老年人股骨转子间骨折围手术期的治疗分析
作者：董纪元 李国宏 胡永成 卢世璧 王继芳
单位：董纪元 胡永成 卢世璧 王继芳(北京，解放军总医院骨科 100853)；李国宏(宁夏石 炭井矿务局职工医院骨科)
关键词：股骨骨折；内固定器；手术期间
中华骨科杂志000808
【摘要】目的探讨老年人股骨转子间骨折的治疗方法及围手术期的并发症。方法1986年1 月～1998年5月手术治疗60岁以上老年人股骨转子间骨折229例。随访149例，男45例，女104 例；年龄60～96岁，平均77.5岁。按照Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型71例，Ⅲ型40例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型3例。有5例分别合并肱骨骨折(3例)、Colles骨折(1例)和尺桡骨骨折(1例) 。112例并存内科疾病，占75.2%。分别为心血管系统疾病97例次(86.6%)，脑神经系统 疾病23例次(20.5%)，呼吸系统疾病19例次(16.9%)，内分泌-代谢系统疾病12例次( 10.7%)，泌尿系统疾病9例次(8.0%)，消化系统疾病7例次(6.3%)及其他疾病12例次 (10.7%)。并存两种以上内科疾病者56例，占37.6%。结果术前住院1～14d，平均6.6d。 内固定物包括角状钢板、多枚斯氏针、Gamma钉、Ender钉、加压螺纹钉和Richard钉。随访4 个月～5年，平均30个月。无住院期间死亡的病例，共19例有并发症发生，其中肺部感染4例 ，脑血栓2例，伤口感染2例，深部静脉血栓3例，术后螺钉脱出2例，肠炎、腹泻1例，髋内 翻5例，并发症发生率为12.8%。结论老年人各脏器机能衰退，多同时合并各种内科疾患， 手术治疗存在危险性。但只要术前准备充分，采取有效措施治疗内科合并症，老年人股骨转 子间骨折的手术治疗能够取得满意疗效。
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The treatment of intertrochanteric fracture in aged patients and
morbidity during the perioperative period
DONG Jiyuan LI Guohong HU Yongcheng et al
( Department of Orthopaedics, The Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853,China)
【 Abstract】 Objective To discuss the treatment and complications during perioperative period in aged patients with intertrochanteric fractures. Methods From January 1986 to May 1998, 229 cases of intertrochanteric fracture in old persons beyond 60 years were treated, 149 of them had been followed up. There were 45 males and 104 females aging from 60 to 96 years, with an average of 77.5. According to Evans classificaton system of intertrochanteric fracture, 32 cases belonged to type Ⅰ, 71 typeⅡ , 40 type Ⅲ , 3 type Ⅳ and 3 typeⅤ . One hundred and twelve patients(75.2% ) suffered preoperatively from medical illness of cardiovascular, central nervous, respiratory, endocrine metabolic, digestive as well as other systems. 37.6% of them were found to have two kinds or more of medical diseases. Results The interval between the admission and operative treatment was from 1 to 14 days, with the mean of 6.6 days. The internal fixator included blade plate, multi- Steinman pins, Gamma nail, Ender pin, compressive screw and Richard nail. The patients were followed up from 4 months to 5 years (average 30 months). None of the patients was dead, the complications during perioperative consisted of pulmonary infection in 4 cases, cerebral thrombosis in 2, wound infection in 2, deep venous thrombosis in 3, failure of internal fixation in 2, coxa varus in 5 and enteritis in 1, the rate of complications was 12.8% . Conclusion The operative treatment for intertrochanteric fracture in the elderly gave satisfactory results, provided proper surgical preparations, effective treatment of preoperative medical conditions and necessary postoperative treatments were fully paid attention to.
