小儿寰枢椎不稳的手术治疗
作者：王超 党耕町
单位：北京大学第三医院骨科 100083
关键词：寰枢关节；关节不稳定性；关节固定术
中华骨科杂志000801
【摘要】目的探索一套手术治疗小儿寰枢椎不稳的方法。方法对31例15岁以下的寰枢椎 不稳的患儿进行手术治疗。先借助头环背心(halo-vest)使寰椎复位并获得稳定。对17例患 儿施行颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术，3例行寰椎后弓切除枕颈融合术，5例行 枕骨大孔开大枕颈融合术，6例单纯行枕颈融合术。结果全部病例均获植骨融合。头环背心 平均固定时间:枕颈融合术者94.3d，寰枢椎融合术者68.5d。有脊髓病损症状体征的15例患 儿中有6例完全恢复正常，3例明显改善，2例略有改善，3例无改善，1例失访。结论在头环 背心固定下施行后路融合术是一种适合于寰枢椎不稳患儿的治疗方法。
, 百拇医药
Surgical treatment of atlantoaxial instability in children
WANG Chao DANG Gengting
( Department of Orthopaedics, The
Third Hospital, Beijing University, Beijing 100083, China)
【 Abstract】 Objective To explore a technique for the treatment of atlantoaxial instability in children. Methods Thirty one patients under 15 years old with atlantoaxial joint instability were treated with surgery. Efforts were made initially to have the atlas reduced and immobilized by means of halo- vest. Seventeen patients had atlantoaxial arthrodesis using granulated autogenous cancellous bone graft. Three cases had C1 laminectomy and occipitocervical fusion. Five cases underwent posterior fossa decompression and occipitocervical fusion. Six cases were treated simply with occipitocervical fusion. Results Solid bone union was achieved in all patients. The average time for application of halo- vest was 94.3 days for occipitocervical fusion and 68.5 days for atlantoaxial fusion. In 15 cases with upper cervical myelopathy, 6 recovered completely, 3 improved significantly, 2 improved slightly, had no change, 1 non followed. Conclusion Atlantoaxial fusion via posterior approach with halo- vest immobilization is an optimal choice for children with atlantoaxial instability.
, 百拇医药
【 Key words】 Atlanto axial joint; Joint instability; Arthrodesis
寰枢椎不稳使患者的高位颈脊髓处于危险状态，有必要行寰枢椎融合术。由于患儿的发育尚未成熟，骨骼不及成年人粗大、坚韧，寰枢椎的内固定术较难施行。特别是处于生长高峰期之前的患儿，内固定物有可能影响该节段颈椎的发育，带来远期的问题。针对这种情况，我们放弃使用内固定，借助头环背心(halo-vest)外固定对31例患儿施行了手术治疗，获得满意的效果。
临床资料
