心肌梗塞与无症状性脑梗塞
董志远 夏宏器 张兆 安向光 郭乐凌 刘景昌 郭文梅
摘 要：目的：调查我国心肌梗塞(MI)病人合并无症状性脑梗塞(AI)的发生率，探讨其CT表现特点和危险因素。方法：对84例MI患者和75例对照者行头颅CT扫描。结果：84例MI患者中，检出AI 23例，发生率为27.38%；对照组75例，检出AI者3例，检出率为4.0%，两组间有非常显著的差异(P<0.001)。腔隙性梗塞占MI患者伴发AI的86.96%，皮质梗塞占8.7%，腔隙性梗塞最多见于基底节(75%)。伴高血压病的MI患者AI发生率显著高于无高血压病者(P<0.05)。结论：我国MI病人中AI是相当常见的，高血压是MI伴发AI的危险因素。
关键词：心肌梗塞 脑梗塞 计算机断层摄影 危险因素
无症状性脑硬塞(asymptomatic infarction,AI)又称静止性脑梗塞(silent cerebral infarction,SCI)是指无卒中病史，也无神经系统症状及体征，而影像学(头颅CT或MRI)检查却见到梗塞灶而言。近年来，随着CT及MRI在临床的广泛应用，AI的检出日趋增多，研究也日益深入。但迄今为止，尚未见到有关心肌梗塞(MI)AI发生率的专门报道。本文对此进行调查，并探讨了AI CT表现特点和与之有关的危险因素，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 对象 MI组：我院1992年6月～1997年12月间收治的冠心病、MI患者84例，男70例，女14例，年龄27～79岁，平均59.6岁。均符合WHO 1979年诊断标准。其中急性心肌梗塞(AMI)43例，陈旧性心肌梗塞(OMI)31例，再梗塞10例。MI部位为前壁(包括前间壁、前壁、侧壁和广泛前壁)31例，下壁(包括下壁、下后壁和下侧壁)42例，前壁+下壁8例，非Q波型MI 3例。伴右室MI 18例。受试者中合并高血压病者29例，2型糖尿病者14例。所有病例均无卒中史和与卒中有关的症状和体征。对照组：随机选取的健康体检者75例，男57例，女18例，年龄26～82岁，平均56.7岁。经询问病史、体检和实验室检查，排除了高血压病、糖尿病、高脂血症及心、肾等脏器病变。
1.2 方法 使用美国Picker公司1200SX全身CT扫描机行头颅CT扫描。以眶耳线为基线，层厚和层间距均为10 mm，连续向上扫描至顶部，一般要8～10层。AMI和再梗塞患者于入院后2～10周内，待病情稳定后施行。OMI患者在门诊或住院期间完成。每一扫描结果的判读由两名CT室医生在事先不知悉研究目的和病人体检或临床经过的情况下作出。同期使用ATL-HDI超9超声诊断仪作超声心动图检查，取左心长轴切面，使用M取样线获取主动脉根部波群，测量左房前后径大小。
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1.3 统计学处理 组间率比较采用χ2检验，以P值<0.05作为差异显著界限。
2 结果
2.1 AI的发生率 84例MI患者中，经CT诊断为AI 23例，发生率为27.38%；对照组75例，检出AI者3例，发生率4.0%，两组间比较有非常显著的差异(P<0.001)。
2.2 MI患者合并AI的CT表现及特点 本组23例AI中，CT示腔隙性梗塞20例(单发性7例，多发性13例)，占86.96%；皮质梗塞2例，占8.7%；二者并存在者1例，占4.35%。梗塞灶位于左侧大脑半球9例(39.13%)，右侧大脑半球5例(21.74%)，双侧大脑半球9例(39.13%)。腔隙性梗塞病灶所在部位为基底节15例(75%)，侧脑室前角4例(20%)，内囊、放射冠、半卵圆中心及皮质各1例(5%)。
2.3 与AI有关的危险因素 与AI有关危险因素的分析详见表1。表1单因素分析结果显示，伴高血压病的MI患者AI检出率(43.33%)明显高于无高血压病者(18.18%)，具有统计学差异(P<0.05)；与年龄<60岁组(16.22%)和无糖尿病者(22.86%)比较，≥60岁组和伴糖尿病者AI检出率有增加趋势(分别为36.17%和50.0%)，但差异无显著性(P均>0.05)；性别、吸烟、MI的时间和部位以及左房大小等因素与AI无关(P>0.05)。
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表1 MI伴发AI危险因素分析
因 素
例数
检出AI
例数
检出率
(%)
χ2值
P值
年龄(岁)：<60
37
6
16.22
, 百拇医药
3.202 7
>0.05
≥60
47
17
36.17
性别：男
70
19
27.14
0.047 9
>0.05
女
, 百拇医药
14
4
28.57
吸烟史：有
63
16
25.40
0.179 6
>0.05
无
21
7
33.33
, 百拇医药
高血压病：有
29
13
43.33
5.506 3
<0.05
无
55
10
18.18
糖尿病：有
14
7
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50.00
3.065 4
>0.05
无
70
16
22.86
梗塞时间：AMI
