颈椎前路减压术合并椎动脉损伤
作者：任先军 CasparW FuchsGA
单位：任先军(重庆，第三军医大学新桥医院骨科 400037)；C asparW(德国萨尔大学神经外科)；FuchsGA(德国拜罗伊特医学中心骨科)
关键词：椎动脉；减压；止血技术
中华骨科杂志000803
【摘要】目的探讨颈椎前路减压术中椎动脉损伤的危险因素及其处理方法。方法1980年1 月～1998年12月，对720例患者行颈椎前路减压术，减压范围包括1～3个椎间隙并行椎体次 全切除。术中采用高速磨钻切除骨及椎间盘组织。630例患者同时行颈椎前路Caspar钢板内 固定术。3例行椎间减压时向侧方切除过多，导致椎动脉损伤，采用明胶海绵加游离肌片局 部填塞止血。结果720例中椎动脉损伤发生率为0.4%，3例均压迫止血成功，无一例出现脑 缺血等神经系统症状。结论颈椎前路减压时不应跨越钩椎关节，局部明胶海绵加游离肌片填 塞是有效的椎动脉止血方法。
, http://www.100md.com
Vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine
REN Xianjun Caspar W Fuchs GA
(Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400037, China)
【 Abstract】 Objective To evaluate the risk factor and treatment method of the vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine. MethodsSeven hundred and twenty patients undergone anterior cervical operation from
, http://www.100md.com
January 1980 to December 1998 were reviewed. The range of decompression included one level, two levels, three levels and subtotal vertebral body resection. Speed burr was used to resect the bone and disc. Caspar plate was implanted in 630 cases
after decompression. Three cases suffered iatrogenic vertebral artery injury when removal of bone and disc was excessive laterally. Emergent control of haemorrhage was achieved by local tamponade using hemostatic agent and free muscle slice.
, http://www.100md.com
Results Vertebral artery injury occurred in 0.4% of this series. The control of haemorrhage had been successful by tamponade in all of the three cases. None had ischemic complications. Conclusion Decompress laterally from the uncovertebral joint
should not be attempted. Local tamponade using hemostatic agent and free muscle slice was effective to control vertebral artery bleeding.
【 Key words】 Vertebral artery； Decompression； Hemostatic techniques
, 百拇医药
颈椎前路减压植骨融合术现已成为治疗颈椎病和颈椎创伤的主要方法。术中所致椎动脉损伤是少见而严重的并发症，瞬间大出血可危及患者的生命，目前国内对此尚未见详细报道。德国萨尔大学神经外科(UniversityofSaarland)和拜罗伊特医学中心骨科(KlinikumBayreuth)在720例颈椎前路减压植骨融合术中，共发生3例椎动脉损伤。现就椎动脉损伤的危险因素和处理方法作一分析。
材料与方法
