起搏器安置术后感知功能障碍的判定与处理
作者：王伟
单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院心内科
关键词：起搏器，人工；心脏起搏，人工；感知功能异常
实用医学杂志000810 摘 要 目的：为心脏起搏器术后感知功能异常的迅速判定与处理提供实例参考。方法：对7例安置起搏器后出现感知功能异常进行临床分析。结果：感知功能障碍可因安置术早期的急性心肌反应、QRS波振幅降低、P波感知异常等引起。结论：感知功能异常可经适当的药物和程控得到解决。
心脏起搏器安置术后的起搏器感知灵敏度，对起搏器正常工作至关重要，我们安置起搏器后出现起搏器感知功能异常7例，分布于多种型号及类型，有时判断较困难，特总结如下。
1 临床资料
本组7例，男5例，女2例，年龄31～63岁，平均51岁，临床诊断：冠心病5例，心肌炎2例。起搏器安置指征：病态窦房结综合征(SSS)3例，Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)4例。起搏器来源：Medtronic 3例，Biotronic 2例，其他2例。7例均摄胸片除外电极移位。
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2 典型病例
例1 男，48岁，冠心病，Ⅲ度AVB，1994年行心室按需(VVI)起搏器安置术(Medtronic 8081)，术中测试R波振幅8.3 mV，斜率1.3 V/s，起搏阈值0.6 V，阻抗768 Ω，电极顶端固定好，术后3 d患者心悸，心电图示起搏器竞争心律，程控发现其工作方式由VVI转为VOO，但周围并无干扰源，测试起搏阈值2.5 V，感知灵敏度2.5 mV不感知，判定为感知功能障碍，提高感知灵敏度，用强的松及心肌营养药物，VVI起搏方式恢复正常。
例2 女，29岁，急性病毒性心肌炎，SSS，用药物及临时起搏器3周仍未恢复正常心律。1990年安置Pinnacle 8619 VVI起搏器，术后第3周自身心律恢复，起搏器感知良好，术后2年出现间歇性起搏器竞争心律，患者心悸、心前区不适明显，因无相应程控器无法程控，1998年摘除起搏器，测定起搏阈值1.2 V，阻抗678 Ω，R波高度2.6 mV，斜率1.5 V/s。
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例3 女，60岁，冠心病，Ⅲ度AVB。身高152 cm，1997年安装Prodigy TM 8168 VDD起搏器，电极Model 5032，心房电极距心室电极13 cm，测试P波振幅2.3 mV，心房电极位右心房近上腔静脉交界处，心室电极位右心室心尖部，试图将心房电极置于右房上中部，出现电极刺激引起的频发室早。术后1个月患者走路时感心悸，24 h动态心电图显示站立时间歇性心房感知不良，心室律明显不齐，平卧100%心房感知，心室起搏良好。X线电极形态平卧同术中，站立时心房电极位上腔静脉近心房处，处于游离状态，将起搏器程控感知灵敏度提高到最大限度，仍无效，换为VVIR模式，患者心悸好转。
例4 男，56岁，因冠心病、窦房结和房室结双结病变，1992年安置Biplos No 5 DDD起搏器。1995年数次活动时突发心悸伴晕厥，查24 h动态心电图示有时心房将肌电感知下传造成心室节律不齐，并有起搏器介导性心动过速(PMT)，降低P波感知灵敏度，并使PVARP延长，肌电误感知明显减少，但P波感知不良且仍有PMT发作。将起搏器程控为VVI模式，患者PMT发作终止。
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3 讨论
起搏器安置术后感知功能异常的及时正确识别和处理极为重要，我们的经验是：(1)对所安起搏器性能要充分了解，当发生与原程控方式不符的起搏类型应想到起搏电极感知等方面的问题[1]。例1安置起搏器后电极头与心肌急性反应，结合部位出现充血水肿，从而导致感知QRS波一过性变化，起搏阈值也升高，起搏器起搏方式由VVI转为VOO，在应用激素及心肌营养药物后很快感知功能恢复，说明在起搏器安置的早期心肌急性反应是可以消退的，处理时可应用减轻炎性反应药物和提高感知灵敏度来解决。(2)一定要有起搏器程控仪，如没有，起搏器再好也不能发挥其应有的作用，且一旦出现与起搏器相关事件不能用程控仪进行相应调整，可能随时随地发生意外。