早期机械通气对特重型颅脑损伤的临床应用研究
作者：张建军 宣宏飞 谢仁龙 顾水均 董伟峰 司云 张俊
单位：浙江省萧山市第一人民医院脑外科 311201
关键词：机械通气；呼吸障碍；颅脑损伤；特重型
中国现代医学杂志000817
目的：探讨早期机械通气支持对特重型颅脑损伤的治疗作用临床意义。方法：将49例患者(GCS≤5)随机分成A组：即刻使用机械通气支持20例；B组：治疗过程中如出现呼吸衰竭时才使用机械通气支持29例。进行通气前后呼吸监测指标(PaO2、RR、PaCO2、SaO2)及两组间预后的对比分析。结果：B组29例有24例出现呼吸衰竭(以Ⅱ型为主)使用了呼吸机。A、B两组机械通气前后PaO2、RR、PaCO2、SaO2等指标均有差异(P<0.05～0.01)。按GOS预后判断，两组间死亡率无明显差异，但A组预后优于B组(P<0.05)。结论：特重型颅脑损伤呼吸衰竭发生率高以Ⅱ型为主，早期进行机械通气有助于患者度过脑水肿期，改善脑缺血、缺氧状况，对预后有帮助。
, http://www.100md.com
分类号 R651.1+9
为探讨早期机械通气支持对特重型颅脑损伤的治疗作用及临床意义，我们对本院1995年6月～1998年12月间49例特重型颅脑损伤患者进行了相关的临床研究，报告如下：
1 资料和方法
1.1 病例选择
所入选病例全部符合下列条件：伤后2h内收住入院的本院首诊GCS 5分的颅脑损伤患者；年龄16～60岁，伤前无心、肺、肾等重要脏器功能障碍及内分泌疾患；无严重影响呼吸的合并伤(如胸外伤、休克、严重颌面伤等)；全部经1次以上CT确诊，伤或术后昏迷时间大于24h；生存者GOS预后判断资料完整者。共49例，男37例，女12例，其中弥漫性轴索损伤(DAI)17例，脑干原发损伤12例，广泛脑挫伤、脑肿胀伴薄层硬膜下血肿11例，特急性颅内血肿伴脑疝开颅术后9例。GCS评分：3分12例，4分16例，5分21例。以交通事故为主。
, 百拇医药
1.2 方法
全组49例均予脱水、激素、抗炎、能量、胃肠外内营养及水电解质平衡等综合治疗。A组：20例伤/术后即给予机械通气。B组：29例，在治疗过程中出现呼吸衰竭时给予使用机械通气。分组在原发伤程度(GCS评分)、类型、手术与否及性别上无明显差异(P>0.05)，人工气道建立12例直接行气管切开，其余行气管插管3～5d后有16例改为气管切开，B组使用呼吸机指证为：呼吸频率>30次/min或<10次/min；动脉血氧分压(PaO2)<8kPa和/或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.6kP；氧合指数<200。
1.3 主要仪器设备及使用
用美国Newpot E-200型多功能呼吸机行机械通气，美国HP54-S、66-型彩色生理多功能监测仪，日立7170型生化分析仪等监测临床理化指标。
, http://www.100md.com
采用A/C或SIMV模式时，潮气量10ml/kg～12ml/kg，呼吸频率14～20次/min，呼吸比1∶1.5～2，呼吸道湿化采用常规蒸馏水湿化液，温度35～37℃，并根据临床理化指标调整呼吸机参数，昏迷时间较长的酌情加用PEEP或PSV。统计学采用χ2检验或配对t检验法。
2 结果
B组29例在治疗过程中24例出现呼吸衰竭，占B组的82.7%(24/29)。出现呼吸衰竭时间以3～5d为多54.0%(13/24)，按呼吸衰竭类型分类[1]，B级呼吸衰竭以Ⅱ型为主，24例中有21例占85%。A、B两组呼吸监测指标及生理指标在使用呼吸机前后均有明显改观。
呼吸机使用时间A组为36～318h，B组45～454h，呼吸机使用时间>168h的B组明显多于A组(P<0.05)，同时两组呼吸机支持44例患者共死亡21例(47.7%)，A、B两组间死亡率无明显差异(P>0.05)，但A组生存质量优于B组(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