1993年3月～1999年8月共收治了31例15岁以下寰枢椎不稳的患儿，其中男20例，女11例。入院时年龄3～15岁，平均11.1岁。每例均有详细的病史，体格检查资料及颈椎侧位、开口位、屈伸侧位的X线片，CT、MRI影像学资料。诊断分类:寰椎旋转固定性脱位(寰椎旋转固定且寰齿前间隙大于5mm)11例，寰椎横韧带断裂4例，齿突骨折不愈合3例，先天性齿突不连4例，枕骨大孔区畸形(颅底凹陷、寰枕融合、C2，3融合、寰枢椎不稳)9例。有脊髓病损症状体征者15例。
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治疗方法
患儿入院后在局麻或基础麻醉下戴头环背心。对寰椎旋转固定性脱位和一部分前脱位的患者先利用头环做牵引，待旋转畸形及前脱位纠正后再装上背心和支撑杆，使头颈固定在中立位。根据症状体征及影像学特点选用以下四种手术方法。
一、对有完整的寰椎后弓，且MRI显示寰椎后弓对脊髓没有压迫的病例行颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术[1]。由枕外隆突下3cm至C3棘突做以寰椎后结节为中心的纵切口。切开项韧带，将枕下小肌群从中线分开并从骨结构上剥下，逐步显露出枕骨外嵴、枢椎棘突、椎板和寰椎后弓。寰椎后弓应剥露出3cm(中线旁各1.5cm)。用高速磨钻将寰椎后弓、枢椎棘突和椎板的表层皮质骨磨去，在一侧髂后上棘处开骨窗，用刮匙刮出15～20g松质骨，将其剪成1mm×1mm×2mm大小的颗粒。将松质骨颗粒覆盖在寰椎后弓、枢椎椎板及其间的区域，稍压实。伤口深处放置引流管，皮肤另切口引出，接负压吸引瓶。逐层关闭切口。术后48h拔除引流管，患儿即可下床活动。
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二、对MRI显示寰椎后弓压迫脊髓的病例行寰椎后弓切除的枕颈融合术。切口自枕外隆突至C3棘突，显露枕骨和寰枢椎后弓。枕骨应显露出下项线。寰椎后弓可用尖嘴咬骨钳在两端咬断。在枕骨外嵴相当于下项线水平处,用高速磨钻磨出一个矩形的槽，宽约1cm，深及枕骨内板。再将枢椎棘突及椎板磨粗糙。将由髂前上棘处取得的髂骨块(宽约2cm，长4～5cm)去掉一面骨皮质，将头端修成约1cm宽，尾端修成撗辔矓状，开口约0.5cm。将修剪好的髂骨块头端嵌入枕骨的骨槽中，尾端骑跨在枢椎棘突的基部。将剪下的碎骨屑剪成很细的颗粒植于植骨块与枢椎椎板间。放置引流后缝合枕下小肌群，关闭伤口。
三、对枕骨大孔区畸形、颅后窝狭小、脊髓背侧有压迫的病例行枕骨大孔开大枕颈融合术。切口上端应显露至枕外隆突。以下项线为顶，以枕骨大孔后缘(或与枕骨相融合的寰椎后弓)为底，用高速磨钻磨出一个半圆形的减压区，底宽为3cm。磨透颅骨内板后，将已游离的半圆形枕骨块掀起并完整取出。减压后在枕骨外嵴与枢椎棘突间按前述方法嵌入自体髂骨块。
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四、对影像学资料显示有颅底凹陷，脊髓腹侧被齿突顶压，背侧没有压迫的病例单纯行枕颈融合术。
上述四种方法均在全麻下俯卧位完成。术后保持头环背心固定，定期摄X线片复查，待植骨融合后拆去头环背心即可。
结果
对10例寰椎前脱位的患儿施行了头环牵引复位，牵引时间平均为2周，牵引重量为3kg。其中5例完全复位，2例脱位程度明显减轻，3例仅纠正了寰椎的旋转畸形而前脱位没有改善。对17例患儿施行了使用颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术，3例行寰椎后弓切除的枕颈融合术，5例行枕骨大孔开大枕颈融合术，6例单纯行枕颈融合术。有30例患儿获得随访，平均随访时间3年4个月(1年～6年11个月)。全部获得骨性融合(图1，2)。术后头环背心平均固定时间:枕颈融合术者94.3d，寰枢椎融合术者68.5d。有脊髓病损症状体征的15例患儿，除1例失访外，6例完全恢复正常，3例明显改善，2例略有改善，3例无改善。没有手术后症状加重的病例。并发症有枕颈部伤口淤血，伤口Ⅱ期愈合4例。伤口引流口处脑脊液漏1例，自愈。髂部取骨处伤口淤血，伤口Ⅱ期愈合3例。
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讨论
小儿寰枢椎不稳可以产生于创伤或先天性畸形，也可在咽部炎症侵袭寰椎横韧带后发生。在骨骼尚未发育成熟时，脊柱损伤常发生于颈部，儿童上位颈椎骨折脱位的发生率更高于成人。据报道，寰椎和枢椎的损伤在成人颈椎损伤中仅占16%，而在儿童颈椎损伤中占70%[2]。儿童发育过程中的齿突发育不良或齿突与枢椎体不连接使寰椎不稳。特发性的或继发于咽部炎症的寰椎旋转固定性脱位，在牵引纠正了寰椎旋转畸形后，由于横韧带的松弛，寰椎也处于不稳定状态。齿突骨折不愈合或齿突不连有寰椎前脱位者，通过牵引使寰椎复位后，寰椎仍处于不稳定状态。枕骨大孔区畸形者多有寰枕及C2，3的先天性融合，这样寰枢关节要代偿其上下关节的功能。由于寰椎横韧带的负荷增大，逐渐出现横韧带松弛，使寰枢椎失稳。任何原因引起的寰椎不稳均使脊髓处于高危状态。