(3)VDD起搏器以单根电极安置，方便、简单，价格适中且起到生理性起搏效果，近年来使用较多[2]。导管电极头与心房电极的距离是感知稳定P波发挥作用的关键，心房电极因漂浮在心房内较大空间，且心房电位本身较低，易受体位和运动的影响而出现感知问题。例3身材矮小，本应选择电极间距为11 cm，却不恰当地选择了13 cm，使心房电极在右心房上部近上腔静脉处，该部位P波振幅较低，因此感知不稳定。建议应根据身高及心脏大小选择电极，如无合适长度的电极则最好安置DDD起搏器。(4)单极电极使用寿命长，心室绝大多数感知是稳定的。但对心房电极，临床上常常为准确无误地感知P波，而将心房感知灵敏度程控到0.5～1.0 mV，此时心房电位与肌电位等体内外各种非心源性电磁信号值重叠较大，特别是肌电位被心房电极感知系统感知的机率大大升高[3，4]。如单腔起搏器发生感知过度将肌电位等非心源性电磁信号误认为自身心电信号时，可抑制或触发起搏器发放脉冲，造成心脏间歇，感知过度次数越多，造成心脏间歇就越长。双腔起搏器心房水平感知过度时，起搏器除抑制或触发心房起搏脉冲外，也会以误感知的心外电磁信号为起点开始新的DDD起搏器的A-V间期，引起心室的刺激脉冲发放，如多次连续发生心房水平的误感知，能引起连续、不规则、较快频率的心室刺激，从而出现明显的血液动力学改变和患者症状，还有可能发生PMT。本文例4正是因心房电极感知过度将肌电位误识为P波而引起的一系列症状，室房逆传又造成了PMT。肌电位干扰是单极心房感知系统临床应用面临的最严重的问题，个别患者必须关闭心房水平DDD起搏器的感知和刺激，将DDD起搏器工作方式改为VVI方式，解决问题的有效方法是更换有Mode Switch功能的起搏器或应用双极心房感知系统。
, 百拇医药
4 参考文献
1，朱纯石. 单心腔起搏器的程控. 心脏起搏与心电生理杂志. 1995，9(2)：59.
2，马 坚，王方正，余培桢，等. 单根电极导管VDD起搏系统的临床应用和随访. 中华心血管病杂志. 1997，25(3)：198.
3，吴立荣，郭继鸿. 起搏器介导性心动过速. 心电学杂志，1999，18(4)：244.
4，冯义柏，杜 昕. DDD起搏器所致触发性心动过速机制及特征探讨. 中国心脏起搏与电生理杂志,1997，11(1)：20.
(修回日期：2000-04-20), 百拇医药
单位：515041 汕头大学医学院第一附属医院心内科
关键词：起搏器，人工；心脏起搏，人工；感知功能异常
实用医学杂志000810 摘 要 目的：为心脏起搏器术后感知功能异常的迅速判定与处理提供实例参考。方法：对7例安置起搏器后出现感知功能异常进行临床分析。结果：感知功能障碍可因安置术早期的急性心肌反应、QRS波振幅降低、P波感知异常等引起。结论：感知功能异常可经适当的药物和程控得到解决。
心脏起搏器安置术后的起搏器感知灵敏度，对起搏器正常工作至关重要，我们安置起搏器后出现起搏器感知功能异常7例，分布于多种型号及类型，有时判断较困难，特总结如下。
1 临床资料
本组7例，男5例，女2例，年龄31～63岁，平均51岁，临床诊断：冠心病5例，心肌炎2例。起搏器安置指征：病态窦房结综合征(SSS)3例，Ⅲ度房室传导阻滞(Ⅲ度AVB)4例。起搏器来源：Medtronic 3例，Biotronic 2例，其他2例。7例均摄胸片除外电极移位。
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2 典型病例
例1 男，48岁，冠心病，Ⅲ度AVB，1994年行心室按需(VVI)起搏器安置术(Medtronic 8081)，术中测试R波振幅8.3 mV，斜率1.3 V/s，起搏阈值0.6 V，阻抗768 Ω，电极顶端固定好，术后3 d患者心悸，心电图示起搏器竞争心律，程控发现其工作方式由VVI转为VOO，但周围并无干扰源，测试起搏阈值2.5 V，感知灵敏度2.5 mV不感知，判定为感知功能障碍，提高感知灵敏度，用强的松及心肌营养药物，VVI起搏方式恢复正常。
例2 女，29岁，急性病毒性心肌炎，SSS，用药物及临时起搏器3周仍未恢复正常心律。1990年安置Pinnacle 8619 VVI起搏器，术后第3周自身心律恢复，起搏器感知良好，术后2年出现间歇性起搏器竞争心律，患者心悸、心前区不适明显，因无相应程控器无法程控，1998年摘除起搏器，测定起搏阈值1.2 V，阻抗678 Ω，R波高度2.6 mV，斜率1.5 V/s。
