狼疮性肝损害的临床和免疫学特点(附32例临床分析)
作者：许韩师 叶任高 纪玉莲 丁书章 杨琼琼 余学清
单位：许韩师 叶任高 纪玉莲 杨琼琼 余学清(中山医科大学附属第一医院肾内科 广州 510080)；丁书章(河南省洛阳市隧道工程局中心医院)
关键词：红斑狼疮；系统性；肝脏损害；抗核糖体；P蛋白抗体
中国现代医学杂志000802 目的：研究系统性红斑狼疮(SLE)性肝损害的发生率、临床表现及免疫学特点。方法：对符合SLE诊断的520例病人的肝损害进行回顾性调查分析。结果：520例病人中狼疮性肝损害者有32例(6.1%)，其中75%病人无肝损害的临床症状，主要表现为轻、中度的转氨酶升高，4例出现黄疸；狼疮性肝损者血清抗核糖体P蛋白抗体(抗Rib-P)阳性率显著高于无肝损者，而ANA、抗Sm抗体、抗dsDNA抗体等自身抗体阳性率两者无差异；有肝损者关节炎、脑损害的发生率高于无肝损者。结论：系统性红斑狼疮本身所致的肝损害发生率并不低，临床上大多表现为轻、中度的肝功能异常，有小部分临床症状较重。抗Rib-P与狼疮性肝损害关系密切，可能与狼疮性肝损害发生有关。
分类号 R593.24
CLINICAL MANIFESTATIONS AND IMMUNOLOGICAL FEATURES
OF LUPUS LIVER INVOLVEMENT (AN ANALYSIS OF 30 CASES)
Xu Hanshi Ye Rengao Din Shuzhang
(Department of Nephrology, the First Hospital, Sun Yat-sen University of Medical Sciences Guangdong 510080)
[Abstract] Objective: To investigate the incidence, clinical manifestations and immunological features of lupus liver involvement in 520 cases of systemic lupus erythematosus (SLE). Methods: 520 patients with SLE were analyzed retrospectively for liver involvement. Results: Thirty-two patients (6.1%) with liver involvement could be etiologically attributed to SLE itself. 75% showed no related symptoms and increase of light-medium degree transaminase, but jaudice was found in four patients. The positive rate of anti-ribosomal P protein antibody (anti-Rib-P) in patients with lupus liver involvement was higher than those without lupus liver involvement, however, the both patients had no difference in the other opectrum of serum autoantibodies. The incidence of arthritis and cerebral lesion in patients with lupus liver involvement was higher than those without lupus liver involvement. Conclusions: Lupus liver involvement in SLE isn't rarely seen, the majority of clinical manifestations is liver dysfunction of light-medium degree, but some patients have severe clinical manifestations. Anti-Rib-Phase close relation with lupus liver involvement and may be associated with pathogenesis of lupus liver involvement.
Key words: Lupus Erythematosus; Systemic; Liver Involvement; Anti-ribosomal P Protein Antibody
系统性红斑狼疮(SLE)是一种常见自身免疫性疾病，可引起全身性组织器官损害。SLE本身引起的肝脏损害国外虽有少量报告，但发生率相差较大，国内报道则甚少。由于SLE所致肝脏损害在临床上不及肾脏等器官常见和严重，因此常没有引起足够的认识和重视，往往影响了诊断和治疗。为此，本文对我院520例SLE病人进行系统的回顾性研究，探讨了狼疮性损害的临床和免疫学特点，现报告如下。
1 资料和方法
1.1 诊断标准
SLE诊断按美国风湿病协会1982年制订的SLE诊断标准。狼疮性肝损害的诊断标准[1]：病程中出现肝功能异常或黄疸或肝脏形态异常。肝功能异常要求ALT>40μ/L,AST>40μ/L,总胆红素>25.6μmol/L，A/G倒置，LDH>300μ/l、ALP>120μ/L、γ-GT>50μ/L，至少存在2项，且至少重复2次。肝脏形态异常要求B超及体检均发现肝脏至少肋下2cm以上，且B超提示肝内回声欠佳，结构异常。凡符合上述条件且已排除病毒感染(包括甲、乙、丙等各型肝炎病毒)、药物反应、酒精中毒、溶血性贫血、转移性肿瘤及肌肉病变等各种因素所致者，均诊断为狼疮性肝损害。
1.2 临床资料
符合上述SLE诊断标准的病人520例，为1990年1月～1997年12月我院住院病人，其中女467例，男53例，年龄最小7岁，最大58岁，平均32岁。其中肝损害者46例。同时随机抽取118例无肝损害SLE病人作为对照组，其中男11例，女107例，年龄最小19岁，最大51岁，平均34岁。两组病人在年龄、性别构成比方面无显著性差异。