急诊神经外科病人发生呼吸功能障碍从病因学上可分为三型，即中枢型、外周型和混合型。而重型颅脑损伤(尤其是特重型)发生混合型呼吸功能障碍较多见[2]。对于特重型颅脑损伤后即时使用辅助呼吸，还是治疗过程中出现呼吸衰竭时再使用呼吸机支持呼吸，在临床上尚未达成共识。最近有许多学者认为重度颅脑损伤患者应在未出现呼吸衰竭前给予呼吸支持，以达到用最低的能量消耗而获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债使患者顺利度过1周左右的脑水肿高峰[3]。特重型颅脑损伤患者出现的呼吸衰竭往往以Ⅱ型呼吸衰竭为主，本研究B组在治疗过程中出现Ⅱ型呼吸衰竭的占85%。该结果为特重型颅脑损伤即时使用机械通气提供了理论依据。本研究资料表明：特重型颅脑损伤后使用机械通气后各项呼吸监测指标均有不同程度的改善。所不同的是A组在伤后即刻使用机械通气后，在未出现呼吸衰竭前由于供氧充分，脑缺氧的环节被有效阻断，避免了由于呼吸衰竭引起的脑缺氧所致的继发性脑损害的发生。为该类患者较安全地度过创伤急性期提供了条件，临床症状改善快，脑复苏情况优于B组，因此其平均使用呼吸机时间短于B组，其存活患者的生存质量优于B组。说明了早期机械通气呼吸支持对特重型颅脑损伤患者的作用是明显的。
, http://www.100md.com
有文献报道特重型颅脑损伤特别是外伤性急性脑肿胀死亡率高达87.2%[4]。本组A组死亡率45.0%(9/20)，B组为50.0%(12/24)均低于文献报道，说明机械通气可不同程度降低疾病死亡率。本组11例中有6例伤后即时给予机械通气过度换气及综合治疗，死亡2例(33.3%)，而另5例采用急诊去大骨瓣血肿清除手术，术中均有不同程度的脑膨出，手术后一直使用呼吸机辅助呼吸，死亡3例(60%)。因此对该类患者有学者主张以保守治疗为主[5]。本组资料中对该类患者采取保守治疗，早期予以机械通气的死亡率低于手术组，支持该观点。同时也说明了机械通气过度换气是综合治疗该类患者的一个重要环节。
机械通气最大的并发症为下呼吸道感染，这是造成重度颅脑损伤晚期死亡的又一个因素。本组2周后死亡的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间长短呈正相关，机械通气>168h的几乎无1例外地出现了严重的肺部感染，由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机，严重地影响了患者的预后。从本研究资料来看，A组平均使用呼吸机时间短，从另一个侧面说明了早期使用机械通气是预防呼吸机使用时间过长引起相关性呼吸道感染的一个措施。同时还需强调在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，加强肠外、肠内营养，防止肠道细菌移位，增强机体免疫力，合理应用抗菌素，防止菌群失调，免疫失衡等措施。
, http://www.100md.com
更正：2000年第10卷第1期第49页，作者地址应为：湖南省郴州市三人民医院药剂科
参 考 文 献
1，Kirby RR,Taylor RW.Respiatory Failure.Chicago Yeas Book medical Pubilishers Ins,1986:17～21
2，涂道今，陈长才.呼吸功能障碍早期处理.见涂道今，陈长才，吴声伶主编：急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995：8～9
3，Gooch JL,Suchyta MR,Balierz JM,et al.Prolonged paralyses after treatment with neuromuscular juncuion blocking agents.Crit care Med,1991;19:11～25