43
11
25.88
0.061 4
>0.05
, http://www.100md.com
OMI
31
8
25.81
梗塞部位：前壁
31
10
32.26
0.285 8
>0.05
下壁
42
10
, 百拇医药
23.81
左房前后径(mm):<35
33
10
30.30
0.085 4
>0.05
≥35
37
9
24.32
3 讨论
冠心病患者AI发生率文献报告不一。Tanaka等〔1〕对经冠状动脉造影证实的92例日本冠心病(包括心绞痛或以前有过MI)病人行头颅CT检查，结果发现26例有AI，发生率为28.26%。国内韩凤等〔2〕研究了289例高血压病例，其中合并冠心病者180例，检出AI 20例，占10.1%。本组84例MI病人中有AI 23例，发生率为27.38%，与Tanaka等的报告结果十分相似，说明我国MI患者中AI也是相当多见的。
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AI的CT表现可分为腔隙性梗塞、皮质梗塞和交界区梗塞三类〔3〕，引起这三类AI的病因有所不同。高血压性微血管病变是腔隙性脑梗塞的主要病因，皮质梗塞多由心原性异常栓子所引起，而交界区梗塞则与体循环低血压及低血容量有关〔4〕。本研究检出的23例AI中，以腔隙性梗塞居多(86.96%)，皮质梗塞次之(8.7%)，所见与国内外大多数报道〔1～3〕一致。腔隙性梗塞灶主要位于基底节，多发性者较多，提示MI伴发的无症状性腔隙性脑梗塞所致的脑损害，病变范围较广泛。
人们曾研究了AI与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常、左心房扩大、颈动脉狭窄程度等众多因素的关系，得出不同的结论〔5〕。Tanaka等〔1〕发现，冠状动脉粥样硬化是AI的重要危险因素，有AI的冠心病患者冠状动脉硬化的范围(冠状动脉造影评分平均为2.0+1.1)明显大于无AI者(冠状动脉造影评分平均为0.9+1.0)，随冠状动脉狭窄的加重，AI的发生率增加。Feinberg等〔6〕报告，年龄>65岁，左心房直径>5.0 cm的非瓣膜病心房颤动患者52%并发AI；年龄<65岁，左心房直径<5.0 cm者11%并发AI。Mounier-Vehier等〔7〕对595例卒中或TIA患者伴AI的危险因素进行分析，也证实只有年龄(>65岁)和超声心动图显示左心房扩大是AI的独立危险因素。而心电图左室肥大、心房颤动、前壁MI、左束支阻滞，超声心动图示左室肥大、左房血栓形成、左室功能失调、二尖瓣钙化、主动脉瓣狭窄、扩张型心肌病等皆与AI无关。晚近由美国退伍军人事务部16个医学中心完成的非风湿性心房颤动中风预防(SPINAF)的前瞻性研究观察到，年龄、高血压病史、活动性心绞痛(active angina)和收缩压升高是AI的危险因素，心房颤动持续时间、射血分数、左心房大小、舒张压、MI部位和充血性心力衰竭病史与AI相关不显著〔8〕。本文通过对AI与年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、梗塞时间、梗塞部位和左心房大小的关系进行单因素分析显示，惟有高血压是MI伴发AI的危险因素。这一结果与AI的CT表现吻合，进一步证明了高血压是MI和AI共同的危险因素，两者具有共同的病理基础，故很可能是相互伴发的关系。
, 百拇医药
目前认为，从治疗(预防再发)的角度来看，AI与症状性脑梗塞同样重要。应该把AI当作脑梗塞的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗塞开始治疗的最佳时期〔9〕。因此，凡确诊MI，尤其是伴有高血压病者，若条件允许均应定期做头颅CT或MRI检查，这对于早期发现、积极治疗AI，预防其演变成症状性脑梗塞和血管性痴呆或假性球麻痹状态的发生都具有重要的临床意义。
作者单位：董志远(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
夏宏器(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
张兆(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
安向光(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
郭乐凌(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
, 百拇医药
刘景昌(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
郭文梅(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
参考文献：
〔1〕Tanaka H,Sueyoshi K,Nishino M,et al.Silent brain infartion and coronary artery disease in Japanese patients〔J〕.Arch Neurol,1993,50(7)∶706.