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【 Key words】 Femoral fractures; Internal fixators; Intraoperative period
股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一。近年来，随着社会人口老龄化，人均寿命延长，社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势。过去对股骨转子间骨折多采用保守治疗，如牵引或穿矫形鞋，肢体外展中立位卧床治疗，但需长时间卧床，因此并发症发生率较高。随着内固定物与治疗方法的不断改进，国内外治疗老年人股骨转子间骨折越来越趋向手术治疗。1986年1月～1998年5月，我们手术治疗60岁以上老年人股骨转子间骨折229例，随访149例，现将其围手术期的治疗总结分析如下。
表1 149例老年转子间骨折的骨折分型与手术方法
内固定法
Ⅰ
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Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
合计
Richard钉
8
37
23
1
3
72
Gamma钉
-
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3
5
-
-
8
角状钢板
2
3
2
1
-
8
加压螺纹钉
16
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11
1
-
-
28
Ender钉
1
7
7
1
-
16
多枚斯氏针
5
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10
2
-
-
17
临床资料
一、一般资料
本组149例，男45例，女104例。年龄：60～69岁者32例，70～79岁者56例，80～89岁者53例，90岁以上者8例。年龄最大的96岁，平均77.5岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型71例，Ⅲ型40例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。合并其他部位骨折5例，分别为肱骨骨折3例，Colles骨折1例，尺桡骨骨折1例。
本组有112例并存内科疾病，占75.2%。心血管系统疾病97例次(86.6%)，其中冠心病23例，高血压22例，心律失常5例，传导阻滞2例，心电图异常43例，其他心脏疾病2例；脑神经系统疾病23例次(20.5%)，其中脑血栓、偏瘫9例，脑血管供血不足7例，帕金森病3例，老年痴呆症2例，脑梗死2例；呼吸系统疾病19例次(17.0%)，其中气管炎9例，肺气肿7例，肺炎2例，陈旧性肺结核1例；内分泌-代谢疾病12例次(10.7%)；泌尿系统疾病9例次(8.0%)，包括泌尿系感染2例，肾功能不良7例；消化系统疾病7例次(6.3%)，包括胃溃疡3例，胆石症4例。其他：类风湿性关节炎3例，青光眼2例，深部静脉血栓2例，褥疮2例，肿瘤3例，共12例次(10.7%)。同时并存两种以上内科疾病者56例，占37.6%。
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二、治疗方法
入院后进行详细地查体和理化检验，了解患者受伤前的全身情况及生活能力、情绪和精神状态。积极治疗内科合并症，如将糖尿病患者血糖控制在6.5～8.0mol/L;高血压患者应用降压药物使收缩压控制在20.0～22.0kPa(1kPa=7.5mmHg)，舒张压控制在11.0～12.0kPa；慢性支气管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；全身情况较差者应予以支持疗法，合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。
本组149例，采用六种内固定物治疗，主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。采用局麻10例，连续硬膜外麻醉122例，全麻17例，内固定方法与骨折分型见表1。
结果
共收治60岁以上的股骨转子间骨折患者229例，其中149例获得随访，随访时间4个月～5年，平均30个月。
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本组术中无一例死亡。住院时间13～29d，平均19d，其中术前住院1～14d，平均6.6d。骨折全部愈合，临床平均愈合时间3.5个月。本组5例颈干角小于110°,造成髋内翻，发生髋内翻者均为Ⅲ～Ⅳ型转子间骨折，其中3例因为术后1.5个月负重行走，负重时间过早。其他患者颈干角115°～140°，平均127.5°，术后均大于110°。
