脑外伤术后长期昏迷临床分析
作者：蒋争鸣 侯永宏
单位：蒋争鸣(广东省深圳市坑资梓人民医院神经外科 518122)；侯永宏(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科 410008)
关键词：脑外伤；长期昏迷；手术
中国现代医学杂志000862 分类号 R826.62
脑外伤术后长期昏迷的处理是直接影响其预后的重要因素，其治疗有其特殊性。作者于1992年1月～1999年6月共治疗该症48例，现总绎结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
男35例，女13例，男女比例为2.6∶1，年龄11～74岁，平均38.6岁。车祸伤23例，坠落伤16例，打击伤9例。脑外伤合并单侧血气胸6例，四肢长骨骨折9例，骨盆骨折5例，肝破裂1例。术前一侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大13例，瞳孔无变化4例。术前昏迷时间1～24h，平均5.6h。入院时GCS 3～11分，平均6分。经CT扫描证实硬膜外血肿12例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例，脑内血肿合并脑挫裂伤8例，复合血肿5例，严重脑挫裂伤4例，血肿量40～120ml，平均85ml。CT提示有脑弥漫性轴索损伤9例。
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1.2 治疗方法
所有病人均行开颅血肿清除去大骨瓣减压术。骨瓣8cm×10cm～10cm×16cm术中尽量清除挫伤破碎的脑组织。如估计昏迷时间较长，或出现呼吸困难者，术后即给予行气管切开。脱水、利尿药物：以小剂量、联合使用为主。20%甘露醇150ml快速静脉滴注q6h～q8h，视颅内压情况随时调整用量及间隔时间，必要时加用速尿20～80mg静注q6h～q8h。
抗生素一般二联用药，合并严重感染时三联用药，气管切开病人取气道分泌物行细菌培养加药敏试验指导用药。切忌盲目应用多种广谱抗生素及长期用药。术后2～3d开始鼻饲流质，鼻饲量由少到多，最后达到正常生理需要量。同时经静脉轮番给予白蛋白、复方氨基酸、水解蛋白和脂肪乳剂等营养制剂。按需要量补充各种生命要素。
防治各种并发症。肺部感染：切实保持呼吸道通畅，如估计昏迷时间较长，呼吸道分泌物多者即行气管切开，随时吸净痰液。靡蛋白酶溶液(靡蛋白酶5mg+生理盐水15ml)超声雾化吸入后及时翻身拍背吸痰，应用适当抗生素；消化道出血：术后预防性应用甲氰咪呱4mg+50%Glucose 20ml静脉注射，经胃管注入氢氧化铝凝胶。尽早停用或不用糖皮质激素。一旦出现呕血或便血，经胃管注入冰盐水去甲肾上腺素溶液(8mg/100ml)，凝血酶和云南白药等，立即停用糖皮质激素；心功能不全：控制液体量和滴速，应用西地兰静脉注射，能量合剂、33%硫酸镁静脉滴注。降颅压药物以利尿药物为主。肾功能不全：严格控制液体入量，应用保护肾功能药物，调整或停止使用甘露醇，严密监测血BUN，肌苷及尿量的变化；癫痫：阵发性发作者给予苯妥英钠鼻饲，肌注苯巴比妥钠。持续状态者先给予安定10～20mg缓慢静脉注射，然后500ml液体中加入安定60～80mg静脉滴注，症状控制后逐渐停用；深静脉血栓：抬高患肢，鼻饲活血化瘀中药，静脉滴注低分子右旋糖酐，肌注丹参注射液；高热：以冬眠加物理降温为主，包括冰毯、大动脉冰敷、冰盐水灌肠、冰盐水灌胃以及亚低温疗法，另给予犀角磨水鼻饲。
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维持水电解质酸碱平衡：补液按照“边脱边补，稍负勿多”的原则，严密监测电解质的变化，随时调控所输液体及内容。
1.3 术后情况