〔2〕韩凤，王明礼，李英杰，等.无症状性脑梗塞与高血压〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1995，21(5)∶288.
〔3〕Herderschee D,Hijdra A,Algra A,et al.Silent stroke in patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke〔J〕.Stroke,1992,23(9)∶1220.
, 百拇医药
〔4〕牛平综述.无症状性脑梗塞〔J〕.国外医学脑血管疾病分册，1994，2(4)∶85.
〔5〕于炳新综述.静止性脑梗死〔J〕.国外医学脑血管疾病分册，1998，6(5)∶280.
〔6〕Feinberg WM,Seeger JF,Garmody RF,et al.Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction patients with nonvalvular atrial fibillation〔J〕.Arch Intern Med,1990,150(11)∶2340.
〔7〕Mounie-Vehier F,Leys D,Rondepierre ph,et al.Silent infarcts in patients with ischemic stroke are related to age and size of the left atrium〔J〕.Stroke,1993,24(9)∶1347.
〔8〕Ezekowitz MD,James KE,Nazarian SM,et al.Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillatiion〔J〕.Circulation,1995,92(8)∶2178.
〔9〕陈谅综述.无症状性脑梗塞〔J〕.日本医学介绍，1995，16(2)∶86., 百拇医药
摘 要：目的：调查我国心肌梗塞(MI)病人合并无症状性脑梗塞(AI)的发生率，探讨其CT表现特点和危险因素。方法：对84例MI患者和75例对照者行头颅CT扫描。结果：84例MI患者中，检出AI 23例，发生率为27.38%；对照组75例，检出AI者3例，检出率为4.0%，两组间有非常显著的差异(P<0.001)。腔隙性梗塞占MI患者伴发AI的86.96%，皮质梗塞占8.7%，腔隙性梗塞最多见于基底节(75%)。伴高血压病的MI患者AI发生率显著高于无高血压病者(P<0.05)。结论：我国MI病人中AI是相当常见的，高血压是MI伴发AI的危险因素。
关键词：心肌梗塞 脑梗塞 计算机断层摄影 危险因素
无症状性脑硬塞(asymptomatic infarction,AI)又称静止性脑梗塞(silent cerebral infarction,SCI)是指无卒中病史，也无神经系统症状及体征，而影像学(头颅CT或MRI)检查却见到梗塞灶而言。近年来，随着CT及MRI在临床的广泛应用，AI的检出日趋增多，研究也日益深入。但迄今为止，尚未见到有关心肌梗塞(MI)AI发生率的专门报道。本文对此进行调查，并探讨了AI CT表现特点和与之有关的危险因素，报告如下。
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1 对象与方法
1.1 对象 MI组：我院1992年6月～1997年12月间收治的冠心病、MI患者84例，男70例，女14例，年龄27～79岁，平均59.6岁。均符合WHO 1979年诊断标准。其中急性心肌梗塞(AMI)43例，陈旧性心肌梗塞(OMI)31例，再梗塞10例。MI部位为前壁(包括前间壁、前壁、侧壁和广泛前壁)31例，下壁(包括下壁、下后壁和下侧壁)42例，前壁+下壁8例，非Q波型MI 3例。伴右室MI 18例。受试者中合并高血压病者29例，2型糖尿病者14例。所有病例均无卒中史和与卒中有关的症状和体征。对照组：随机选取的健康体检者75例，男57例，女18例，年龄26～82岁，平均56.7岁。经询问病史、体检和实验室检查，排除了高血压病、糖尿病、高脂血症及心、肾等脏器病变。
1.2 方法 使用美国Picker公司1200SX全身CT扫描机行头颅CT扫描。以眶耳线为基线，层厚和层间距均为10 mm，连续向上扫描至顶部，一般要8～10层。AMI和再梗塞患者于入院后2～10周内，待病情稳定后施行。OMI患者在门诊或住院期间完成。每一扫描结果的判读由两名CT室医生在事先不知悉研究目的和病人体检或临床经过的情况下作出。同期使用ATL-HDI超9超声诊断仪作超声心动图检查，取左心长轴切面，使用M取样线获取主动脉根部波群，测量左房前后径大小。