1980年1月～1998年12月，德国萨尔大学神经外科和拜罗伊特医学中心骨科共施行720例颈椎前路减压植骨融合手术，男450例，女270例；年龄24～75岁，平均63岁。其中颈椎病350例，颈椎间盘突出症230例，颈椎骨折脱位105例，颈椎肿瘤23例，其他12例。单个椎间隙减压312例，两个椎间隙减压370例，三个椎间隙减压38例。同时行椎体次全切除术76例。630例行Caspar钢板内固定。共有3例患者并发椎动脉损伤，男2例，女1例；年龄43～69岁，平均56岁。2例系颈椎病行两个椎间隙减压，1例为颈椎间盘突出症行单个椎间隙减压。椎动脉损伤左侧2例，右侧1例。
, 百拇医药
手术采用全麻下气管插管，患者仰卧位，维持颅骨牵引，在颈左侧或右侧横切口分离至椎体前方，将自动拉钩置于双侧颈长肌内缘下，牵开获得满意显露。3例椎动脉损伤，均是在行椎间减压时，用高速磨钻向一侧过多地切除骨和椎间盘时发生，术中磨钻切割处突然有大量血液涌出，呈鲜红色，但压力不高。术者立即用手指压迫出血处，助手持续负压吸引，同时将大块明胶海绵压缩后再填充到出血处，部分明胶海绵很快即被冲散吸收，术者即反复填塞，并用带金属线的棉片辅助压迫。至出血基本停止，从胸锁乳突肌上切取大小合适的游离肌片，贴压在椎动脉出血处，外面用明胶海绵压迫，彻底止血后，继续小心地完成减压和植骨。3例患者平均出血850ml(640～1350ml)。椎动脉出血时，患者血压均有下降，经及时补血、输液，生命体征恢复平稳。
结果
720例颈椎前路减压手术中，共有3例发生椎动脉损伤，占0.4%。采用明胶海绵加游离肌片填塞，达到完全止血。术后随访1～3.5年(平均2.5年)。无一例出现脑缺血等神经系统症状，植骨均获骨性融合。
, 百拇医药
讨论
自1973年Weinberg首次报告颈椎前路减压致椎动脉损伤以来，相继有少数文献报道，发生率为0.3%～0.5%[1，2]。多数学者认为椎动脉损伤与椎动脉的解剖结构和手术操作方法有关。
椎动脉为椎-基底动脉的主干动脉，供应脑干及小脑等重要生命结构。椎动脉分为四段:自锁骨下动脉起至进入颈椎横突孔前为第一段，穿过C1至C6横突孔的部分为第二段，C1横突孔至寰枕后膜为第三段，穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅至合并为基底动脉部分为第四段。颈椎前路手术主要与椎动脉第二段有关。
椎动脉外径平均为4mm，左侧较右侧略粗，椎动脉第二段被固定在横突孔内，紧邻钩椎关节(Luschka关节)。Ebraheim等[3]报告，钩椎关节突的外上缘与横突孔距离很近，平均为1.4～3.3mm，并且从C3至C7逐渐增大。Pait等[4]在尸体颈椎标本上也观测到，钩椎关节突的顶点与椎动脉的距离仅为0.8～1.6mm，在C2，3处最小，C4，5处最大。上述解剖研究表明，钩椎关节对椎动脉有重要保护作用。颈椎前路手术中，侧方减压若越过钩椎关节，则极易损伤椎动脉。
, 百拇医药
钩椎关节突的顶点与上位椎体下缘的距离约为1～1.5mm。在椎间盘被切除并行牵引时，钩椎关节被牵开，该间隙可增大至3～6mm[4]。术中磨钻或刮匙等可通过牵开的钩椎关节间隙滑向侧方，造成椎动脉损伤。此外，在颈椎退行性变时，椎动脉扭曲，甚至形成环襻突入钩椎关节的内侧[5]，在行常规减压操作时，也可能伤及椎动脉。上述两点，常常被许多医生所忽视。
手术操作不当是另一个重要原因，术中减压偏离中线，椎体和椎间盘切除过多，炎症或肿瘤致椎管侧壁骨质的病理性软化是造成椎动脉损伤的主要原因[1，2，6]。Smith等[1]通过椎管造影和CT扫描观察，测得颈脊髓的宽度在C4～C6椎体平面分别为13.7mm、13.8mm和13.3mm。因此建议，颈椎前路减压不应超过此宽度，这样既能充分减压，又可在骨窗两侧保留厚约5mm的骨质安全界面。本组720例，椎体、椎间盘减压切除宽度平均为15mm，这与Smith的报告相似，术后神经功能恢复良好，优良率为95.5%。3例试图过多切除一侧骨和椎间盘组织，反而造成椎动脉损伤，应引以为戒。
, 百拇医药
在行椎体次全切除术时，保持正确的减压方向十分重要，否则容易越过椎体侧壁和钩椎关节。术中可用双侧颈长肌作为参照，定好中线，并随时再核实。也可用多普勒探针沿颈长肌判明椎动脉的行径，或在骨槽内灌注造影剂，摄前后位X线片，以明确骨窗的方向[7]。本组病例，术中常规采用颈长肌为标志，在颈长肌牵开后，即用钩椎关节定位。我们认为，该法简易可靠。
在颈椎前路手术的各种手术器械中，高速磨钻是造成椎动脉损伤最常见的工具。Smith等[1]和Pfeifer等[6]报告的11例椎动脉损伤，全部由磨钻引起。Golfinos等[2]报告的4例椎动脉损伤，2例是磨钻所致，1例是螺钉穿破所致，1例是软组织牵引造成。本组3例，也均系电动磨钻所致。由于术中沿椎间隙向一侧过多地切除骨和椎间盘组织，造成椎动脉撕裂。这也提示我们，在行侧方减压时，尤其是试图沿神经根扩大减压时，使用枪状钳、刮匙等可能较磨钻更为安全。
, 百拇医药