术后行颅内压监护42例，ICP 2.0～2.67kPa 5例，2.67～5.33kPa 31例，>5.33kPa 6例。术后昏迷时间30～45d 21例，46～60d 12例，61～90d 7例，91～120d 5例，121～200d 3例，平均57.5d，行气管切开21例，保留气管套管时间10～84d，平均33.2d。并发肺部感染39例，上消化道出血8例，合并心功能不全18例，肾功能不全16例，癫痫17例，下肢深静脉血栓6例。
1.4 出院时情况
按GOS标准[1]，Ⅱ级(植物生存)7例，Ⅲ级(重残)9例，Ⅳ级(中残)22例，Ⅴ级(良好)10例。
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2 结果
随诊1～3年。GOSⅠ级(死亡)5例，Ⅱ级(植物生存)5例，Ⅲ级(重残)3例，Ⅳ级(中残)27例，Ⅴ级(良好)8例。死亡5例均为术后昏迷时间较长者，其中121～200d 2例，91～120d 2例，61～90d 1例。死亡原因均为严重肺部感染。影响本组病例生存质量的主要原因为偏瘫、继发性癫痫和失语。
3 讨论
脑外伤所致长期昏迷一般均认为主要是由于大脑皮质和脑干网状结构受损伤所致。也有作者认为从脑干到大脑皮质的任何平面受到严重损害时，均可使伤员处于长期昏迷状态[2]。最近的研究表明，脑弥漫性轴索损伤在脑外伤的昏迷程度上起重要作用[3，4]。而脑干损伤特别是继发性损伤后的迟发性坏死也是决定病人预后的重要因素[5，6]。本组病例术前昏迷时间均较长，平均为5.6h，说明脑的原发和继发性损伤均很严重，所以术后昏迷时间也很长。本组术前有瞳孔散大者较无散大者昏迷时间要长，双侧瞳孔散大者术后昏迷时间更长。4例术前无瞳孔变化者昏迷时间均为35～40d，而90d以上者均为双侧瞳孔散大者。术前GCS越低，术后昏迷时间越长，本组GCS 3～4分的病例昏迷时间均在3个月以上。5例植物生存者均为术前GCS 3～4分者。本组病例治疗效果较好，我们体会如下。
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早期手术，足够大的骨瓣减压是救治成功的关键。应对术前准备，麻醉，手术方式进行规范化。
呼吸道管理非常重要，从病人入院时即应予以高度重视。气管切开宜早不宜迟。特别对于应用冬眠疗法及癫痫应用镇静剂的病人，更应加强呼吸道护理。
脱水药物以甘露醇为佳，中小剂量较大剂量应用对电解质、体液及肾功能原干扰较小，脱水效果不低于大剂量应用。持续颅内压监护对指导脱水及了解颅内压变化有很大帮助。
术后发热，一般中枢性发热，处理以物理降温为主，除常规的大动脉冰敷、醇浴，温水浴、冰盐水灌肠外，我们还应用鼻饲冰盐水并反复置换的方法。该法利用胃体血运丰富的特点，达到降温的目的。每次鼻饲冰盐水200ml，30min后抽出，再给予相同剂量，如此反复，直至体温下降。由于应用时间短，不会造成电解质紊乱。冬眠低温治疗对控制高热、保护脑组织有重要作用，优于药物降温及单纯大动脉冰敷降温。
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营养支持疗法应贯穿治疗始终。从目前的文献[6]及我们的经验看，应尽早给予胃肠内营养，即在术后2～3d左右开始经胃管喂养，即可以了解病人有无消化道出血，又可通过正常消化吸收途径改善病人的营养状态，使脑组织能得到充分的能量供给。
参 考 文 献
1，王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：284
2，中国人民解放军总后勤部卫生部编.实用神经外科学.北京：战士出版社，1978：442
3，Kampf A.The persistent vegetative state after close head injury clinic and mangetic resonance imaging findings in 42 patients.J Neurosurg,1998;88:809～816
4，朱 诚，江基尧，于明琨.我国颅脑的创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999；1：1～2
5，张亚卓，王忠诚.脑干意识中枢损伤的试验研究.中华神经外科杂志，1998；1：16