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1.3 统计学处理 组间率比较采用χ2检验，以P值<0.05作为差异显著界限。
2 结果
2.1 AI的发生率 84例MI患者中，经CT诊断为AI 23例，发生率为27.38%；对照组75例，检出AI者3例，发生率4.0%，两组间比较有非常显著的差异(P<0.001)。
2.2 MI患者合并AI的CT表现及特点 本组23例AI中，CT示腔隙性梗塞20例(单发性7例，多发性13例)，占86.96%；皮质梗塞2例，占8.7%；二者并存在者1例，占4.35%。梗塞灶位于左侧大脑半球9例(39.13%)，右侧大脑半球5例(21.74%)，双侧大脑半球9例(39.13%)。腔隙性梗塞病灶所在部位为基底节15例(75%)，侧脑室前角4例(20%)，内囊、放射冠、半卵圆中心及皮质各1例(5%)。
2.3 与AI有关的危险因素 与AI有关危险因素的分析详见表1。表1单因素分析结果显示，伴高血压病的MI患者AI检出率(43.33%)明显高于无高血压病者(18.18%)，具有统计学差异(P<0.05)；与年龄<60岁组(16.22%)和无糖尿病者(22.86%)比较，≥60岁组和伴糖尿病者AI检出率有增加趋势(分别为36.17%和50.0%)，但差异无显著性(P均>0.05)；性别、吸烟、MI的时间和部位以及左房大小等因素与AI无关(P>0.05)。
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表1 MI伴发AI危险因素分析
因 素
例数
检出AI
例数
检出率
(%)
χ2值
P值
年龄(岁)：<60
37
6
16.22
, 百拇医药
3.202 7
>0.05
≥60
47
17
36.17
性别：男
70
19
27.14
0.047 9
>0.05
女
, 百拇医药
14
4
28.57
吸烟史：有
63
16
25.40
0.179 6
>0.05
无
21
7
33.33
, 百拇医药
高血压病：有
29
13
43.33
5.506 3
<0.05
无
55
10
18.18
糖尿病：有
14
7
, http://www.100md.com
50.00
3.065 4
>0.05
无
70
16
22.86
梗塞时间：AMI
43
11
25.88
0.061 4
>0.05
, http://www.100md.com
OMI
31
8
25.81
梗塞部位：前壁
31
10
32.26
0.285 8
>0.05
下壁
42
10
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23.81
左房前后径(mm):<35
33
10
30.30
0.085 4
>0.05
≥35
37
9
24.32
3 讨论
冠心病患者AI发生率文献报告不一。Tanaka等〔1〕对经冠状动脉造影证实的92例日本冠心病(包括心绞痛或以前有过MI)病人行头颅CT检查，结果发现26例有AI，发生率为28.26%。国内韩凤等〔2〕研究了289例高血压病例，其中合并冠心病者180例，检出AI 20例，占10.1%。本组84例MI病人中有AI 23例，发生率为27.38%，与Tanaka等的报告结果十分相似，说明我国MI患者中AI也是相当多见的。
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AI的CT表现可分为腔隙性梗塞、皮质梗塞和交界区梗塞三类〔3〕，引起这三类AI的病因有所不同。高血压性微血管病变是腔隙性脑梗塞的主要病因，皮质梗塞多由心原性异常栓子所引起，而交界区梗塞则与体循环低血压及低血容量有关〔4〕。本研究检出的23例AI中，以腔隙性梗塞居多(86.96%)，皮质梗塞次之(8.7%)，所见与国内外大多数报道〔1～3〕一致。腔隙性梗塞灶主要位于基底节，多发性者较多，提示MI伴发的无症状性腔隙性脑梗塞所致的脑损害，病变范围较广泛。
人们曾研究了AI与年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、脂代谢异常、左心房扩大、颈动脉狭窄程度等众多因素的关系，得出不同的结论〔5〕。Tanaka等〔1〕发现，冠状动脉粥样硬化是AI的重要危险因素，有AI的冠心病患者冠状动脉硬化的范围(冠状动脉造影评分平均为2.0+1.1)明显大于无AI者(冠状动脉造影评分平均为0.9+1.0)，随冠状动脉狭窄的加重，AI的发生率增加。Feinberg等〔6〕报告，年龄>65岁，左心房直径>5.0 cm的非瓣膜病心房颤动患者52%并发AI；年龄<65岁，左心房直径<5.0 cm者11%并发AI。Mounier-Vehier等〔7〕对595例卒中或TIA患者伴AI的危险因素进行分析，也证实只有年龄(>65岁)和超声心动图显示左心房扩大是AI的独立危险因素。