根据高龄老人的特点，疗效可分为优、良、可、差4级。优:骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可:骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述评定标准，优86例，良45例，可13例，差5例，总优良率87.9%。
本组无住院期间死亡病例。发生肺部感染4例，脑血栓2例，伤口感染2例，深部静脉血栓3例，术后螺钉脱出2例，肠炎、腹泻1例，髋内翻5例，共19例发生并发症，并发症发生无重复，发生率为12.8%。
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讨论
一、老年人股骨转子间骨折的治疗原则
老年人由于机体老化、身体机能衰退而发生多脏器的退化和疾病。故对老年人股骨转子间骨折的治疗有特殊性与复杂性，本组患者中同时并存多种内科疾病者112例，占75.2%。合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，降低并发症的发生率[1]。
二、股骨转子间骨折的术前准备
传统的非手术治疗虽可使骨折愈合，但因并发症多，死亡率可高达35%左右[2]。近年来，国内外学者均倾向于用手术治疗股骨转子间骨折。手术治疗死亡率比保守治疗的死亡率明显降低，在0.83%～0.9%之间[3,4]。老年人手术耐受性较差，术中、术后易发生心脏骤停、血栓、脂肪栓塞、多脏器功能衰竭等严重并发症。根据我们的经验，老年人股骨转子间骨折的治疗应注意以下几点。(1)手术时机:虽然患者发生股骨转子间骨折前尚可从事简单的日常工作或具有自理能力，但如果骨折后长时间卧床，将减少患者的活动、锻炼机会，使患者功能状况不佳的脏器进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术。(2)并存病的治疗:本组患者有内科并存病的有112例次，占75.2%，而且以心血管系统疾病最为多见，达86.6%(97/112)。对老年人应进行全面、系统的检查，发现并存病，并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。又由于老年人内科并存病涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况。如心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗。高血压患者术前应适当用药，使血压保持在较稳定的水平。对于有呼吸系统慢性炎症的患者，要雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物。对于糖尿病患者，应控制其血糖、尿糖，术前血糖要控制在8.0mol/L以下。有潜在感染倾向者，术前应进行预防性抗生素治疗。(3)麻醉方法选择:首先应选用对患者呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控性强的麻醉方法。我们认为连续硬膜外麻醉较适合老年患者。本组中有17例患者采用气管插管麻醉，2例术后出现肺部感染；122例采用连续硬膜外麻醉，仅有2例术后出现肺部感染。对于骨折稳定、拟采用加压螺纹钉或多枚斯氏针内固定者，局部麻醉也是一种选择。在应用全麻时，应注意老年人多有潜在酸中毒，应注意充分给氧，术中严密监测患者的心电图、心率、血压，发现问题及时处理，术中及时补充血容量。(4)术后处理:老年人股骨转子间骨折手术后的护理非常重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。本组术后各种并发症发生率为12.8%，较国内报道低。在术后应主要注意预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、褥疮和下肢静脉血栓的形成。
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三、股骨转子间骨折内固定物的选择
