上腔静脉-肺动脉双向分流术后的监护
作者：张蓉 刘永莲 庄建
单位：510080 广州市，广东省人民医院心外科复苏室
关键词：
实用医学杂志000867 双向Glenn术是复杂先天性心脏病的姑息性手术之一，其术后独特的监护对患儿的康复非常重要。现将我们的监护体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自1998年4月～1999年12月共行双向Glenn术8例，男7例，女1例，年龄最大8岁，最小2岁，平均4岁，体重11～19 kg，ICU监护时间最长138 h，最短20 h，平均47.8 h，全组均留置上、下腔静脉测压管，2例留置左房测压管，3例留置起搏导线。术后因胸腔引流出血多进行开胸止血1例，并发呼吸衰竭、急性肺水肿1例，上消化道出血1例。
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1.2 结果 本组病例手术均获成功，心功能得到不同程度改善，除1例因呼吸衰竭、急性肺水肿自动出院外，其余7例均获满意效果。
2 术后监护
2.1 体位护理 患儿术后应予去枕仰卧位，清醒后应立即改为半卧位，摇高床头30°～40°，膝下垫软枕，以免下滑。此种体位便于上腔静脉血液回流入肺动脉，增加肺血流量，可减少躯干及上肢水肿。
2.2 镇静 术后应保持患儿安静，防止患儿躁动时引起：(1)心率加快，心脏负荷增加；(2)血压波动明显，静脉压及左房压不稳定；(3)气管插管及各种导管的移位或脱落。可用电子微量输液泵输入异丙酚维持安静，或遵医嘱给予肌松剂。
2.3 中心静脉压(上、下腔静脉压，CVP)的监护 中心静脉压是通过上腔静脉或下腔静脉内的插管所测量出的压力，是反映右心功能，衡量有效循环血量及心功能相互关系的重要指标，任何影响血量与压力关系的因素都将影响CVP[1]。其测量方法应正确，患者体位变化后需要新测定“0”点。测压通路应避免静滴升压药或其它急救药，以免测压时药物中断或冲管而引起病情波动。CVP正常值为6～12 cm H2O，其动态变化比绝对值更有意义。双向Glenn术应持续监测上、下腔静脉压，术中上腔静脉与右肺动脉行端侧吻合，上腔静脉压应高于肺动脉压，躯干上身的静脉血才能引流入肺，但如果上腔静脉压异常升高超过30 mmHg，需考虑吻合口梗阻或容量负荷过重。本组病例中，上腔静脉压为20～22 cm H2O，下腔静脉压为6～12 cm H2O，无出现重度的躯干及上肢肿胀。
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2.4 左房压(LAP)的监护 左房压是反应二尖瓣功能和左室充盈压的灵敏指标，能准确反映容量负荷情况。LAP正常值为6～12 mmHg。压力若大于12 mmHg，反映左心功能低下，小于5 mmHg，说明左心容量不足[3]。本组病例中留置左房测压管2例，左房压为9～12 mmHg。测压管应固定好，防止移位、脱开进气、出血或堵塞，随时通过分析压力曲线数据，证实导管是否在左房。定时用肝素盐水冲管，保持管道通畅。
2.5 有创血压的监护 应用换能器持续监测有创血压，掌握其动态变化，当其变化接近上下临界水平时，立即分析原因，在机体失代偿前进行处理，应用电子微量输液泵输入血管活性药物，使入药量精确并可随时调整药量。
2.6 心电监护 本组病例均为窦性心律，未出现心律失常，其中留置起搏导线3例，1例使用起搏器。患者由于手术、低温、麻醉以及水电解质的改变常可发生心律紊乱。因此，必须持续监测心率和心律，及时发现心律失常。心脏手术后小儿正常心率为130～160次/min。留置起搏器的患者要注意调整好起搏器各参数，以达到良好的起搏效果，监护过程中注意起搏效果以及有无心律失常现象，并注意导线的固定。