为了恢复寰枢椎的稳定性，施行寰枢椎融合术是必要的。成人的寰枢椎融合术多借助于内固定，包括寰枢椎后部结构间的钢丝固定术、经枢椎椎弓根寰椎侧块螺钉固定术及经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定术等[3-5]。由于患儿椎骨较成人细小，不宜使用螺钉作为内固定物，目前已有的关于小儿寰枢椎内固定的报道大多数是使用钢丝固定。由于患儿体形小、手术操作空间狭窄和骨骼细嫩等原因使内固定术易出现手术并发症。Smith等[6]报告了16例行寰枢椎后路钢丝内固定术的患儿，其中钢丝穿过椎板下时损伤脊髓导致死亡1例，钢丝切断寰椎后弓1例，钢丝压断植骨块使之突入椎管损伤脊髓1例，术后再发寰椎前脱位使脊髓症状加重1例。由于小儿寰枢椎内固定术难度很高，目前国内大多数医生不再对寰枢椎不稳的患儿施行寰枢椎内固定融合术，而选用借助于外固定的枕颈融合术，更有作者认为对儿童不应施行寰枢椎钢丝固定术[7-10]。我们借助于头环背心的外固定在寰枢椎后部结构间植入松质骨颗粒，不做内固定，手术简便、安全。由于植入的是松质骨颗粒，小儿骨愈合的能力又很强，术后70d即可达到骨性融合，头环背心固定不需很长时间，并发症发生率很低。
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正常人寰枕关节的屈伸活动范围大约35°[11]。若仅有寰枢椎不稳定却将融合的范围扩展至枕骨是不足取的。本组病例，如果寰枕关节正常，就将植骨范围局限在寰枢椎，保留寰枕关节的功能，更符合人体的生理需要。由于不需做内固定，寰枢椎融合术并不比枕颈融合术难。
小儿还要生长发育，不稳定的寰枢椎应融合在中立位，否则会出现下颈椎曲度的变化。用钢丝固定寰枢椎后部结构时，为了使固定坚强，往往将寰椎后弓拉向枢椎椎板，使两者靠得很近，造成寰椎后倾，日后逐渐出现下颈椎的代偿性后凸[12]。若对小儿寰枢椎间施以钢丝固定，钢丝有可能影响该节段的生长发育[12，13]。我们所介绍的方法，寰椎大多被固定在接近正常位置上，较少出现下颈椎曲度的变化，没有固定钢丝对生长发育的影响，特别适合于小儿。
我们发现寰椎前脱位时，脊髓被枢椎椎体后上缘或齿突由腹侧向后挤压，脊髓受到挤压的同时，受压点附近的脊髓张力也增高。切除寰椎后弓不能解除脊髓的压力和张力，又失去了寰枢椎融合的解剖学基础，不是合理的术式。MRI显示寰椎后弓确实对脊髓背侧形成压迫才是切除寰椎后弓的指征。本组只有3例做了寰椎后弓切除术，其MRI显示寰椎后弓对脊髓背侧水平确有压迫。
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先天性寰枕融合伴有寰枢椎不稳病例的MRI往往显示延髓脊髓交界的腹背侧有压迫，有时还合并有小脑扁桃体下疝(Chiari畸形)由背侧挤压延髓、脊髓。对这种情况应施行枕骨大孔开大枕颈融合术，枕骨鳞部被部分切除后小脑后移，可以缓解对延髓、脊髓背侧的压迫。减压宽度应超过脊髓横径，高度应达到下项线水平。枕骨的切除范围过小则减压不充分，切除范围过大则加大了植骨块的跨度，影响融合效果。
脊柱源性的慢性脊髓病通常由两个因素造成，即压迫和不稳定。这两个因素常同时存在，有些病例去除了一个因素也可能使病情好转。本组1例颅底凹陷、脊髓腹侧被齿突顶压又有寰枢椎不稳的病例，仅施行了枕颈融合术，未对脊髓压迫施以减压术，也获得了很好的效果。该病例是本组中病情最重的，也是术后恢复效果最好的。我们从对该病例的治疗中获得经验:对于高位颈脊髓腹侧有压迫同时又有寰枢椎不稳的患儿可以先施行后路融合术(寰枢椎融合术或枕颈融合术)，对一部分病例可能有效，如无效再行前路减压术。毕竟后路融合术比前路减压术的危险性要小得多，且减压之后还要做融合术。
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图1a颈椎侧位X线片示寰椎前移位，寰齿前间隙增大图1b牵引复位，植骨融合术后2.5个月，已形成骨性融合图2a寰椎旋转固定性脱位，颈椎侧位X线片示寰椎前移位图2b开口位X线片示寰枢侧块关节不对称图2cCT片示寰椎旋转图2d牵引复位，寰枢椎后路植骨融合术后3个月，已形成骨性融合
小儿的韧带、肌肉及瘢痕组织较成人柔软，只要牵引的重量和时间充分，寰椎前脱位较成人容易复位。但枕骨大孔区畸形并颅底凹陷的患者，寰枢椎侧方关节多有畸形，通过牵引使突入枕骨大孔的齿突下移以解除对脊髓腹侧的压迫是不可能的。
参考文献
1，compression method. J Bone Joint Surg(Am), 1978, 60:279- 284.