4，Lobata RO,Sarabia K,Cordobs F,et al.Pottraumatic Cerebral hemisphere swelling.J Neurosurg,1988;68:417
5，史献义，李白东.外伤性急性脑肿胀.中华创伤杂志，1995；11(6)：374～375
收稿：1999-10-08, http://www.100md.com
单位：浙江省萧山市第一人民医院脑外科 311201
关键词：机械通气；呼吸障碍；颅脑损伤；特重型
中国现代医学杂志000817
目的：探讨早期机械通气支持对特重型颅脑损伤的治疗作用临床意义。方法：将49例患者(GCS≤5)随机分成A组：即刻使用机械通气支持20例；B组：治疗过程中如出现呼吸衰竭时才使用机械通气支持29例。进行通气前后呼吸监测指标(PaO2、RR、PaCO2、SaO2)及两组间预后的对比分析。结果：B组29例有24例出现呼吸衰竭(以Ⅱ型为主)使用了呼吸机。A、B两组机械通气前后PaO2、RR、PaCO2、SaO2等指标均有差异(P<0.05～0.01)。按GOS预后判断，两组间死亡率无明显差异，但A组预后优于B组(P<0.05)。结论：特重型颅脑损伤呼吸衰竭发生率高以Ⅱ型为主，早期进行机械通气有助于患者度过脑水肿期，改善脑缺血、缺氧状况，对预后有帮助。
, http://www.100md.com
分类号 R651.1+9
为探讨早期机械通气支持对特重型颅脑损伤的治疗作用及临床意义，我们对本院1995年6月～1998年12月间49例特重型颅脑损伤患者进行了相关的临床研究，报告如下：
1 资料和方法
1.1 病例选择
所入选病例全部符合下列条件：伤后2h内收住入院的本院首诊GCS 5分的颅脑损伤患者；年龄16～60岁，伤前无心、肺、肾等重要脏器功能障碍及内分泌疾患；无严重影响呼吸的合并伤(如胸外伤、休克、严重颌面伤等)；全部经1次以上CT确诊，伤或术后昏迷时间大于24h；生存者GOS预后判断资料完整者。共49例，男37例，女12例，其中弥漫性轴索损伤(DAI)17例，脑干原发损伤12例，广泛脑挫伤、脑肿胀伴薄层硬膜下血肿11例，特急性颅内血肿伴脑疝开颅术后9例。GCS评分：3分12例，4分16例，5分21例。以交通事故为主。
, 百拇医药
1.2 方法
全组49例均予脱水、激素、抗炎、能量、胃肠外内营养及水电解质平衡等综合治疗。A组：20例伤/术后即给予机械通气。B组：29例，在治疗过程中出现呼吸衰竭时给予使用机械通气。分组在原发伤程度(GCS评分)、类型、手术与否及性别上无明显差异(P>0.05)，人工气道建立12例直接行气管切开，其余行气管插管3～5d后有16例改为气管切开，B组使用呼吸机指证为：呼吸频率>30次/min或<10次/min；动脉血氧分压(PaO2)<8kPa和/或动脉血二氧化碳分压(PaCO2)>6.6kP；氧合指数<200。
1.3 主要仪器设备及使用
用美国Newpot E-200型多功能呼吸机行机械通气，美国HP54-S、66-型彩色生理多功能监测仪，日立7170型生化分析仪等监测临床理化指标。
, http://www.100md.com
采用A/C或SIMV模式时，潮气量10ml/kg～12ml/kg，呼吸频率14～20次/min，呼吸比1∶1.5～2，呼吸道湿化采用常规蒸馏水湿化液，温度35～37℃，并根据临床理化指标调整呼吸机参数，昏迷时间较长的酌情加用PEEP或PSV。统计学采用χ2检验或配对t检验法。
2 结果
B组29例在治疗过程中24例出现呼吸衰竭，占B组的82.7%(24/29)。出现呼吸衰竭时间以3～5d为多54.0%(13/24)，按呼吸衰竭类型分类[1]，B级呼吸衰竭以Ⅱ型为主，24例中有21例占85%。A、B两组呼吸监测指标及生理指标在使用呼吸机前后均有明显改观。
呼吸机使用时间A组为36～318h，B组45～454h，呼吸机使用时间>168h的B组明显多于A组(P<0.05)，同时两组呼吸机支持44例患者共死亡21例(47.7%)，A、B两组间死亡率无明显差异(P>0.05)，但A组生存质量优于B组(P<0.05)。