椎动脉损伤后，应立即止血，可采用压迫填塞、电凝、结扎和再吻合等方法。理论上讲，再吻合法最为理想，可以恢复正常的椎-基底动脉血供，但需切除至少两个邻近横突孔的前壁，直接显露出椎动脉，再用7-0或8-0丝线缝合，手术难度大，费时长，增加出血量[2，6]。许多学者认为，单侧椎动脉损伤后，并不会造成严重的脑神经症状[6，8]，术中可将损伤的椎动脉立即结扎。Smith等报告了两种结扎方法，一种是将丝线穿过椎体侧壁骨质，盲视缝扎椎动脉。另一种是显露出椎动脉，再行结扎术，前一种方法简单，但容易损伤神经根，后者需切除椎体侧壁或打开横突孔，操作较为困难、费时。
局部压迫填塞是一种简单可靠的方法。椎动脉管壁薄，压力不高，Heary等[9]认为，对大多数小的椎动脉撕裂伤，该法能达到止血的目的。本组3例椎动脉损伤，术中均采用明胶海绵加游离肌片局部压迫填塞，达到彻底止血，并随后完成了减压和植骨。其要点在于每次充填的止血材料量要大，且应压缩后再充填至出血处，以免被血流冲散或被迅速吸收；表层贴压的游离肌片对血栓形成有促进作用，并有利于术后的局部纤维化，避免延迟性再出血等并发症。结果表明，局部应用止血材料加游离肌片填塞，能有效地控制椎动脉出血，是椎动脉出血首选的急救措施。
, 百拇医药
本组3例椎动脉损伤的患者，术后脊髓及神经根压迫症状均消失，无一例出现脑缺血等神经系统症状。但由于我们的病例较少，对单侧椎动脉损伤后，神经系统并发症的发生率还不能预估。因此，对疑有椎动脉硬化、畸形或先天性单侧椎动脉的患者，如条件许可还应行椎动脉吻合重建术。
参考文献
1，artery injury during anterior cervical decompression. Spine, 1994, 19: 2552- 2556.
2.Ebraheim NA, Lu J, Brown JA, et al. Vulnerability of vertebral artery in anterolateral decompression for cervical spondylosis.Clin Orthop, 1996, (322): 146- 151.
, 百拇医药
3，Pait TG, Killefer JA, Amautovic KI. Surgical anatomy of the anterior cervical spine:the disc space, vertebral artery, and associated bony structures. Neurosurgery ,1996, 39: 769- 776.
4，Oga M, Yuge I, Terada K, et al. Tortuosity of the vertebral artery in patients with cervical spondylotic myelopathy:risk factor for the vertebral artery injury during anterior cervical decompression. Spine, 1996, 21: 1085- 1089.
5，Pfeifer BA, Freidberg SR, Jewell ER. Repair of injured vertebral artery in anterior cervical procedures. Spine, 1994, 19:1471- 1474.
, 百拇医药
6，Harbaugh KS, Saunders RL. Letter to the editor. Spine, 1995, 20: 1848.
7，Vaccaro AR, Klein GR, Flanders AE, et al. Long- term evaluation of vertebral artery injuries following cervical spine trauma using magnetic resonance angiography. Spine, 1998, 23: 789- 794.
8，Heary RF, Albert TJ, Ludwig SC, et al. Surgical anatomy of the vertebral arteries. Spine, 1996, 21: 2074- 2080
9，VaccaroAR,KleinGR,FlandersAE,etal.Long-termevaluationofvertebralarteryinjuri esfollowingcervicalspinetraumausingmagneticresonanceangiography.Spine,1998,23:78 9-794.
10，HearyRF,AlbertTJ,LudwigSC,etal.Surgicalanatomyofthevertebralarteries.Spine,19 96,21:2074-2080.