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2.7 出入量的监护 由于体外循环的非生理灌注，术后机体液体平衡可发生较大的变化，及时调整水电解质平衡，有利于帮助病儿平安渡过复苏期。术后早期病儿常有不同程度的失血失液，适当补充血容量可增加心输出量，但容量过多可发生左心功能不全，导致急性肺水肿[2]。因此，必须准确记录各项出入量，参照心房的压力、中心静脉压、红细胞压积、尿量进行输血或输液。体重轻，年龄小的患儿用恒速泵输入液体，术后当日补液量为2 ml.kg-1.h-1，尿量不少于0.5 ml.kg-1.h-1。
2.8 加强呼吸道的管理 由于病儿术前肺组织常有病理改变，呼吸功能明显减退，因此术后做好呼吸道管理工作，也是手术成功的关键之一。术后常规经口插管接呼吸机辅助呼吸，保持气管插管位置正确且固定牢固，记录管道的深浅刻度，防止移位或滑入。保持呼吸道通畅及时吸痰，有效清除气管内分泌物。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，提倡吸痰前后用简易呼吸囊予纯氧膨肺6～10次，避免缺氧及肺不张。操作时动作要轻柔，负压适宜，吸痰管插入位置适当，并要左右转动，逐渐提升勿上下移动，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰时必须密切观察心率、血压及氧饱和度，如痰液多而粘稠，可采用间断雾化吸入方法或插管内注入生理盐水每次0.5～1 ml，使痰液稀释易于吸出。拔管后需雾化吸入湿润呼吸道，加强胸部物理治疗，鼓励患儿咳嗽，将痰液自行排出，如咳嗽无力，年龄偏小，痰多等不能配合有效自动咳嗽，可适当予气管导管吸痰。
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(本文承蒙心外科复苏室杨小慧主任的悉心指导，特此志谢。)
3 参考文献
1，朱晓东，薛淦兴. 心脏外科指南. 北京：世界图书出版社公司，1990. 524～535.
2，许 姝. Recover方法在小儿先天性心脏病术后监护中的应用. 护士进修杂志，1999，14(12)：28～29.
3，冯爱强，郅兴义，乔晨晖. 现代小儿胸心外科学. 郑州：河南医科大学出版社，1998. 56～57.
(收稿日期：2000-04-03), http://www.100md.com
单位：510080 广州市，广东省人民医院心外科复苏室
关键词：
实用医学杂志000867 双向Glenn术是复杂先天性心脏病的姑息性手术之一，其术后独特的监护对患儿的康复非常重要。现将我们的监护体会介绍如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 我科自1998年4月～1999年12月共行双向Glenn术8例，男7例，女1例，年龄最大8岁，最小2岁，平均4岁，体重11～19 kg，ICU监护时间最长138 h，最短20 h，平均47.8 h，全组均留置上、下腔静脉测压管，2例留置左房测压管，3例留置起搏导线。术后因胸腔引流出血多进行开胸止血1例，并发呼吸衰竭、急性肺水肿1例，上消化道出血1例。
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1.2 结果 本组病例手术均获成功，心功能得到不同程度改善，除1例因呼吸衰竭、急性肺水肿自动出院外，其余7例均获满意效果。
2 术后监护
2.1 体位护理 患儿术后应予去枕仰卧位，清醒后应立即改为半卧位，摇高床头30°～40°，膝下垫软枕，以免下滑。此种体位便于上腔静脉血液回流入肺动脉，增加肺血流量，可减少躯干及上肢水肿。
2.2 镇静 术后应保持患儿安静，防止患儿躁动时引起：(1)心率加快，心脏负荷增加；(2)血压波动明显，静脉压及左房压不稳定；(3)气管插管及各种导管的移位或脱落。可用电子微量输液泵输入异丙酚维持安静，或遵医嘱给予肌松剂。