, 百拇医药
3 讨论
急诊神经外科病人发生呼吸功能障碍从病因学上可分为三型，即中枢型、外周型和混合型。而重型颅脑损伤(尤其是特重型)发生混合型呼吸功能障碍较多见[2]。对于特重型颅脑损伤后即时使用辅助呼吸，还是治疗过程中出现呼吸衰竭时再使用呼吸机支持呼吸，在临床上尚未达成共识。最近有许多学者认为重度颅脑损伤患者应在未出现呼吸衰竭前给予呼吸支持，以达到用最低的能量消耗而获得最大的呼吸功能支持，以偿还氧债使患者顺利度过1周左右的脑水肿高峰[3]。特重型颅脑损伤患者出现的呼吸衰竭往往以Ⅱ型呼吸衰竭为主，本研究B组在治疗过程中出现Ⅱ型呼吸衰竭的占85%。该结果为特重型颅脑损伤即时使用机械通气提供了理论依据。本研究资料表明：特重型颅脑损伤后使用机械通气后各项呼吸监测指标均有不同程度的改善。所不同的是A组在伤后即刻使用机械通气后，在未出现呼吸衰竭前由于供氧充分，脑缺氧的环节被有效阻断，避免了由于呼吸衰竭引起的脑缺氧所致的继发性脑损害的发生。为该类患者较安全地度过创伤急性期提供了条件，临床症状改善快，脑复苏情况优于B组，因此其平均使用呼吸机时间短于B组，其存活患者的生存质量优于B组。说明了早期机械通气呼吸支持对特重型颅脑损伤患者的作用是明显的。
, http://www.100md.com
有文献报道特重型颅脑损伤特别是外伤性急性脑肿胀死亡率高达87.2%[4]。本组A组死亡率45.0%(9/20)，B组为50.0%(12/24)均低于文献报道，说明机械通气可不同程度降低疾病死亡率。本组11例中有6例伤后即时给予机械通气过度换气及综合治疗，死亡2例(33.3%)，而另5例采用急诊去大骨瓣血肿清除手术，术中均有不同程度的脑膨出，手术后一直使用呼吸机辅助呼吸，死亡3例(60%)。因此对该类患者有学者主张以保守治疗为主[5]。本组资料中对该类患者采取保守治疗，早期予以机械通气的死亡率低于手术组，支持该观点。同时也说明了机械通气过度换气是综合治疗该类患者的一个重要环节。
机械通气最大的并发症为下呼吸道感染，这是造成重度颅脑损伤晚期死亡的又一个因素。本组2周后死亡的病例均有不同程度的感染，且与呼吸机使用时间长短呈正相关，机械通气>168h的几乎无1例外地出现了严重的肺部感染，由于肺部感染，呼吸功能障碍又难以纠正，迫使机械通气时间延长，难以脱机，严重地影响了患者的预后。从本研究资料来看，A组平均使用呼吸机时间短，从另一个侧面说明了早期使用机械通气是预防呼吸机使用时间过长引起相关性呼吸道感染的一个措施。同时还需强调在机械通气早期就应重视规范的综合抢救措施，加强肠外、肠内营养，防止肠道细菌移位，增强机体免疫力，合理应用抗菌素，防止菌群失调，免疫失衡等措施。
, http://www.100md.com
更正：2000年第10卷第1期第49页，作者地址应为：湖南省郴州市三人民医院药剂科
参 考 文 献
1，Kirby RR,Taylor RW.Respiatory Failure.Chicago Yeas Book medical Pubilishers Ins,1986:17～21
2，涂道今，陈长才.呼吸功能障碍早期处理.见涂道今，陈长才，吴声伶主编：急症神经外科学.北京：人民军医出版社，1995：8～9
3，Gooch JL,Suchyta MR,Balierz JM,et al.Prolonged paralyses after treatment with neuromuscular juncuion blocking agents.Crit care Med,1991;19:11～25
4，Lobata RO,Sarabia K,Cordobs F,et al.Pottraumatic Cerebral hemisphere swelling.J Neurosurg,1988;68:417
5，史献义，李白东.外伤性急性脑肿胀.中华创伤杂志，1995；11(6)：374～375
收稿：1999-10-08, http://www.100md.com