2，Marcotte P, Dickman CA, Sonntag VK, et al. Posterior atlantoaxial facet screw fixation. J Neurosurg, 1993, 79:234- 237.
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3，王超，党耕町，刘忠军.前路经枢椎体寰椎侧块螺钉固定术.中华骨科杂志，1999，19:45 7-459.
4，SmithMD,PhillipsWA,HensingerRN.Fusionoftheuppercervicalspineinchildrenandadol escents:ananalysisof17patients.Spine,1991,16:695-701.
5，贾连顺，刘洪奎，侯铁胜，等.儿童上颈椎畸形及其不稳的手术治疗.中华小儿外科杂志 ，1992，13:220-222.
6，周维江，徐印坎.小儿严重寰枢椎脱位.中华小儿外科杂志，1989，10:99-100.
7，刘利君，彭明惺，周锡华，等.小儿上颈椎先天性发育异常引起的寰枢椎旋转畸形.中华 小儿外科杂志，1993，14:3-4.
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8，占蓉春.环枢椎加压植骨融合术.中华骨科杂志，1985，5:174-175.Newman P, Sweetnam R. Occipito- cervical fusion:an operative technique and its indications. J Bone Joint Surg(Br), 1969,51:423- 431.
9，Nakagawa T, Yone K, Sakou T, et al. Occipitocervical fusion with C1 laminectomy in children. Spine, 1997, 22:1209-1214.
10，Toyama Y, Matsumoto M, Chiba K, et al. Realignment of postoperative cervical kyphosis in children by vertebral remodeling.Spine, 1994, 19:2565- 2570.
(收稿日期:2000-02-17), 百拇医药
单位：北京大学第三医院骨科 100083
关键词：寰枢关节；关节不稳定性；关节固定术
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【摘要】目的探索一套手术治疗小儿寰枢椎不稳的方法。方法对31例15岁以下的寰枢椎 不稳的患儿进行手术治疗。先借助头环背心(halo-vest)使寰椎复位并获得稳定。对17例患 儿施行颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术，3例行寰椎后弓切除枕颈融合术，5例行 枕骨大孔开大枕颈融合术，6例单纯行枕颈融合术。结果全部病例均获植骨融合。头环背心 平均固定时间:枕颈融合术者94.3d，寰枢椎融合术者68.5d。有脊髓病损症状体征的15例患 儿中有6例完全恢复正常，3例明显改善，2例略有改善，3例无改善，1例失访。结论在头环 背心固定下施行后路融合术是一种适合于寰枢椎不稳患儿的治疗方法。
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Surgical treatment of atlantoaxial instability in children
WANG Chao DANG Gengting
( Department of Orthopaedics, The
Third Hospital, Beijing University, Beijing 100083, China)
【 Abstract】 Objective To explore a technique for the treatment of atlantoaxial instability in children. Methods Thirty one patients under 15 years old with atlantoaxial joint instability were treated with surgery. Efforts were made initially to have the atlas reduced and immobilized by means of halo- vest. Seventeen patients had atlantoaxial arthrodesis using granulated autogenous cancellous bone graft. Three cases had C1 laminectomy and occipitocervical fusion. Five cases underwent posterior fossa decompression and occipitocervical fusion. Six cases were treated simply with occipitocervical fusion. Results Solid bone union was achieved in all patients. The average time for application of halo- vest was 94.3 days for occipitocervical fusion and 68.5 days for atlantoaxial fusion. In 15 cases with upper cervical myelopathy, 6 recovered completely, 3 improved significantly, 2 improved slightly, had no change, 1 non followed. Conclusion Atlantoaxial fusion via posterior approach with halo- vest immobilization is an optimal choice for children with atlantoaxial instability.