1.3 方法
收集SLE上述病人有关的临床和实验室资料，临床表现包括：发热、关节炎、盘状红斑、光敏感、蝶形红斑、浆膜炎、脱发、肾损害、脑损害、肝损害、溶血性贫血等。实验室检查包括抗核抗体(ABA)、抗双链DNA抗体(抗dsDNA)、抗Sm抗体、抗Rib-P抗体、补体C3、C4、CH50及上述肝功能指标和甲乙丙型肝炎病毒学指标等。
1.4 统计学处理
计量资料采用均数±标准差表示，组间差别采用t检验，计数资料以率或构成比表示，组间差别以χ2检验，P<0.05为有显著性差异。
2 结果
520例SLE病人中符合狼疮性肝损害诊断的32例，占6.1%，其中男5例，女27例，平均年龄25.2±7.6岁(14～58岁)，平均病程(27.3±15.6)个月(20d～12年)。32例狼疮性肝损害病人中8例(25.0%)有肝损害的临床表现：全身乏力3例；纳差、恶心呕吐各2例；肝区不适、腹胀各4例；腹泻2例；肝大5例，黄疸3例，其余24例无自觉症状。
32例狼疮性肝损害病人肝功能异常特点：ALT40～200IU/L 25例(75.1%)，ALT>200IU/L 7例(21.9%)，AST>40IU/L 5例(15.6%)，A/G倒置10例(31.1%)，LDH>300IU/L 1例(3.1%)，ALP>120IU/L 2例(6.2%)，γ-GT>50IU/L 1例(3.1%)。
狼疮性肝损病人的肝外临床特点和免疫学异常见附表。临床特点方面，狼疮性肝损害组关节炎、脑损害的发生率均明显高于无肝损害组，其它临床表现则无显著性差别。免疫学方面，肝损害组抗Rib-P阳性率显著高于无肝损害组，其它指标两组病人未见显著性差异。
附表 狼疮性肝损害与SLE无肝损病人主要临床特点和免疫学异常比较 例(%) 组别
例数
临床特点
免疫学
关节炎
脑损害
ANA
抗dsDNA
抗Sm
抗Rib-P
IgG(g/L)
肝损害组
32
26(81.3)
9(27.8)
32(100)
23(71.9)
8(25.0)
32(100)
31(96.3)
无肝损害组
118
52(44.7)
13(11.0)
106(89.8)
80(67.8)
24(20.2)
12(10.0)
110(93.2)
P
<0.05
<0.05
>0.05
>0.05
>0.05
<0.01
>0.05
32例狼疮性肝损病人中23例(71.9%)在SLE确诊时发现，7例(21.8%)肝损发生于SLE确诊之后，2例(6.3%)肝损早于SLE确诊。26例(75.1%)在接受激素或/和免疫抑制剂(环磷酸胺)治疗后随SLE症状好转而完全缓解，4例部分缓解，2例无好转。随访期间尚无1例死于肝损害。
3 讨论
SLE是一种可引起全身性器官损害的慢性炎症疾病，其肝损害的发生率文献报告差别颇大。本文系统回顾分析了520例SLE患者，目前的认识和条件排除了SLE以外因素引起肝损害的情况下，发现由SLE本身引起的肝损害发生率为6.1%。与有关报道相差较大，可能与诊断标准不同有关。尽管目前在某些方面存在争议，但至少有一点是明确的，即SLE本身所致的肝脏损害并非少见，临床上应引起足够的重视。
狼疮性肝损害发生的原因仍未完全清楚，目前认为可能主要与SLE全身性血管炎病变有关，即由于局部免疫复合物及补体沉积，炎症细胞浸润破坏所致[1]。对狼疮性肝损害的临床表现特点各家报道亦不一致，有学者认为SLE中肝脏病变可以相当严重甚至影响预后[3，4]。但多数认为SLE肝损主要是亚临床病变即肝功能异常和轻度病理改变[2，5]。本文32例病人中75%(24/32)的病例无自觉症状，主要表现为轻、中度的肝功能异常，但亦有部分病人(3/32)表现为较严重的黄疸性肝炎，提示尽管狼疮性肝损害大部分症状较轻，但有时也可以相当严重。
本组病人免疫学异常改变的最显著特点是，狼疮性肝损害病人抗核糖体P蛋白抗体阳性率(100%)显著高于无肝损的SLE病人(10%)，提示抗Rib-P可能与狼疮性肝损害的发生有关。抗Rib-P是针对胞浆抗原，特别是60S核糖体亚单位磷蛋白P0、P1和P2的抗体。抗Rib-P主要见于SLE，其它自身免疫性疾病甚为少见。曾报道抗Rib-P与SLE的神经精神症状密切相关[6]，与关节炎的发病亦有一定关系[7]。
参 考 文 献
1，贺巧玲.系统性红斑狼疮血管炎患者血浆组织因子途经抑制物的测定与意义.中国现代医学杂志，1999；9(7)：29
2，Miller MH,Urowitz MB,Gladman DD,et al.The liver in systemi lupus erythematosus.Q J Med,1984;211:401～409
3，Runyon BA,Labrecque DR,Anuras S.The spectrum of liver disease in systemic lupus erythematosus:report of 33 histologically-proved cases and review of the literature.Am J Med,1980;69:187～194
4，Liana F,Robert WS.The clincal significance of liver dfisease in systemic lupus J Rheurmatol,1996;2:23～28
5，Gibson T,Myers AR.Subclinical liver disease in systemic lupus erythematosus.J Rheumatol,1981;8:752～759
6，Bonfa E,Golombek SJ,Kaufman LD,et al.Association between lupus psychosis and antiribosomal.P protein antibodies.N Engl J Med,1987;317:265～271
7，杨念生，崔淑杰，叶任高，等.抗核糖体P蛋白与狼疮性肾炎的临床表现和血清学的关系.新医学，1998；29：512～513
收稿：1999-10-08