻滞等严重并发症[6]。接近心外膜而需在冠状静脉内消融的后间隔旁道约占后间隔旁道的9%～24%[7，8]，我们在常规左右后间隔标测试消融无效的情况下，在冠状静脉内消融，能明显提高其成功率及缩短手术时间和X线曝光时间，且无并发症发生。
3.1 体表心电图特点 可能由于房室旁道走行不同，在冠状静脉内消融成功的后间隔旁道体表心电图除具有一般后间隔旁道的相同特点外，还有其自身特点：delta波极性在Ⅱ导联为负向，振幅>1 mV，aVR导联delta波极性正向，QRS主波向上，V6导联的R/S<1。Takahashi等[9]报道在117例后间隔旁道患者，冠状静脉内消融成功23例，Ⅱ导联delta波极性为负向的敏感性为100%、特异性为79%；在高位右房起搏时，Ⅱ导联delta波极性为负向、振幅>1 mV，aVR导联delta波极性正向、主波向上，V6导联的R/S<1，三者预测在冠状静脉内消融的敏感性为69%、特异性为99%、阳性预测价值为91%。
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3.2 消融方法学 根据体表心电图及心内心电图特点提示后间隔旁道后，在相对较好的靶点试消融，如无效或持续放电旁道阻断后又立即恢复，应在对侧进行标测试放电，如仍无效，则应考虑旁道位置较深或位于心外膜。在进行冠状静脉造影后，用5 F消融电极在冠状静脉窦内标测，如无满意靶点，则在心中静脉内标测，找到满意靶点后在窦性心律下试放电，有效后再酌情巩固放电。我们体会，在冠状静脉内消融要注意以下几点：①手术者要有较丰富的心脏电生理知识和熟练的导管操作技术，手法宜轻柔，熟悉导管走行和影像特点。②根据体表心电图及电生理检查特点提示后间隔旁道，或提示旁道部位较深或位于心外膜者，应仔细在后间隔左右侧进行标测，在AV或VA最近点进行试放电，如无效或阻断的房室旁道很快恢复，则应考虑在冠状静脉内进行标测和消融，以免使手术时间和X线曝时间过长。③在冠状静脉内进行标测和消融前，应进行冠状静脉造影，熟悉冠状静脉的解剖结构、走行，避免在操作导管时损伤冠状静脉，引起急性心包填塞等严重并发症。如图1所示一例，在后间隔左右侧标测试放电无效时，进行冠状静脉造影，发现有巨大憩室，消融电极标测憩室颈部时AV融合(图2)，以此为靶点消融成功。④最好在窦性心律下放电，如在心动过速时放电，心动过速停止后应立即停止放电，观察A-H-V间期，若delta波消失或VA分离或逆传顺序恢复正常，而A-H-V间期无明显延长，再巩固放电；若delta波未消失，反而增宽，可能损伤了房室结前传功能，不能再继续放电，需重新寻找靶点。⑤由于冠状静脉紧邻心外膜且壁较薄，消融能量应从低能量(5 W)开始，证明有效后再酌情巩固放电；在放电过程中要全程透视，以防消融导管移位，严密监测阻抗的变化，如阻抗升高超过15%～20%，应立即停止放电，注意观察患者胸痛情况。⑥如冠状静脉内消融仍不成功，可试用双消融电极在左右侧同时放电造成管状损伤可提高其成功率[10]。
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图2 心内电图 箭头示消融电极记录的靶点(AV融合)
作者简介：金华(1966— )，男(汉族)，湖北省人，主治医师，硕士。主要从事心脏起搏、心脏电生理、冠心病介入治疗的临床研究。
作者单位：金华(北京市公安医院心内科 北京 100006)
郭继鸿(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
许原(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
李学斌(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
张海澄(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
刘肆仁(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
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任凤学(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
陈冰(北京医科大学人民医院心内科 北京 100044)
参考文献：
[1] Lash MD,Van Hare GF,Schamp DJ,et al.Curative prcutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations:Results in 100 consecutive patients [J].J Am Coll Cardiol,1992,19:1 303
[2] Yeh SJ,Wang CL,Wen MS,et al.Characteristics and radiofrequency ablation therapy of intermediate septal accessory pathway [J].Am J Cardiol,1994,7:50
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[3] Pfeiffer D,Tebbenjohanns J,Schumacher B,et al.Radiofequency catheter ablation of septal accessory pathways [J].Journal of Interventional Cardiology,1995,8:69
[4] Chiang CE,Chen SA,Tai CT,et al.Prediction of successful ablation site of concealed posteroseptal accessory pathway by a novel algorithm using baseline electrophysiological parameters [J].Circulation,1996,93:982
[5] Dean JW,Ho SY,Ronland E.Clinical anatomy of the atrioventricular junctions [J].J Am Coll Cardiol,1994,24:725
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[7] Langbery JJ,Ching MD,Vorperian K,et al.Recognition and catheter ablation of subepicardial accessory pathways [J].J Am Coll Cardiol,1993,22:1 100
[8] Dhala AA,Deshpande SS,Bremer S,et al.Transcatheter ablation of posteroseptal accessory pathwarys using a venous approach and radiofrequency energy [J].Circulation,1994,90:1 799
[9] Takahashi A,Shan DC,Jais P,et al.Specific electrocardiographic features of manifest coronary vein posteroseptal accessory pathways [J].J Cardiovasc Electrophysiol,1998,9:1 015
[10] 杜日映，郑强荪，王毅.双大头电极间放电成功消融后间隔旁道[J].中国心脏起搏与心电生理杂志，1998，4：204, 百拇医药