股骨转子间骨折内固定治疗大致分为两种类型:侧钢板式与髓内钉式。(1)侧钢板式内固定物:70年代以来，国外不少学者都采用加压滑动鹅头钉(Richard钉)治疗股骨转子间骨折，目前多趋向于用定型的内固定钉治疗此类骨折。它用一枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效地防止髋内翻，并使转子下骨折有一个可靠支架。该钉最大的特点是结构坚固。另外，此钉有加压和滑动的双重功能，避免了钉尖冒出股骨头的并发症。对稳定型骨折，患者可以早期离床负重活动，不易出现髋内翻畸形；对内侧皮质粉碎的不稳定型骨折可行内移穿钉，增加内侧负荷力量。我们的临床实践证明，加压滑动鹅头钉适用于老年人转子间骨折的各种类型。角状钢板是由AO学派首先使用，因其角度与正常的颈干角是一致的，而且为一整体结构，经测试有足够强度及抗旋转能力[5]。因此，角状钢板是转子间骨折合并股骨上段粉碎性骨折的首选内固定物。角状钢板对固定技术要求高，一是角度不可调；二是要求一次性打入成功；三是对小转子劈裂且移位、第一根螺钉无法固定的不稳定型骨折者慎用。(2)髓内钉式内固定物:Ender钉是通过股骨内髁开槽插入或槌入，自骨干至转子部，顺股骨颈至股骨头。使用此钉的主要优点是:手术时间短，出血少，创伤小，操作方便，切口远离骨折部位，保留骨折处最大血供，感染率低。但有时穿钉困难，钉的入口处常有疼痛及发生钉尾倒退，强度只是加压滑动鹅头钉的1/5[6]。此钉髋内翻畸形的发生率约为11%，大多数学者认为其手术适应证是Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折。由于Ender钉出现的问题较多，近年来已很少用它治疗转子间骨折。Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头颈处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽。该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高。该钉固定牢固，可早期活动，力矩短，符合生物力学要求，失败率低。缺点是需通过髓腔穿钉，髓腔太细的患者不能应用此钉，同时需具备一套专用器械及电视透视设备，医生接受放射辐射较多。Gamma钉适用于各种类型的股骨转子间骨折，对能耐受手术的老年人尤为适用。国内外有些学者将此钉与加压滑动鹅头钉相比较，从手术时间、出血量、创口并发症、住院时间及出院情况等做统计学处理，两者差异无显著性意义。不过我们通过实践认为，加压滑动鹅头钉治疗老年人转子间骨折效果较好。(3)加压螺纹钉:加压螺纹钉具有多根，多方向，体积小，钉尾有螺纹，可撉啃睌、撎邤、摻徊鏀等多项优点。符合人体生物力学原理的要求，其手术创伤最小，又有断端加压作用。适用于高龄、多病、不能耐受较大手术的Ⅰ～Ⅱ型转子间骨折患者。
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保守方法治疗股骨转子间骨折后期并发髋内翻的比例较高，约35%。手术内固定治疗的髋内翻发生率相对较低，有报告约为11%。手术内固定治疗并发髋内翻的主要原因是:(1)患者为股骨转子间粉碎性骨折(Ⅳ型)，(2)内固定稳定性差，(3)患者过早负重。用Richard钉、角状钢板及Gamma钉内固定的患者，一般在术后4周开始扶拐下地并逐渐负重行走；用加压螺纹钉及Ender钉或多枚斯氏针内固定的患者，一般术后6～8周开始扶拐下地并逐渐负重行走。Ⅳ型粉碎性骨折及有严重骨质疏松的患者，应适当延长卧床时间。
参考文献
1，Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, et al. Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin Orthop, 1984, (186): 45- 56.
, http://www.100md.com
2，Weksler ME. Evaluation of the elderly patient for surgery from orthopedic care of geriatiric patient. Louis: Mosby, 1985.
19- 29.
3，王福权,路奎元,张华俦,等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析.骨与关 节损伤杂志,1995,10:12-14.
4，鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991,6：7-9.
5，倪增良,周根欣,祝健.加压滑动鹅头钉治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，199 7,4:305-306.
6，王福权.关于老年股骨粗隆间骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1995,10:202-204.
(收稿日期:2000-02-14), 百拇医药
单位：董纪元 胡永成 卢世璧 王继芳(北京，解放军总医院骨科 100853)；李国宏(宁夏石 炭井矿务局职工医院骨科)
关键词：股骨骨折；内固定器；手术期间