(收稿日期:1999-10-25), 百拇医药
单位：任先军(重庆，第三军医大学新桥医院骨科 400037)；C asparW(德国萨尔大学神经外科)；FuchsGA(德国拜罗伊特医学中心骨科)
关键词：椎动脉；减压；止血技术
中华骨科杂志000803
【摘要】目的探讨颈椎前路减压术中椎动脉损伤的危险因素及其处理方法。方法1980年1 月～1998年12月，对720例患者行颈椎前路减压术，减压范围包括1～3个椎间隙并行椎体次 全切除。术中采用高速磨钻切除骨及椎间盘组织。630例患者同时行颈椎前路Caspar钢板内 固定术。3例行椎间减压时向侧方切除过多，导致椎动脉损伤，采用明胶海绵加游离肌片局 部填塞止血。结果720例中椎动脉损伤发生率为0.4%，3例均压迫止血成功，无一例出现脑 缺血等神经系统症状。结论颈椎前路减压时不应跨越钩椎关节，局部明胶海绵加游离肌片填 塞是有效的椎动脉止血方法。
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Vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine
REN Xianjun Caspar W Fuchs GA
(Department of Orthopaedics, Xinqiao Hospital, The Third Military Medical University, Chongqing 400037, China)
【 Abstract】 Objective To evaluate the risk factor and treatment method of the vertebral artery injury during anterior decompression of the cervical spine. MethodsSeven hundred and twenty patients undergone anterior cervical operation from
, http://www.100md.com
January 1980 to December 1998 were reviewed. The range of decompression included one level, two levels, three levels and subtotal vertebral body resection. Speed burr was used to resect the bone and disc. Caspar plate was implanted in 630 cases
after decompression. Three cases suffered iatrogenic vertebral artery injury when removal of bone and disc was excessive laterally. Emergent control of haemorrhage was achieved by local tamponade using hemostatic agent and free muscle slice.
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Results Vertebral artery injury occurred in 0.4% of this series. The control of haemorrhage had been successful by tamponade in all of the three cases. None had ischemic complications. Conclusion Decompress laterally from the uncovertebral joint
should not be attempted. Local tamponade using hemostatic agent and free muscle slice was effective to control vertebral artery bleeding.
【 Key words】 Vertebral artery； Decompression； Hemostatic techniques
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颈椎前路减压植骨融合术现已成为治疗颈椎病和颈椎创伤的主要方法。术中所致椎动脉损伤是少见而严重的并发症，瞬间大出血可危及患者的生命，目前国内对此尚未见详细报道。德国萨尔大学神经外科(UniversityofSaarland)和拜罗伊特医学中心骨科(KlinikumBayreuth)在720例颈椎前路减压植骨融合术中，共发生3例椎动脉损伤。现就椎动脉损伤的危险因素和处理方法作一分析。
材料与方法
