肾血管瘤4例报告并文献复习
作者：翁明高 陈仕平 李启镛 岑和 许恩赐 朱绍兴
单位：福建医科大学附属协和医院泌尿外科，福州，350001
关键词：肾肿瘤；血管瘤；诊断；治疗
临床泌尿外科杂志000806 摘要 目的：提高肾血管瘤的诊断准确率及治疗效果。方法：采用B超及CT对4例肾血管瘤患者进行术前检查，并以手术切除治疗。结果：4例均治愈，疗效满意，无并发症，术后随访4个月～6年，未发现血管瘤复发。结论：CT可对部分肾血管瘤术前确诊提供依据；手术切除仍是其主要治疗方法，但选择性肾动脉栓塞术是良好的治疗手段。
Hemangioma of the Kidney(Repont of 4 cases)
WENG Ming-gao CHEN Shi-ping LI Qi-yong Cen He XUN En-ci ZHU Shao-xing
, 百拇医药
(Department of Urology,Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001)
Abstract Purpose:In order to evaluate the diagnosis and treatment of hemangioma of the kidney.Methods:4 cases were reviewed in combination with literature. Results:All the 4 cases were diagnosed preoperatively by B-ultrasonography and CT scan and received operative treatment. 4 months to 6 years follow-up showed that all 4 cases were cured of with no complication and no recurrence.Conclusions:It was believed that B ultrasonography and CT scan are helpful for the diagnosis of the disease. Surgical management is the choice of treatment for most cases with this disease and selective embolization could be an alternative.
, 百拇医药
Key words Kidney neoplasms Hemangioma Diagnosis Treatment
肾血管瘤为罕见疾病，常为单侧，双侧者仅占12%〔1〕。1867年Virchow首次在尸检中发现本病，1903年Fenwck报道了首例肾血管瘤的临床资料〔2〕，1963年Hagen复习文献共报告148例〔3〕，国内仅有零星个案报道。我院于1992年1月～1998年2月收治肾血管瘤4例，现报告如下，并复习有关文献就其诊治情况予以讨论。
1 病例报告
例1 男，27岁。反复全程肉眼血尿伴左腰痛2年，加剧3个月，于1992年1月23日入院。左肾区叩击痛。实验室检查尿红细胞+。B超检查示左肾下极有一2.5 cm×2.0 cm肿物，边界不清。CT检查示左肾下极有一3.0 cm×2.0 cm低密度肿物，增强扫描肿物有轻度增强，但密度欠均匀。拟诊为左肾癌。同年1月31日行手术治疗。术中见左肾外形正常，肿物位于肾下极，即切除左肾。术后病理检查：肉眼观肾脏10.0 cm×5.0 cm×3.8 cm，近肾下极有2.5 cm×1.3 cm不规则肿物。术后病理检查报告为左肾海绵状血管瘤伴钙盐沉着。患者术后血尿、腰痛消失，恢复良好出院。迄今仍健在。
, 百拇医药
例2 男，29岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿3年，加重1个月，于1993年11月22日入院。体检：于右上腹肋下1 cm处可扪及右肾下极，表面光滑，质地中等，无触痛。实验室检查尿红细胞++，白细胞少许。B超检查示右肾中下极有一等回声团块，大小为10.2 cm×8.2 cm，团块内回声不均，可见多个大小不一的无回声区，团块边界尚清楚。CT检查示右肾中下部有低密度肿物影，局部肾盂受压变形。拟诊为右肾癌。同年12月7日行右肾癌根治术。术后病理检查：肉眼观肾脏12.0 cm×9.0 cm×6.0 cm，肾下极有7.0 cm×6.0 cm囊性肿物，肿物大部分呈出血性坏死，境界清楚，有包膜。术后病理检查报告为右肾海绵状血管瘤伴结石。患者术后恢复良好出院，迄今仍健在。