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【 Key words】 Atlanto axial joint; Joint instability; Arthrodesis
寰枢椎不稳使患者的高位颈脊髓处于危险状态，有必要行寰枢椎融合术。由于患儿的发育尚未成熟，骨骼不及成年人粗大、坚韧，寰枢椎的内固定术较难施行。特别是处于生长高峰期之前的患儿，内固定物有可能影响该节段颈椎的发育，带来远期的问题。针对这种情况，我们放弃使用内固定，借助头环背心(halo-vest)外固定对31例患儿施行了手术治疗，获得满意的效果。
临床资料
1993年3月～1999年8月共收治了31例15岁以下寰枢椎不稳的患儿，其中男20例，女11例。入院时年龄3～15岁，平均11.1岁。每例均有详细的病史，体格检查资料及颈椎侧位、开口位、屈伸侧位的X线片，CT、MRI影像学资料。诊断分类:寰椎旋转固定性脱位(寰椎旋转固定且寰齿前间隙大于5mm)11例，寰椎横韧带断裂4例，齿突骨折不愈合3例，先天性齿突不连4例，枕骨大孔区畸形(颅底凹陷、寰枕融合、C2，3融合、寰枢椎不稳)9例。有脊髓病损症状体征者15例。
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治疗方法
患儿入院后在局麻或基础麻醉下戴头环背心。对寰椎旋转固定性脱位和一部分前脱位的患者先利用头环做牵引，待旋转畸形及前脱位纠正后再装上背心和支撑杆，使头颈固定在中立位。根据症状体征及影像学特点选用以下四种手术方法。
一、对有完整的寰椎后弓，且MRI显示寰椎后弓对脊髓没有压迫的病例行颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术[1]。由枕外隆突下3cm至C3棘突做以寰椎后结节为中心的纵切口。切开项韧带，将枕下小肌群从中线分开并从骨结构上剥下，逐步显露出枕骨外嵴、枢椎棘突、椎板和寰椎后弓。寰椎后弓应剥露出3cm(中线旁各1.5cm)。用高速磨钻将寰椎后弓、枢椎棘突和椎板的表层皮质骨磨去，在一侧髂后上棘处开骨窗，用刮匙刮出15～20g松质骨，将其剪成1mm×1mm×2mm大小的颗粒。将松质骨颗粒覆盖在寰椎后弓、枢椎椎板及其间的区域，稍压实。伤口深处放置引流管，皮肤另切口引出，接负压吸引瓶。逐层关闭切口。术后48h拔除引流管，患儿即可下床活动。
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二、对MRI显示寰椎后弓压迫脊髓的病例行寰椎后弓切除的枕颈融合术。切口自枕外隆突至C3棘突，显露枕骨和寰枢椎后弓。枕骨应显露出下项线。寰椎后弓可用尖嘴咬骨钳在两端咬断。在枕骨外嵴相当于下项线水平处,用高速磨钻磨出一个矩形的槽，宽约1cm，深及枕骨内板。再将枢椎棘突及椎板磨粗糙。将由髂前上棘处取得的髂骨块(宽约2cm，长4～5cm)去掉一面骨皮质，将头端修成约1cm宽，尾端修成撗辔矓状，开口约0.5cm。将修剪好的髂骨块头端嵌入枕骨的骨槽中，尾端骑跨在枢椎棘突的基部。将剪下的碎骨屑剪成很细的颗粒植于植骨块与枢椎椎板间。放置引流后缝合枕下小肌群，关闭伤口。
三、对枕骨大孔区畸形、颅后窝狭小、脊髓背侧有压迫的病例行枕骨大孔开大枕颈融合术。切口上端应显露至枕外隆突。以下项线为顶，以枕骨大孔后缘(或与枕骨相融合的寰椎后弓)为底，用高速磨钻磨出一个半圆形的减压区，底宽为3cm。磨透颅骨内板后，将已游离的半圆形枕骨块掀起并完整取出。减压后在枕骨外嵴与枢椎棘突间按前述方法嵌入自体髂骨块。