中华骨科杂志000808
【摘要】目的探讨老年人股骨转子间骨折的治疗方法及围手术期的并发症。方法1986年1 月～1998年5月手术治疗60岁以上老年人股骨转子间骨折229例。随访149例，男45例，女104 例；年龄60～96岁，平均77.5岁。按照Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型71例，Ⅲ型40例，Ⅳ型3 例，Ⅴ型3例。有5例分别合并肱骨骨折(3例)、Colles骨折(1例)和尺桡骨骨折(1例) 。112例并存内科疾病，占75.2%。分别为心血管系统疾病97例次(86.6%)，脑神经系统 疾病23例次(20.5%)，呼吸系统疾病19例次(16.9%)，内分泌-代谢系统疾病12例次( 10.7%)，泌尿系统疾病9例次(8.0%)，消化系统疾病7例次(6.3%)及其他疾病12例次 (10.7%)。并存两种以上内科疾病者56例，占37.6%。结果术前住院1～14d，平均6.6d。 内固定物包括角状钢板、多枚斯氏针、Gamma钉、Ender钉、加压螺纹钉和Richard钉。随访4 个月～5年，平均30个月。无住院期间死亡的病例，共19例有并发症发生，其中肺部感染4例 ，脑血栓2例，伤口感染2例，深部静脉血栓3例，术后螺钉脱出2例，肠炎、腹泻1例，髋内 翻5例，并发症发生率为12.8%。结论老年人各脏器机能衰退，多同时合并各种内科疾患， 手术治疗存在危险性。但只要术前准备充分，采取有效措施治疗内科合并症，老年人股骨转 子间骨折的手术治疗能够取得满意疗效。
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The treatment of intertrochanteric fracture in aged patients and
morbidity during the perioperative period
DONG Jiyuan LI Guohong HU Yongcheng et al
( Department of Orthopaedics, The Chinese PLA General Hospital, Beijing 100853,China)
【 Abstract】 Objective To discuss the treatment and complications during perioperative period in aged patients with intertrochanteric fractures. Methods From January 1986 to May 1998, 229 cases of intertrochanteric fracture in old persons beyond 60 years were treated, 149 of them had been followed up. There were 45 males and 104 females aging from 60 to 96 years, with an average of 77.5. According to Evans classificaton system of intertrochanteric fracture, 32 cases belonged to type Ⅰ, 71 typeⅡ , 40 type Ⅲ , 3 type Ⅳ and 3 typeⅤ . One hundred and twelve patients(75.2% ) suffered preoperatively from medical illness of cardiovascular, central nervous, respiratory, endocrine metabolic, digestive as well as other systems. 37.6% of them were found to have two kinds or more of medical diseases. Results The interval between the admission and operative treatment was from 1 to 14 days, with the mean of 6.6 days. The internal fixator included blade plate, multi- Steinman pins, Gamma nail, Ender pin, compressive screw and Richard nail. The patients were followed up from 4 months to 5 years (average 30 