而心电图左室肥大、心房颤动、前壁MI、左束支阻滞，超声心动图示左室肥大、左房血栓形成、左室功能失调、二尖瓣钙化、主动脉瓣狭窄、扩张型心肌病等皆与AI无关。晚近由美国退伍军人事务部16个医学中心完成的非风湿性心房颤动中风预防(SPINAF)的前瞻性研究观察到，年龄、高血压病史、活动性心绞痛(active angina)和收缩压升高是AI的危险因素，心房颤动持续时间、射血分数、左心房大小、舒张压、MI部位和充血性心力衰竭病史与AI相关不显著〔8〕。本文通过对AI与年龄、性别、吸烟、高血压、糖尿病、梗塞时间、梗塞部位和左心房大小的关系进行单因素分析显示，惟有高血压是MI伴发AI的危险因素。这一结果与AI的CT表现吻合，进一步证明了高血压是MI和AI共同的危险因素，两者具有共同的病理基础，故很可能是相互伴发的关系。
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目前认为，从治疗(预防再发)的角度来看，AI与症状性脑梗塞同样重要。应该把AI当作脑梗塞的早期诊断来对待。此时的治疗是脑梗塞开始治疗的最佳时期〔9〕。因此，凡确诊MI，尤其是伴有高血压病者，若条件允许均应定期做头颅CT或MRI检查，这对于早期发现、积极治疗AI，预防其演变成症状性脑梗塞和血管性痴呆或假性球麻痹状态的发生都具有重要的临床意义。
作者单位：董志远(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
夏宏器(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
张兆(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
安向光(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
郭乐凌(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
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刘景昌(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
郭文梅(天津医科大学附属石油医院，廊坊市，065000)
参考文献：
〔1〕Tanaka H,Sueyoshi K,Nishino M,et al.Silent brain infartion and coronary artery disease in Japanese patients〔J〕.Arch Neurol,1993,50(7)∶706.
〔2〕韩凤，王明礼，李英杰，等.无症状性脑梗塞与高血压〔J〕.中国神经精神疾病杂志，1995，21(5)∶288.
〔3〕Herderschee D,Hijdra A,Algra A,et al.Silent stroke in patients with transient ischemic attack or minor ischemic stroke〔J〕.Stroke,1992,23(9)∶1220.
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〔4〕牛平综述.无症状性脑梗塞〔J〕.国外医学脑血管疾病分册，1994，2(4)∶85.
〔5〕于炳新综述.静止性脑梗死〔J〕.国外医学脑血管疾病分册，1998，6(5)∶280.
〔6〕Feinberg WM,Seeger JF,Garmody RF,et al.Epidemiologic features of asymptomatic cerebral infarction patients with nonvalvular atrial fibillation〔J〕.Arch Intern Med,1990,150(11)∶2340.
〔7〕Mounie-Vehier F,Leys D,Rondepierre ph,et al.Silent infarcts in patients with ischemic stroke are related to age and size of the left atrium〔J〕.Stroke,1993,24(9)∶1347.
〔8〕Ezekowitz MD,James KE,Nazarian SM,et al.Silent cerebral infarction in patients with nonrheumatic atrial fibrillatiion〔J〕.Circulation,1995,92(8)∶2178.
〔9〕陈谅综述.无症状性脑梗塞〔J〕.日本医学介绍，1995，16(2)∶86., 百拇医药