例3 女，35岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿5 d，于1998年2月17日入院。左肾区叩击痛。B超检查示左肾上盏有2.8 cm×2.3 cm稍低回声团块，边界欠清，膀胱内积血块。CT检查示左肾上盏有一3.0 cm×2.5 cm肿物，增强扫描左肾上极实质呈多结节状强化，肿物仅轻度增强，边界不清。膀胱血块经冲洗后，B超复查未发现膀胱肿物。拟诊为左肾盂癌。同年2月23日行手术治疗。术中见左肾明显肿大，包膜光滑，肾门无肿大淋巴结。冷冻切片病理检查示左肾血管瘤，行单纯性左肾切除术。术后病理检查：肾上极切面见肾盂结构破坏，被暗褐色不规则组织所占据，与周围肾实质分界欠清。病理检查报告为左肾血管瘤(毛细血管瘤)。患者术后恢复良好出院。
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例4 男，24岁。因反复右腰部、右下腹部疼痛15年，加重2个月，于1993年12月20日入院。体检无异常发现。KUB加IVU检查提示右肾有3.4 cm×4.6 cm结石，肾组织旋转不良，肾盂输尿管连接部狭窄。拟诊为右肾盂结石。同年12月24日行右肾盂切开取石加右肾盂成形术。术中发现肾盂后侧粘膜下有一0.2 cm×0.2 cm肿物，遂予切除。术后病理检查报告为右肾(盂)海绵状血管瘤。术后1年随访，B超检查未见血管瘤复发。
2 讨论
2.1 病理分类
根据血管排列，血管系统肿瘤可分为良性和恶性，良性包括血管瘤、静脉曲张、毛细血管扩张性血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤；恶性包括血管肉瘤和血管细胞瘤〔2〕。按照肿瘤内增生血管的形态及所在部位的不同，良性血管肿瘤又分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、良性血管内皮瘤、混合型血管瘤、肉芽肿型血管瘤、蔓状血管瘤、肌肉内血管瘤、海绵状血管平滑肌瘤、血管球瘤及血管外皮瘤，其中以海绵状血管瘤和毛细血管瘤最多见，占二分之一以上〔4〕。肾血管瘤常位于肾盂粘膜下、肾盏或肾乳头尖〔1〕，肿瘤大小不同，小的如针尖，大的直径达11 cm〔2〕。本组例1、例2和例4为肾海绵状血管瘤，例3为肾毛细血管瘤。
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2.2 诊断
肾血管瘤突发血尿者，80%的患者<40岁。性别及侧别无差异。主要临床表现为间歇性血尿，可伴患侧腰痛。间歇性血尿常由肾盂、肾盏上皮破溃与瘤组织沟通、感染、血流障碍及外伤引起上皮血管破裂所致〔3，5〕。其中大量全程肉眼血尿多见，持续与间隔时间无一定规律，严重者来势凶猛，可引起膀胱内血块〔6〕，血块梗阻输尿管时可引起绞痛。
CT诊断软组织肿瘤比较可靠，因此，有些肾血管瘤患者可通过CT检查确诊。血管瘤密度大多为30～50 Hu(CT值)，与正常肾实质密度基本相同，而肝、脾正常组织密度较高，与血管瘤之间差别较大，因而CT平扫肾血管瘤呈等密度，增强扫描病变区呈结节状、团块状强化，此为肾血管瘤的典型CT表现〔6〕。本组有3例患者术前均被CT误诊为肾癌或肾盂癌。Anderson等〔7〕于1964年首先采用血管造影诊断肾血管瘤，其典型表现为扭曲重叠的细小血管分支或团块状致密血管影，可以此来鉴别肾癌，亦为选择性动脉栓塞创造了条件。
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输尿管肾镜或经皮肾镜可用于肾上皮肿瘤的活检、电灼及切除〔1〕。Viguier等〔8〕利用肾内窥镜诊断肾血管瘤，镜下见肿瘤为结节状、条索状或分叶状，呈暗红色或紫红色，可伴出血，瘤体大者，肾盂肾盏受压变形，肿瘤突出于肾盂及肾盏粘膜之下，随之在镜下取活组织检查，活检部位立即电灼。若钳取活组织不方便，亦可用活检刷刷取标本行细胞学检查，以排除恶性肿瘤。此项检查可为部分肾血管瘤患者提供确诊依据。
肾血管瘤术前确诊较为困难，有以下征象者应考虑为肾血管瘤的可能〔2，3，5〕：①间歇性血尿间隔时间长，血尿常突发于40岁以前，多为大量全程肉眼血尿者；②泌尿系造影提示肾轮廓不大，可排除恶性病变者；③出血期间膀胱镜检查发现单侧输尿管口喷血者；④皮肤或粘膜同时有血管瘤病变者；⑤CT平扫呈等密度，增强扫描病灶呈结节状团块强化者；⑥血管造影表现为扭曲重叠的细小血管分支或团块致密血管影；⑦肾内窥镜可见大部分肿物，活检可获得确诊者。本组有3例术前误诊为肾癌或肾盂癌，究其原因有以下几点：①仅凭临床经验判断(肾肿瘤90%为恶性)；②肾血管瘤罕见，对其影像学特征缺乏认识；③出血、坏死、钙化、局部炎症等导致影像学类似肾癌改变；④未行肾内窥镜检查。
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2.3 治疗
对病变范围较大而对侧肾功能正常者，首选患肾切除术〔9〕。对体积较小、仅侵犯肾一极或一个肾盏的血管瘤患者，可行切开肾盂电凝术，也可行激光治疗或肾部分切除术，以尽量保存正常肾组织，但切除不完全者容易复发。本组4例中有3例行患肾切除术，1例行肿瘤切除术，随访4个月～6年未见复发。陈胜利等认为，对血管性肾肿瘤可采用与肾癌类似的介入姑息性或根治性方法治疗，通常采用Selding技术进行肾动脉及肿瘤相关血管的选择性与超选择性置管栓塞术〔10〕。笔者认为，选择性动脉检塞术不失为一种良好的治疗手段。