months). None of the patients was dead, the complications during perioperative consisted of pulmonary infection in 4 cases, cerebral thrombosis in 2, wound infection in 2, deep venous thrombosis in 3, failure of internal fixation in 2, coxa varus in 5 and enteritis in 1, the rate of complications was 12.8% . Conclusion The operative treatment for intertrochanteric fracture in the elderly gave satisfactory results, provided proper surgical preparations, effective treatment of preoperative medical conditions and necessary postoperative treatments were fully paid attention to.
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股骨转子间骨折是老年人常见的骨折之一。近年来，随着社会人口老龄化，人均寿命延长，社会活动的增加，老年人股骨转子间骨折的发生率呈上升趋势。过去对股骨转子间骨折多采用保守治疗，如牵引或穿矫形鞋，肢体外展中立位卧床治疗，但需长时间卧床，因此并发症发生率较高。随着内固定物与治疗方法的不断改进，国内外治疗老年人股骨转子间骨折越来越趋向手术治疗。1986年1月～1998年5月，我们手术治疗60岁以上老年人股骨转子间骨折229例，随访149例，现将其围手术期的治疗总结分析如下。
表1 149例老年转子间骨折的骨折分型与手术方法
内固定法
Ⅰ
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Ⅱ
Ⅲ
Ⅳ
Ⅴ
合计
Richard钉
8
37
23
1
3
72
Gamma钉
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3
5
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8
角状钢板
2
3
2
1
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8
加压螺纹钉
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1
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28
Ender钉
1
7
7
1
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16
多枚斯氏针
5
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17
临床资料
一、一般资料
本组149例，男45例，女104例。年龄：60～69岁者32例，70～79岁者56例，80～89岁者53例，90岁以上者8例。年龄最大的96岁，平均77.5岁。骨折按Evans分型，Ⅰ型32例，Ⅱ型71例，Ⅲ型40例，Ⅳ型3例，Ⅴ型3例。合并其他部位骨折5例，分别为肱骨骨折3例，Colles骨折1例，尺桡骨骨折1例。
本组有112例并存内科疾病，占75.2%。心血管系统疾病97例次(86.6%)，其中冠心病23例，高血压22例，心律失常5例，传导阻滞2例，心电图异常43例，其他心脏疾病2例；脑神经系统疾病23例次(20.5%)，其中脑血栓、偏瘫9例，脑血管供血不足7例，帕金森病3例，老年痴呆症2例，脑梗死2例；呼吸系统疾病19例次(17.0%)，其中气管炎9例，肺气肿7例，肺炎2例，陈旧性肺结核1例；内分泌-代谢疾病12例次(10.7%)；泌尿系统疾病9例次(8.0%)，包括泌尿系感染2例，肾功能不良7例；消化系统疾病7例次(6.3%)，包括胃溃疡3例，胆石症4例。其他：类风湿性关节炎3例，青光眼2例，深部静脉血栓2例，褥疮2例，肿瘤3例，共12例次(10.7%)。同时并存两种以上内科疾病者56例，占37.6%。
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二、治疗方法