2.3 中心静脉压(上、下腔静脉压，CVP)的监护 中心静脉压是通过上腔静脉或下腔静脉内的插管所测量出的压力，是反映右心功能，衡量有效循环血量及心功能相互关系的重要指标，任何影响血量与压力关系的因素都将影响CVP[1]。其测量方法应正确，患者体位变化后需要新测定“0”点。测压通路应避免静滴升压药或其它急救药，以免测压时药物中断或冲管而引起病情波动。CVP正常值为6～12 cm H2O，其动态变化比绝对值更有意义。双向Glenn术应持续监测上、下腔静脉压，术中上腔静脉与右肺动脉行端侧吻合，上腔静脉压应高于肺动脉压，躯干上身的静脉血才能引流入肺，但如果上腔静脉压异常升高超过30 mmHg，需考虑吻合口梗阻或容量负荷过重。本组病例中，上腔静脉压为20～22 cm H2O，下腔静脉压为6～12 cm H2O，无出现重度的躯干及上肢肿胀。
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2.4 左房压(LAP)的监护 左房压是反应二尖瓣功能和左室充盈压的灵敏指标，能准确反映容量负荷情况。LAP正常值为6～12 mmHg。压力若大于12 mmHg，反映左心功能低下，小于5 mmHg，说明左心容量不足[3]。本组病例中留置左房测压管2例，左房压为9～12 mmHg。测压管应固定好，防止移位、脱开进气、出血或堵塞，随时通过分析压力曲线数据，证实导管是否在左房。定时用肝素盐水冲管，保持管道通畅。
2.5 有创血压的监护 应用换能器持续监测有创血压，掌握其动态变化，当其变化接近上下临界水平时，立即分析原因，在机体失代偿前进行处理，应用电子微量输液泵输入血管活性药物，使入药量精确并可随时调整药量。
2.6 心电监护 本组病例均为窦性心律，未出现心律失常，其中留置起搏导线3例，1例使用起搏器。患者由于手术、低温、麻醉以及水电解质的改变常可发生心律紊乱。因此，必须持续监测心率和心律，及时发现心律失常。心脏手术后小儿正常心率为130～160次/min。留置起搏器的患者要注意调整好起搏器各参数，以达到良好的起搏效果，监护过程中注意起搏效果以及有无心律失常现象，并注意导线的固定。
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2.7 出入量的监护 由于体外循环的非生理灌注，术后机体液体平衡可发生较大的变化，及时调整水电解质平衡，有利于帮助病儿平安渡过复苏期。术后早期病儿常有不同程度的失血失液，适当补充血容量可增加心输出量，但容量过多可发生左心功能不全，导致急性肺水肿[2]。因此，必须准确记录各项出入量，参照心房的压力、中心静脉压、红细胞压积、尿量进行输血或输液。体重轻，年龄小的患儿用恒速泵输入液体，术后当日补液量为2 ml.kg-1.h-1，尿量不少于0.5 ml.kg-1.h-1。
2.8 加强呼吸道的管理 由于病儿术前肺组织常有病理改变，呼吸功能明显减退，因此术后做好呼吸道管理工作，也是手术成功的关键之一。术后常规经口插管接呼吸机辅助呼吸，保持气管插管位置正确且固定牢固，记录管道的深浅刻度，防止移位或滑入。保持呼吸道通畅及时吸痰，有效清除气管内分泌物。吸痰前后给予高浓度吸氧各2 min，提倡吸痰前后用简易呼吸囊予纯氧膨肺6～10次，避免缺氧及肺不张。操作时动作要轻柔，负压适宜，吸痰管插入位置适当，并要左右转动，逐渐提升勿上下移动，每次吸痰时间不超过15 s。吸痰时必须密切观察心率、血压及氧饱和度，如痰液多而粘稠，可采用间断雾化吸入方法或插管内注入生理盐水每次0.5～1 ml，使痰液稀释易于吸出。拔管后需雾化吸入湿润呼吸道，加强胸部物理治疗，鼓励患儿咳嗽，将痰液自行排出，如咳嗽无力，年龄偏小，痰多等不能配合有效自动咳嗽，可适当予气管导管吸痰。
, 百拇医药
(本文承蒙心外科复苏室杨小慧主任的悉心指导，特此志谢。)
3 参考文献
1，朱晓东，薛淦兴. 心脏外科指南. 北京：世界图书出版社公司，1990. 524～535.
2，许 姝. Recover方法在小儿先天性心脏病术后监护中的应用. 护士进修杂志，1999，14(12)：28～29.
3，冯爱强，郅兴义，乔晨晖. 现代小儿胸心外科学. 郑州：河南医科大学出版社，1998. 56～57.
(收稿日期：2000-04-03), http://www.100md.com