1980年1月～1998年12月，德国萨尔大学神经外科和拜罗伊特医学中心骨科共施行720例颈椎前路减压植骨融合手术，男450例，女270例；年龄24～75岁，平均63岁。其中颈椎病350例，颈椎间盘突出症230例，颈椎骨折脱位105例，颈椎肿瘤23例，其他12例。单个椎间隙减压312例，两个椎间隙减压370例，三个椎间隙减压38例。同时行椎体次全切除术76例。630例行Caspar钢板内固定。共有3例患者并发椎动脉损伤，男2例，女1例；年龄43～69岁，平均56岁。2例系颈椎病行两个椎间隙减压，1例为颈椎间盘突出症行单个椎间隙减压。椎动脉损伤左侧2例，右侧1例。
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手术采用全麻下气管插管，患者仰卧位，维持颅骨牵引，在颈左侧或右侧横切口分离至椎体前方，将自动拉钩置于双侧颈长肌内缘下，牵开获得满意显露。3例椎动脉损伤，均是在行椎间减压时，用高速磨钻向一侧过多地切除骨和椎间盘时发生，术中磨钻切割处突然有大量血液涌出，呈鲜红色，但压力不高。术者立即用手指压迫出血处，助手持续负压吸引，同时将大块明胶海绵压缩后再填充到出血处，部分明胶海绵很快即被冲散吸收，术者即反复填塞，并用带金属线的棉片辅助压迫。至出血基本停止，从胸锁乳突肌上切取大小合适的游离肌片，贴压在椎动脉出血处，外面用明胶海绵压迫，彻底止血后，继续小心地完成减压和植骨。3例患者平均出血850ml(640～1350ml)。椎动脉出血时，患者血压均有下降，经及时补血、输液，生命体征恢复平稳。
结果
720例颈椎前路减压手术中，共有3例发生椎动脉损伤，占0.4%。采用明胶海绵加游离肌片填塞，达到完全止血。术后随访1～3.5年(平均2.5年)。无一例出现脑缺血等神经系统症状，植骨均获骨性融合。
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讨论
自1973年Weinberg首次报告颈椎前路减压致椎动脉损伤以来，相继有少数文献报道，发生率为0.3%～0.5%[1，2]。多数学者认为椎动脉损伤与椎动脉的解剖结构和手术操作方法有关。
椎动脉为椎-基底动脉的主干动脉，供应脑干及小脑等重要生命结构。椎动脉分为四段:自锁骨下动脉起至进入颈椎横突孔前为第一段，穿过C1至C6横突孔的部分为第二段，C1横突孔至寰枕后膜为第三段，穿寰枕后膜经枕骨大孔入颅至合并为基底动脉部分为第四段。颈椎前路手术主要与椎动脉第二段有关。
椎动脉外径平均为4mm，左侧较右侧略粗，椎动脉第二段被固定在横突孔内，紧邻钩椎关节(Luschka关节)。Ebraheim等[3]报告，钩椎关节突的外上缘与横突孔距离很近，平均为1.4～3.3mm，并且从C3至C7逐渐增大。Pait等[4]在尸体颈椎标本上也观测到，钩椎关节突的顶点与椎动脉的距离仅为0.8～1.6mm，在C2，3处最小，C4，5处最大。上述解剖研究表明，钩椎关节对椎动脉有重要保护作用。颈椎前路手术中，侧方减压若越过钩椎关节，则极易损伤椎动脉。
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钩椎关节突的顶点与上位椎体下缘的距离约为1～1.5mm。在椎间盘被切除并行牵引时，钩椎关节被牵开，该间隙可增大至3～6mm[4]。术中磨钻或刮匙等可通过牵开的钩椎关节间隙滑向侧方，造成椎动脉损伤。此外，在颈椎退行性变时，椎动脉扭曲，甚至形成环襻突入钩椎关节的内侧[5]，在行常规减压操作时，也可能伤及椎动脉。上述两点，常常被许多医生所忽视。
手术操作不当是另一个重要原因，术中减压偏离中线，椎体和椎间盘切除过多，炎症或肿瘤致椎管侧壁骨质的病理性软化是造成椎动脉损伤的主要原因[1，2，6]。Smith等[1]通过椎管造影和CT扫描观察，测得颈脊髓的宽度在C4～C6椎体平面分别为13.7mm、13.8mm和13.3mm。因此建议，颈椎前路减压不应超过此宽度，这样既能充分减压，又可在骨窗两侧保留厚约5mm的骨质安全界面。本组720例，椎体、椎间盘减压切除宽度平均为15mm，这与Smith的报告相似，术后神经功能恢复良好，优良率为95.5%。3例试图过多切除一侧骨和椎间盘组织，反而造成椎动脉损伤，应引以为戒。
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在行椎体次全切除术时，保持正确的减压方向十分重要，否则容易越过椎体侧壁和钩椎关节。术中可用双侧颈长肌作为参照，定好中线，并随时再核实。也可用多普勒探针沿颈长肌判明椎动脉的行径，或在骨槽内灌注造影剂，摄前后位X线片，以明确骨窗的方向[7]。本组病例，术中常规采用颈长肌为标志，在颈长肌牵开后，即用钩椎关节定位。我们认为，该法简易可靠。
在颈椎前路手术的各种手术器械中，高速磨钻是造成椎动脉损伤最常见的工具。Smith等[1]和Pfeifer等[6]报告的11例椎动脉损伤，全部由磨钻引起。Golfinos等[2]报告的4例椎动脉损伤，2例是磨钻所致，1例是螺钉穿破所致，1例是软组织牵引造成。本组3例，也均系电动磨钻所致。由于术中沿椎间隙向一侧过多地切除骨和椎间盘组织，造成椎动脉撕裂。这也提示我们，在行侧方减压时，尤其是试图沿神经根扩大减压时，使用枪状钳、刮匙等可能较磨钻更为安全。