参考文献
1，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.204～214，491～492
2，Campbell M F,Harrison M F.Urology.Vol 2.3rd ed.Philadelphia:W B Saunders Co,1970.949～952
, http://www.100md.com
3，张长水，贺宗理，马永江，等.肾血管瘤.中华医学杂志，1957，43：913～914
4，武汉医学院病理学教研室，中山医学院病理学教研室主编.外科病理学(上册).武汉：湖北人民出版社，1978.511～517
5，Gordon R,Rosenmann E,Barzilay B,et al.Correlation of selective Angio-graphy and pathology in carernous hemangioma of the kidney.J Urol,1976,115:608～609
6，周建胜.CT诊断肾血管瘤1例.临床放射学杂志，1997，16：244～244
7，Anderson J B,Basmuseen T.Renal hemangioma diagnosed preoperatively by selective angiography.Report of a case.Aata Radiol(Diagn),1964,2:201～202
, 百拇医药
8，Viguier J L,Abbar M,Gelet A,et al.The contribution of endoscopy in the diagnosis of unilateral hematuria of renal origin and pseudotumors of the upper urinary tract.Prog Urol,1994,4:219～227
9，徐治中，张友刚，陈尚彩，等.肾海绵状血管瘤1例报告.中华泌尿外科杂志，1983，1：59～60
10，单鸿主编.临床介入诊疗学.广州：广东科学技术出版社，1993.139～142
收稿 1998-07-23, http://www.100md.com
单位：福建医科大学附属协和医院泌尿外科，福州，350001
关键词：肾肿瘤；血管瘤；诊断；治疗
临床泌尿外科杂志000806 摘要 目的：提高肾血管瘤的诊断准确率及治疗效果。方法：采用B超及CT对4例肾血管瘤患者进行术前检查，并以手术切除治疗。结果：4例均治愈，疗效满意，无并发症，术后随访4个月～6年，未发现血管瘤复发。结论：CT可对部分肾血管瘤术前确诊提供依据；手术切除仍是其主要治疗方法，但选择性肾动脉栓塞术是良好的治疗手段。
Hemangioma of the Kidney(Repont of 4 cases)
WENG Ming-gao CHEN Shi-ping LI Qi-yong Cen He XUN En-ci ZHU Shao-xing
, 百拇医药
(Department of Urology,Union Hospital,Fujian Medical University,Fuzhou,350001)
Abstract Purpose:In order to evaluate the diagnosis and treatment of hemangioma of the kidney.Methods:4 cases were reviewed in combination with literature. Results:All the 4 cases were diagnosed preoperatively by B-ultrasonography and CT scan and received operative treatment. 4 months to 6 years follow-up showed that all 4 cases were cured of with no complication and no recurrence.Conclusions:It was believed that B ultrasonography and CT scan are helpful for the diagnosis of the disease. Surgical management is the choice of treatment for most cases with this disease and selective embolization could be an alternative.