6，黄 波.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断.中国现代医学杂志，1999；9(2)：59
7，柯以铨，徐如祥，李新运.老年人颅内血肿的诊治特点.中国现代医学杂志，1999；9(3)：17～18
收稿：1999-11-30, 百拇医药
单位：蒋争鸣(广东省深圳市坑资梓人民医院神经外科 518122)；侯永宏(湖南医科大学附属湘雅医院神经外科 410008)
关键词：脑外伤；长期昏迷；手术
中国现代医学杂志000862 分类号 R826.62
脑外伤术后长期昏迷的处理是直接影响其预后的重要因素，其治疗有其特殊性。作者于1992年1月～1999年6月共治疗该症48例，现总绎结如下。
1 临床资料与方法
1.1 一般资料
男35例，女13例，男女比例为2.6∶1，年龄11～74岁，平均38.6岁。车祸伤23例，坠落伤16例，打击伤9例。脑外伤合并单侧血气胸6例，四肢长骨骨折9例，骨盆骨折5例，肝破裂1例。术前一侧瞳孔散大31例，双侧瞳孔散大13例，瞳孔无变化4例。术前昏迷时间1～24h，平均5.6h。入院时GCS 3～11分，平均6分。经CT扫描证实硬膜外血肿12例，硬膜下血肿合并脑挫裂伤19例，脑内血肿合并脑挫裂伤8例，复合血肿5例，严重脑挫裂伤4例，血肿量40～120ml，平均85ml。CT提示有脑弥漫性轴索损伤9例。
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1.2 治疗方法
所有病人均行开颅血肿清除去大骨瓣减压术。骨瓣8cm×10cm～10cm×16cm术中尽量清除挫伤破碎的脑组织。如估计昏迷时间较长，或出现呼吸困难者，术后即给予行气管切开。脱水、利尿药物：以小剂量、联合使用为主。20%甘露醇150ml快速静脉滴注q6h～q8h，视颅内压情况随时调整用量及间隔时间，必要时加用速尿20～80mg静注q6h～q8h。
抗生素一般二联用药，合并严重感染时三联用药，气管切开病人取气道分泌物行细菌培养加药敏试验指导用药。切忌盲目应用多种广谱抗生素及长期用药。术后2～3d开始鼻饲流质，鼻饲量由少到多，最后达到正常生理需要量。同时经静脉轮番给予白蛋白、复方氨基酸、水解蛋白和脂肪乳剂等营养制剂。按需要量补充各种生命要素。
防治各种并发症。肺部感染：切实保持呼吸道通畅，如估计昏迷时间较长，呼吸道分泌物多者即行气管切开，随时吸净痰液。靡蛋白酶溶液(靡蛋白酶5mg+生理盐水15ml)超声雾化吸入后及时翻身拍背吸痰，应用适当抗生素；消化道出血：术后预防性应用甲氰咪呱4mg+50%Glucose 20ml静脉注射，经胃管注入氢氧化铝凝胶。尽早停用或不用糖皮质激素。一旦出现呕血或便血，经胃管注入冰盐水去甲肾上腺素溶液(8mg/100ml)，凝血酶和云南白药等，立即停用糖皮质激素；心功能不全：控制液体量和滴速，应用西地兰静脉注射，能量合剂、33%硫酸镁静脉滴注。降颅压药物以利尿药物为主。肾功能不全：严格控制液体入量，应用保护肾功能药物，调整或停止使用甘露醇，严密监测血BUN，肌苷及尿量的变化；癫痫：阵发性发作者给予苯妥英钠鼻饲，肌注苯巴比妥钠。持续状态者先给予安定10～20mg缓慢静脉注射，然后500ml液体中加入安定60～80mg静脉滴注，症状控制后逐渐停用；深静脉血栓：抬高患肢，鼻饲活血化瘀中药，静脉滴注低分子右旋糖酐，肌注丹参注射液；高热：以冬眠加物理降温为主，包括冰毯、大动脉冰敷、冰盐水灌肠、冰盐水灌胃以及亚低温疗法，另给予犀角磨水鼻饲。
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维持水电解质酸碱平衡：补液按照“边脱边补，稍负勿多”的原则，严密监测电解质的变化，随时调控所输液体及内容。
1.3 术后情况