入院后进行详细地查体和理化检验，了解患者受伤前的全身情况及生活能力、情绪和精神状态。积极治疗内科合并症，如将糖尿病患者血糖控制在6.5～8.0mol/L;高血压患者应用降压药物使收缩压控制在20.0～22.0kPa(1kPa=7.5mmHg)，舒张压控制在11.0～12.0kPa；慢性支气管炎、肺部感染者应用抗生素静脉点滴控制感染；全身情况较差者应予以支持疗法，合并水电解质及酸碱平衡紊乱者应予以纠正。
本组149例，采用六种内固定物治疗，主要是根据骨折类型及患者的耐受情况而定。采用局麻10例，连续硬膜外麻醉122例，全麻17例，内固定方法与骨折分型见表1。
结果
共收治60岁以上的股骨转子间骨折患者229例，其中149例获得随访，随访时间4个月～5年，平均30个月。
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本组术中无一例死亡。住院时间13～29d，平均19d，其中术前住院1～14d，平均6.6d。骨折全部愈合，临床平均愈合时间3.5个月。本组5例颈干角小于110°,造成髋内翻，发生髋内翻者均为Ⅲ～Ⅳ型转子间骨折，其中3例因为术后1.5个月负重行走，负重时间过早。其他患者颈干角115°～140°，平均127.5°，术后均大于110°。
根据高龄老人的特点，疗效可分为优、良、可、差4级。优:骨折愈合，髋部无疼痛，骨关节活动恢复到伤前状况；良:骨折愈合，髋部偶有疼痛，骨关节活动大部分恢复到伤前状况；可:骨折愈合，有轻度髋内翻，骨关节活动受限，有时疼痛；差:骨折畸形愈合或未愈合，髋部疼痛，不能下床活动。根据上述评定标准，优86例，良45例，可13例，差5例，总优良率87.9%。
本组无住院期间死亡病例。发生肺部感染4例，脑血栓2例，伤口感染2例，深部静脉血栓3例，术后螺钉脱出2例，肠炎、腹泻1例，髋内翻5例，共19例发生并发症，并发症发生无重复，发生率为12.8%。
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讨论
一、老年人股骨转子间骨折的治疗原则
老年人由于机体老化、身体机能衰退而发生多脏器的退化和疾病。故对老年人股骨转子间骨折的治疗有特殊性与复杂性，本组患者中同时并存多种内科疾病者112例，占75.2%。合并症涉及心血管、神经、呼吸、泌尿等多个系统。所以术前必须充分估计患者对各种术式和内固定的耐受性，务必做到创伤小、固定牢、手术时间短，早期进行功能锻炼及离床活动。这样可使患者尽快达到生活自理，降低并发症的发生率[1]。
二、股骨转子间骨折的术前准备
传统的非手术治疗虽可使骨折愈合，但因并发症多，死亡率可高达35%左右[2]。近年来，国内外学者均倾向于用手术治疗股骨转子间骨折。手术治疗死亡率比保守治疗的死亡率明显降低，在0.83%～0.9%之间[3,4]。老年人手术耐受性较差，术中、术后易发生心脏骤停、血栓、脂肪栓塞、多脏器功能衰竭等严重并发症。根据我们的经验，老年人股骨转子间骨折的治疗应注意以下几点。(1)手术时机:虽然患者发生股骨转子间骨折前尚可从事简单的日常工作或具有自理能力，但如果骨折后长时间卧床，将减少患者的活动、锻炼机会，使患者功能状况不佳的脏器进一步衰退，全身情况恶化，手术的危险性增加，甚至失去手术机会。因此，对老年股骨转子间骨折应尽可能缩短术前准备时间，及早手术。(2)并存病的治疗:本组患者有内科并存病的有112例次，占75.2%，而且以心血管系统疾病最为多见，达86.6%(97/112)。对老年人应进行全面、系统的检查，发现并存病，并予以相应治疗，这是减少手术并发症，提高手术成功率的关键。又由于老年人内科并存病涉及多个系统，治疗较为复杂，最好与有关科室合作，迅速、有效地控制并存疾患，达到理想的全身状况。如心肌梗死发作超过2个月，现处于稳定期的患者，应给予扩张冠状动脉药物进行保护性治疗。高血压患者术前应适当用药，使血压保持在较稳定的水平。对于有呼吸系统慢性炎症的患者，要雾化吸入，净化呼吸道，清除呼吸道分泌物。对于糖尿病患者，应控制其血糖、尿糖，术前血糖要控制在8.0mol/L以下。有潜在感染倾向者，术前应进行预防性抗生素治疗。(3)麻醉方法选择:首先应选用对患者呼吸、循环系统影响小，作用短暂，可控性强的麻醉方法。我们认为连续硬膜外麻醉较适合老年患者。本组中有17例患者采用气管插管麻醉，2例术后出现肺部感染；122例采用连续硬膜外麻醉，仅有2例术后出现肺部感染。对于骨折稳定、拟采用加压螺纹钉或多枚斯氏针内固定者，局部麻醉也是一种选择。在应用全麻时，应注意老年人多有潜在酸中毒，应注意充分给氧，术中严密监测患者的心电图、心率、血压，发现问题及时处理，术中及时补充血容量。(4)术后处理:老年人股骨转子间骨折手术后的护理非常重要，护理的好坏直接关系到骨折的愈合情况及并发症的发生。本组术后各种并发症发生率为12.8%，较国内报道低。在术后应主要注意预防和控制肺部及泌尿系统的感染、心衰、水电解质及酸碱平衡紊乱、褥疮和下肢静脉血栓的形成。