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例3 女，60岁，冠心病，Ⅲ度AVB。身高152 cm，1997年安装Prodigy TM 8168 VDD起搏器，电极Model 5032，心房电极距心室电极13 cm，测试P波振幅2.3 mV，心房电极位右心房近上腔静脉交界处，心室电极位右心室心尖部，试图将心房电极置于右房上中部，出现电极刺激引起的频发室早。术后1个月患者走路时感心悸，24 h动态心电图显示站立时间歇性心房感知不良，心室律明显不齐，平卧100%心房感知，心室起搏良好。X线电极形态平卧同术中，站立时心房电极位上腔静脉近心房处，处于游离状态，将起搏器程控感知灵敏度提高到最大限度，仍无效，换为VVIR模式，患者心悸好转。
例4 男，56岁，因冠心病、窦房结和房室结双结病变，1992年安置Biplos No 5 DDD起搏器。1995年数次活动时突发心悸伴晕厥，查24 h动态心电图示有时心房将肌电感知下传造成心室节律不齐，并有起搏器介导性心动过速(PMT)，降低P波感知灵敏度，并使PVARP延长，肌电误感知明显减少，但P波感知不良且仍有PMT发作。将起搏器程控为VVI模式，患者PMT发作终止。
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3 讨论
起搏器安置术后感知功能异常的及时正确识别和处理极为重要，我们的经验是：(1)对所安起搏器性能要充分了解，当发生与原程控方式不符的起搏类型应想到起搏电极感知等方面的问题[1]。例1安置起搏器后电极头与心肌急性反应，结合部位出现充血水肿，从而导致感知QRS波一过性变化，起搏阈值也升高，起搏器起搏方式由VVI转为VOO，在应用激素及心肌营养药物后很快感知功能恢复，说明在起搏器安置的早期心肌急性反应是可以消退的，处理时可应用减轻炎性反应药物和提高感知灵敏度来解决。(2)一定要有起搏器程控仪，如没有，起搏器再好也不能发挥其应有的作用，且一旦出现与起搏器相关事件不能用程控仪进行相应调整，可能随时随地发生意外。(3)VDD起搏器以单根电极安置，方便、简单，价格适中且起到生理性起搏效果，近年来使用较多[2]。导管电极头与心房电极的距离是感知稳定P波发挥作用的关键，心房电极因漂浮在心房内较大空间，且心房电位本身较低，易受体位和运动的影响而出现感知问题。例3身材矮小，本应选择电极间距为11 cm，却不恰当地选择了13 cm，使心房电极在右心房上部近上腔静脉处，该部位P波振幅较低，因此感知不稳定。建议应根据身高及心脏大小选择电极，如无合适长度的电极则最好安置DDD起搏器。(4)单极电极使用寿命长，心室绝大多数感知是稳定的。但对心房电极，临床上常常为准确无误地感知P波，而将心房感知灵敏度程控到0.5～1.0 mV，此时心房电位与肌电位等体内外各种非心源性电磁信号值重叠较大，特别是肌电位被心房电极感知系统感知的机率大大升高[3，4]。如单腔起搏器发生感知过度将肌电位等非心源性电磁信号误认为自身心电信号时，可抑制或触发起搏器发放脉冲，造成心脏间歇，感知过度次数越多，造成心脏间歇就越长。双腔起搏器心房水平感知过度时，起搏器除抑制或触发心房起搏脉冲外，也会以误感知的心外电磁信号为起点开始新的DDD起搏器的A-V间期，引起心室的刺激脉冲发放，如多次连续发生心房水平的误感知，能引起连续、不规则、较快频率的心室刺激，从而出现明显的血液动力学改变和患者症状，还有可能发生PMT。本文例4正是因心房电极感知过度将肌电位误识为P波而引起的一系列症状，室房逆传又造成了PMT。肌电位干扰是单极心房感知系统临床应用面临的最严重的问题，个别患者必须关闭心房水平DDD起搏器的感知和刺激，将DDD起搏器工作方式改为VVI方式，解决问题的有效方法是更换有Mode Switch功能的起搏器或应用双极心房感知系统。
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4 参考文献
1，朱纯石. 单心腔起搏器的程控. 心脏起搏与心电生理杂志. 1995，9(2)：59.
2，马 坚，王方正，余培桢，等. 单根电极导管VDD起搏系统的临床应用和随访. 中华心血管病杂志. 1997，25(3)：198.
3，吴立荣，郭继鸿. 起搏器介导性心动过速. 心电学杂志，1999，18(4)：244.
4，冯义柏，杜 昕. DDD起搏器所致触发性心动过速机制及特征探讨. 中国心脏起搏与电生理杂志,1997，11(1)：20.
(修回日期：2000-04-20), 百拇医药