术后行颅内压监护42例，ICP 2.0～2.67kPa 5例，2.67～5.33kPa 31例，>5.33kPa 6例。术后昏迷时间30～45d 21例，46～60d 12例，61～90d 7例，91～120d 5例，121～200d 3例，平均57.5d，行气管切开21例，保留气管套管时间10～84d，平均33.2d。并发肺部感染39例，上消化道出血8例，合并心功能不全18例，肾功能不全16例，癫痫17例，下肢深静脉血栓6例。
1.4 出院时情况
按GOS标准[1]，Ⅱ级(植物生存)7例，Ⅲ级(重残)9例，Ⅳ级(中残)22例，Ⅴ级(良好)10例。
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2 结果
随诊1～3年。GOSⅠ级(死亡)5例，Ⅱ级(植物生存)5例，Ⅲ级(重残)3例，Ⅳ级(中残)27例，Ⅴ级(良好)8例。死亡5例均为术后昏迷时间较长者，其中121～200d 2例，91～120d 2例，61～90d 1例。死亡原因均为严重肺部感染。影响本组病例生存质量的主要原因为偏瘫、继发性癫痫和失语。
3 讨论
脑外伤所致长期昏迷一般均认为主要是由于大脑皮质和脑干网状结构受损伤所致。也有作者认为从脑干到大脑皮质的任何平面受到严重损害时，均可使伤员处于长期昏迷状态[2]。最近的研究表明，脑弥漫性轴索损伤在脑外伤的昏迷程度上起重要作用[3，4]。而脑干损伤特别是继发性损伤后的迟发性坏死也是决定病人预后的重要因素[5，6]。本组病例术前昏迷时间均较长，平均为5.6h，说明脑的原发和继发性损伤均很严重，所以术后昏迷时间也很长。本组术前有瞳孔散大者较无散大者昏迷时间要长，双侧瞳孔散大者术后昏迷时间更长。4例术前无瞳孔变化者昏迷时间均为35～40d，而90d以上者均为双侧瞳孔散大者。术前GCS越低，术后昏迷时间越长，本组GCS 3～4分的病例昏迷时间均在3个月以上。5例植物生存者均为术前GCS 3～4分者。本组病例治疗效果较好，我们体会如下。
, http://www.100md.com
早期手术，足够大的骨瓣减压是救治成功的关键。应对术前准备，麻醉，手术方式进行规范化。
呼吸道管理非常重要，从病人入院时即应予以高度重视。气管切开宜早不宜迟。特别对于应用冬眠疗法及癫痫应用镇静剂的病人，更应加强呼吸道护理。
脱水药物以甘露醇为佳，中小剂量较大剂量应用对电解质、体液及肾功能原干扰较小，脱水效果不低于大剂量应用。持续颅内压监护对指导脱水及了解颅内压变化有很大帮助。
术后发热，一般中枢性发热，处理以物理降温为主，除常规的大动脉冰敷、醇浴，温水浴、冰盐水灌肠外，我们还应用鼻饲冰盐水并反复置换的方法。该法利用胃体血运丰富的特点，达到降温的目的。每次鼻饲冰盐水200ml，30min后抽出，再给予相同剂量，如此反复，直至体温下降。由于应用时间短，不会造成电解质紊乱。冬眠低温治疗对控制高热、保护脑组织有重要作用，优于药物降温及单纯大动脉冰敷降温。
, http://www.100md.com
营养支持疗法应贯穿治疗始终。从目前的文献[6]及我们的经验看，应尽早给予胃肠内营养，即在术后2～3d左右开始经胃管喂养，即可以了解病人有无消化道出血，又可通过正常消化吸收途径改善病人的营养状态，使脑组织能得到充分的能量供给。
参 考 文 献
1，王忠诚.神经外科学.武汉：湖北科学技术出版社，1998：284
2，中国人民解放军总后勤部卫生部编.实用神经外科学.北京：战士出版社，1978：442
3，Kampf A.The persistent vegetative state after close head injury clinic and mangetic resonance imaging findings in 42 patients.J Neurosurg,1998;88:809～816
4，朱 诚，江基尧，于明琨.我国颅脑的创伤研究现状与展望.中华神经外科杂志，1999；1：1～2
5，张亚卓，王忠诚.脑干意识中枢损伤的试验研究.中华神经外科杂志，1998；1：16
6，黄 波.迟发性外伤性颅内血肿的早期诊断.中国现代医学杂志，1999；9(2)：59
7，柯以铨，徐如祥，李新运.老年人颅内血肿的诊治特点.中国现代医学杂志，1999；9(3)：17～18
收稿：1999-11-30, 百拇医药