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椎动脉损伤后，应立即止血，可采用压迫填塞、电凝、结扎和再吻合等方法。理论上讲，再吻合法最为理想，可以恢复正常的椎-基底动脉血供，但需切除至少两个邻近横突孔的前壁，直接显露出椎动脉，再用7-0或8-0丝线缝合，手术难度大，费时长，增加出血量[2，6]。许多学者认为，单侧椎动脉损伤后，并不会造成严重的脑神经症状[6，8]，术中可将损伤的椎动脉立即结扎。Smith等报告了两种结扎方法，一种是将丝线穿过椎体侧壁骨质，盲视缝扎椎动脉。另一种是显露出椎动脉，再行结扎术，前一种方法简单，但容易损伤神经根，后者需切除椎体侧壁或打开横突孔，操作较为困难、费时。
局部压迫填塞是一种简单可靠的方法。椎动脉管壁薄，压力不高，Heary等[9]认为，对大多数小的椎动脉撕裂伤，该法能达到止血的目的。本组3例椎动脉损伤，术中均采用明胶海绵加游离肌片局部压迫填塞，达到彻底止血，并随后完成了减压和植骨。其要点在于每次充填的止血材料量要大，且应压缩后再充填至出血处，以免被血流冲散或被迅速吸收；表层贴压的游离肌片对血栓形成有促进作用，并有利于术后的局部纤维化，避免延迟性再出血等并发症。结果表明，局部应用止血材料加游离肌片填塞，能有效地控制椎动脉出血，是椎动脉出血首选的急救措施。
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本组3例椎动脉损伤的患者，术后脊髓及神经根压迫症状均消失，无一例出现脑缺血等神经系统症状。但由于我们的病例较少，对单侧椎动脉损伤后，神经系统并发症的发生率还不能预估。因此，对疑有椎动脉硬化、畸形或先天性单侧椎动脉的患者，如条件许可还应行椎动脉吻合重建术。
参考文献
1，artery injury during anterior cervical decompression. Spine, 1994, 19: 2552- 2556.
2.Ebraheim NA, Lu J, Brown JA, et al. Vulnerability of vertebral artery in anterolateral decompression for cervical spondylosis.Clin Orthop, 1996, (322): 146- 151.
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3，Pait TG, Killefer JA, Amautovic KI. Surgical anatomy of the anterior cervical spine:the disc space, vertebral artery, and associated bony structures. Neurosurgery ,1996, 39: 769- 776.
4，Oga M, Yuge I, Terada K, et al. Tortuosity of the vertebral artery in patients with cervical spondylotic myelopathy:risk factor for the vertebral artery injury during anterior cervical decompression. Spine, 1996, 21: 1085- 1089.
5，Pfeifer BA, Freidberg SR, Jewell ER. Repair of injured vertebral artery in anterior cervical procedures. Spine, 1994, 19:1471- 1474.
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6，Harbaugh KS, Saunders RL. Letter to the editor. Spine, 1995, 20: 1848.
7，Vaccaro AR, Klein GR, Flanders AE, et al. Long- term evaluation of vertebral artery injuries following cervical spine trauma using magnetic resonance angiography. Spine, 1998, 23: 789- 794.
8，Heary RF, Albert TJ, Ludwig SC, et al. Surgical anatomy of the vertebral arteries. Spine, 1996, 21: 2074- 2080
9，VaccaroAR,KleinGR,FlandersAE,etal.Long-termevaluationofvertebralarteryinjuri esfollowingcervicalspinetraumausingmagneticresonanceangiography.Spine,1998,23:78 9-794.
10，HearyRF,AlbertTJ,LudwigSC,etal.Surgicalanatomyofthevertebralarteries.Spine,19 96,21:2074-2080.
(收稿日期:1999-10-25), 百拇医药