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三、股骨转子间骨折内固定物的选择
股骨转子间骨折内固定治疗大致分为两种类型:侧钢板式与髓内钉式。(1)侧钢板式内固定物:70年代以来，国外不少学者都采用加压滑动鹅头钉(Richard钉)治疗股骨转子间骨折，目前多趋向于用定型的内固定钉治疗此类骨折。它用一枚较粗的螺钉代替三翼钉，通过髓内拉力螺纹钉的滑动加压作用和有侧方套筒的钢板使股骨头颈段与股骨干固定为一体，能有效地防止髋内翻，并使转子下骨折有一个可靠支架。该钉最大的特点是结构坚固。另外，此钉有加压和滑动的双重功能，避免了钉尖冒出股骨头的并发症。对稳定型骨折，患者可以早期离床负重活动，不易出现髋内翻畸形；对内侧皮质粉碎的不稳定型骨折可行内移穿钉，增加内侧负荷力量。我们的临床实践证明，加压滑动鹅头钉适用于老年人转子间骨折的各种类型。角状钢板是由AO学派首先使用，因其角度与正常的颈干角是一致的，而且为一整体结构，经测试有足够强度及抗旋转能力[5]。因此，角状钢板是转子间骨折合并股骨上段粉碎性骨折的首选内固定物。角状钢板对固定技术要求高，一是角度不可调；二是要求一次性打入成功；三是对小转子劈裂且移位、第一根螺钉无法固定的不稳定型骨折者慎用。(2)髓内钉式内固定物:Ender钉是通过股骨内髁开槽插入或槌入，自骨干至转子部，顺股骨颈至股骨头。使用此钉的主要优点是:手术时间短，出血少，创伤小，操作方便，切口远离骨折部位，保留骨折处最大血供，感染率低。但有时穿钉困难，钉的入口处常有疼痛及发生钉尾倒退，强度只是加压滑动鹅头钉的1/5[6]。此钉髋内翻畸形的发生率约为11%，大多数学者认为其手术适应证是Ⅰ、Ⅱ型稳定型骨折。由于Ender钉出现的问题较多，近年来已很少用它治疗转子间骨折。Gamma钉是一种带锁髓内钉，在股骨头颈处斜穿一根较粗的螺钉，并带有滑动槽。该钉优点是创伤小，出血少，操作简单，感染率低，愈合率高。该钉固定牢固，可早期活动，力矩短，符合生物力学要求，失败率低。缺点是需通过髓腔穿钉，髓腔太细的患者不能应用此钉，同时需具备一套专用器械及电视透视设备，医生接受放射辐射较多。Gamma钉适用于各种类型的股骨转子间骨折，对能耐受手术的老年人尤为适用。国内外有些学者将此钉与加压滑动鹅头钉相比较，从手术时间、出血量、创口并发症、住院时间及出院情况等做统计学处理，两者差异无显著性意义。不过我们通过实践认为，加压滑动鹅头钉治疗老年人转子间骨折效果较好。(3)加压螺纹钉:加压螺纹钉具有多根，多方向，体积小，钉尾有螺纹，可撉啃睌、撎邤、摻徊鏀等多项优点。符合人体生物力学原理的要求，其手术创伤最小，又有断端加压作用。适用于高龄、多病、不能耐受较大手术的Ⅰ～Ⅱ型转子间骨折患者。
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保守方法治疗股骨转子间骨折后期并发髋内翻的比例较高，约35%。手术内固定治疗的髋内翻发生率相对较低，有报告约为11%。手术内固定治疗并发髋内翻的主要原因是:(1)患者为股骨转子间粉碎性骨折(Ⅳ型)，(2)内固定稳定性差，(3)患者过早负重。用Richard钉、角状钢板及Gamma钉内固定的患者，一般在术后4周开始扶拐下地并逐渐负重行走；用加压螺纹钉及Ender钉或多枚斯氏针内固定的患者，一般术后6～8周开始扶拐下地并逐渐负重行走。Ⅳ型粉碎性骨折及有严重骨质疏松的患者，应适当延长卧床时间。
参考文献
1，Kenzora JE, McCarthy RE, Lowell JD, et al. Hip fracture mortality: relation to age, treatment, preoperative illness, time of surgery, and complications. Clin Orthop, 1984, (186): 45- 56.
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2，Weksler ME. Evaluation of the elderly patient for surgery from orthopedic care of geriatiric patient. Louis: Mosby, 1985.
19- 29.
3，王福权,路奎元,张华俦,等.加压滑动鹅头钉治疗老年股骨粗隆间骨折106例分析.骨与关 节损伤杂志,1995,10:12-14.
4，鲁英，罗先正.203例股骨粗隆间骨折治疗分析.骨与关节损伤杂志，1991,6：7-9.
5，倪增良,周根欣,祝健.加压滑动鹅头钉治疗高龄股骨粗隆间骨折.中国矫形外科杂志，199 7,4:305-306.
6，王福权.关于老年股骨粗隆间骨折的治疗.骨与关节损伤杂志，1995,10:202-204.
(收稿日期:2000-02-14), 百拇医药