, 百拇医药
Key words Kidney neoplasms Hemangioma Diagnosis Treatment
肾血管瘤为罕见疾病，常为单侧，双侧者仅占12%〔1〕。1867年Virchow首次在尸检中发现本病，1903年Fenwck报道了首例肾血管瘤的临床资料〔2〕，1963年Hagen复习文献共报告148例〔3〕，国内仅有零星个案报道。我院于1992年1月～1998年2月收治肾血管瘤4例，现报告如下，并复习有关文献就其诊治情况予以讨论。
1 病例报告
例1 男，27岁。反复全程肉眼血尿伴左腰痛2年，加剧3个月，于1992年1月23日入院。左肾区叩击痛。实验室检查尿红细胞+。B超检查示左肾下极有一2.5 cm×2.0 cm肿物，边界不清。CT检查示左肾下极有一3.0 cm×2.0 cm低密度肿物，增强扫描肿物有轻度增强，但密度欠均匀。拟诊为左肾癌。同年1月31日行手术治疗。术中见左肾外形正常，肿物位于肾下极，即切除左肾。术后病理检查：肉眼观肾脏10.0 cm×5.0 cm×3.8 cm，近肾下极有2.5 cm×1.3 cm不规则肿物。术后病理检查报告为左肾海绵状血管瘤伴钙盐沉着。患者术后血尿、腰痛消失，恢复良好出院。迄今仍健在。
, 百拇医药
例2 男，29岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿3年，加重1个月，于1993年11月22日入院。体检：于右上腹肋下1 cm处可扪及右肾下极，表面光滑，质地中等，无触痛。实验室检查尿红细胞++，白细胞少许。B超检查示右肾中下极有一等回声团块，大小为10.2 cm×8.2 cm，团块内回声不均，可见多个大小不一的无回声区，团块边界尚清楚。CT检查示右肾中下部有低密度肿物影，局部肾盂受压变形。拟诊为右肾癌。同年12月7日行右肾癌根治术。术后病理检查：肉眼观肾脏12.0 cm×9.0 cm×6.0 cm，肾下极有7.0 cm×6.0 cm囊性肿物，肿物大部分呈出血性坏死，境界清楚，有包膜。术后病理检查报告为右肾海绵状血管瘤伴结石。患者术后恢复良好出院，迄今仍健在。
例3 女，35岁。间歇性无痛性全程肉眼血尿5 d，于1998年2月17日入院。左肾区叩击痛。B超检查示左肾上盏有2.8 cm×2.3 cm稍低回声团块，边界欠清，膀胱内积血块。CT检查示左肾上盏有一3.0 cm×2.5 cm肿物，增强扫描左肾上极实质呈多结节状强化，肿物仅轻度增强，边界不清。膀胱血块经冲洗后，B超复查未发现膀胱肿物。拟诊为左肾盂癌。同年2月23日行手术治疗。术中见左肾明显肿大，包膜光滑，肾门无肿大淋巴结。冷冻切片病理检查示左肾血管瘤，行单纯性左肾切除术。术后病理检查：肾上极切面见肾盂结构破坏，被暗褐色不规则组织所占据，与周围肾实质分界欠清。病理检查报告为左肾血管瘤(毛细血管瘤)。患者术后恢复良好出院。
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例4 男，24岁。因反复右腰部、右下腹部疼痛15年，加重2个月，于1993年12月20日入院。体检无异常发现。KUB加IVU检查提示右肾有3.4 cm×4.6 cm结石，肾组织旋转不良，肾盂输尿管连接部狭窄。拟诊为右肾盂结石。同年12月24日行右肾盂切开取石加右肾盂成形术。术中发现肾盂后侧粘膜下有一0.2 cm×0.2 cm肿物，遂予切除。术后病理检查报告为右肾(盂)海绵状血管瘤。术后1年随访，B超检查未见血管瘤复发。
2 讨论
2.1 病理分类
根据血管排列，血管系统肿瘤可分为良性和恶性，良性包括血管瘤、静脉曲张、毛细血管扩张性血管瘤、错构瘤及淋巴管瘤；恶性包括血管肉瘤和血管细胞瘤〔2〕。按照肿瘤内增生血管的形态及所在部位的不同，良性血管肿瘤又分为毛细血管瘤、海绵状血管瘤、良性血管内皮瘤、混合型血管瘤、肉芽肿型血管瘤、蔓状血管瘤、肌肉内血管瘤、海绵状血管平滑肌瘤、血管球瘤及血管外皮瘤，其中以海绵状血管瘤和毛细血管瘤最多见，占二分之一以上〔4〕。肾血管瘤常位于肾盂粘膜下、肾盏或肾乳头尖〔1〕，肿瘤大小不同，小的如针尖，大的直径达11 cm〔2〕。本组例1、例2和例4为肾海绵状血管瘤，例3为肾毛细血管瘤。
, 百拇医药
2.2 诊断
肾血管瘤突发血尿者，80%的患者<40岁。性别及侧别无差异。主要临床表现为间歇性血尿，可伴患侧腰痛。间歇性血尿常由肾盂、肾盏上皮破溃与瘤组织沟通、感染、血流障碍及外伤引起上皮血管破裂所致〔3，5〕。其中大量全程肉眼血尿多见，持续与间隔时间无一定规律，严重者来势凶猛，可引起膀胱内血块〔6〕，血块梗阻输尿管时可引起绞痛。
CT诊断软组织肿瘤比较可靠，因此，有些肾血管瘤患者可通过CT检查确诊。血管瘤密度大多为30～50 Hu(CT值)，与正常肾实质密度基本相同，而肝、脾正常组织密度较高，与血管瘤之间差别较大，因而CT平扫肾血管瘤呈等密度，增强扫描病变区呈结节状、团块状强化，此为肾血管瘤的典型CT表现〔6〕。本组有3例患者术前均被CT误诊为肾癌或肾盂癌。Anderson等〔7〕于1964年首先采用血管造影诊断肾血管瘤，其典型表现为扭曲重叠的细小血管分支或团块状致密血管影，可以此来鉴别肾癌，亦为选择性动脉栓塞创造了条件。
, http://www.100md.com
输尿管肾镜或经皮肾镜可用于肾上皮肿瘤的活检、电灼及切除〔1〕。Viguier等〔8〕利用肾内窥镜诊断肾血管瘤，镜下见肿瘤为结节状、条索状或分叶状，呈暗红色或紫红色，可伴出血，瘤体大者，肾盂肾盏受压变形，肿瘤突出于肾盂及肾盏粘膜之下，随之在镜下取活组织检查，活检部位立即电灼。若钳取活组织不方便，亦可用活检刷刷取标本行细胞学检查，以排除恶性肿瘤。此项检查可为部分肾血管瘤患者提供确诊依据。
肾血管瘤术前确诊较为困难，有以下征象者应考虑为肾血管瘤的可能〔2，3，5〕：①间歇性血尿间隔时间长，血尿常突发于40岁以前，多为大量全程肉眼血尿者；②泌尿系造影提示肾轮廓不大，可排除恶性病变者；③出血期间膀胱镜检查发现单侧输尿管口喷血者；④皮肤或粘膜同时有血管瘤病变者；⑤CT平扫呈等密度，增强扫描病灶呈结节状团块强化者；⑥血管造影表现为扭曲重叠的细小血管分支或团块致密血管影；⑦肾内窥镜可见大部分肿物，活检可获得确诊者。本组有3例术前误诊为肾癌或肾盂癌，究其原因有以下几点：①仅凭临床经验判断(肾肿瘤90%为恶性)；②肾血管瘤罕见，对其影像学特征缺乏认识；③出血、坏死、钙化、局部炎症等导致影像学类似肾癌改变；④未行肾内窥镜检查。
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2.3 治疗
对病变范围较大而对侧肾功能正常者，首选患肾切除术〔9〕。对体积较小、仅侵犯肾一极或一个肾盏的血管瘤患者，可行切开肾盂电凝术，也可行激光治疗或肾部分切除术，以尽量保存正常肾组织，但切除不完全者容易复发。本组4例中有3例行患肾切除术，1例行肿瘤切除术，随访4个月～6年未见复发。陈胜利等认为，对血管性肾肿瘤可采用与肾癌类似的介入姑息性或根治性方法治疗，通常采用Selding技术进行肾动脉及肿瘤相关血管的选择性与超选择性置管栓塞术〔10〕。笔者认为，选择性动脉检塞术不失为一种良好的治疗手段。
参考文献
1，吴阶平主编.泌尿外科.济南：山东科学技术出版社，1993.204～214，491～492
2，Campbell M F,Harrison M F.Urology.Vol 2.3rd ed.Philadelphia:W B Saunders Co,1970.949～952
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3，张长水，贺宗理，马永江，等.肾血管瘤.中华医学杂志，1957，43：913～914
4，武汉医学院病理学教研室，中山医学院病理学教研室主编.外科病理学(上册).武汉：湖北人民出版社，1978.511～517
5，Gordon R,Rosenmann E,Barzilay B,et al.Correlation of selective Angio-graphy and pathology in carernous hemangioma of the kidney.J Urol,1976,115:608～609
6，周建胜.CT诊断肾血管瘤1例.临床放射学杂志，1997，16：244～244
7，Anderson J B,Basmuseen T.Renal hemangioma diagnosed preoperatively by selective angiography.Report of a case.Aata Radiol(Diagn),1964,2:201～202
, 百拇医药
8，Viguier J L,Abbar M,Gelet A,et al.The contribution of endoscopy in the diagnosis of unilateral hematuria of renal origin and pseudotumors of the upper urinary tract.Prog Urol,1994,4:219～227
9，徐治中，张友刚，陈尚彩，等.肾海绵状血管瘤1例报告.中华泌尿外科杂志，1983，1：59～60
10，单鸿主编.临床介入诊疗学.广州：广东科学技术出版社，1993.139～142
收稿 1998-07-23, http://www.100md.com