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四、对影像学资料显示有颅底凹陷，脊髓腹侧被齿突顶压，背侧没有压迫的病例单纯行枕颈融合术。
上述四种方法均在全麻下俯卧位完成。术后保持头环背心固定，定期摄X线片复查，待植骨融合后拆去头环背心即可。
结果
对10例寰椎前脱位的患儿施行了头环牵引复位，牵引时间平均为2周，牵引重量为3kg。其中5例完全复位，2例脱位程度明显减轻，3例仅纠正了寰椎的旋转畸形而前脱位没有改善。对17例患儿施行了使用颗粒状自体松质骨植骨的寰枢椎后路融合术，3例行寰椎后弓切除的枕颈融合术，5例行枕骨大孔开大枕颈融合术，6例单纯行枕颈融合术。有30例患儿获得随访，平均随访时间3年4个月(1年～6年11个月)。全部获得骨性融合(图1，2)。术后头环背心平均固定时间:枕颈融合术者94.3d，寰枢椎融合术者68.5d。有脊髓病损症状体征的15例患儿，除1例失访外，6例完全恢复正常，3例明显改善，2例略有改善，3例无改善。没有手术后症状加重的病例。并发症有枕颈部伤口淤血，伤口Ⅱ期愈合4例。伤口引流口处脑脊液漏1例，自愈。髂部取骨处伤口淤血，伤口Ⅱ期愈合3例。
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讨论
小儿寰枢椎不稳可以产生于创伤或先天性畸形，也可在咽部炎症侵袭寰椎横韧带后发生。在骨骼尚未发育成熟时，脊柱损伤常发生于颈部，儿童上位颈椎骨折脱位的发生率更高于成人。据报道，寰椎和枢椎的损伤在成人颈椎损伤中仅占16%，而在儿童颈椎损伤中占70%[2]。儿童发育过程中的齿突发育不良或齿突与枢椎体不连接使寰椎不稳。特发性的或继发于咽部炎症的寰椎旋转固定性脱位，在牵引纠正了寰椎旋转畸形后，由于横韧带的松弛，寰椎也处于不稳定状态。齿突骨折不愈合或齿突不连有寰椎前脱位者，通过牵引使寰椎复位后，寰椎仍处于不稳定状态。枕骨大孔区畸形者多有寰枕及C2，3的先天性融合，这样寰枢关节要代偿其上下关节的功能。由于寰椎横韧带的负荷增大，逐渐出现横韧带松弛，使寰枢椎失稳。任何原因引起的寰椎不稳均使脊髓处于高危状态。
为了恢复寰枢椎的稳定性，施行寰枢椎融合术是必要的。成人的寰枢椎融合术多借助于内固定，包括寰枢椎后部结构间的钢丝固定术、经枢椎椎弓根寰椎侧块螺钉固定术及经枢椎椎体寰椎侧块螺钉固定术等[3-5]。由于患儿椎骨较成人细小，不宜使用螺钉作为内固定物，目前已有的关于小儿寰枢椎内固定的报道大多数是使用钢丝固定。由于患儿体形小、手术操作空间狭窄和骨骼细嫩等原因使内固定术易出现手术并发症。Smith等[6]报告了16例行寰枢椎后路钢丝内固定术的患儿，其中钢丝穿过椎板下时损伤脊髓导致死亡1例，钢丝切断寰椎后弓1例，钢丝压断植骨块使之突入椎管损伤脊髓1例，术后再发寰椎前脱位使脊髓症状加重1例。由于小儿寰枢椎内固定术难度很高，目前国内大多数医生不再对寰枢椎不稳的患儿施行寰枢椎内固定融合术，而选用借助于外固定的枕颈融合术，更有作者认为对儿童不应施行寰枢椎钢丝固定术[7-10]。我们借助于头环背心的外固定在寰枢椎后部结构间植入松质骨颗粒，不做内固定，手术简便、安全。由于植入的是松质骨颗粒，小儿骨愈合的能力又很强，术后70d即可达到骨性融合，头环背心固定不需很长时间，并发症发生率很低。
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正常人寰枕关节的屈伸活动范围大约35°[11]。若仅有寰枢椎不稳定却将融合的范围扩展至枕骨是不足取的。本组病例，如果寰枕关节正常，就将植骨范围局限在寰枢椎，保留寰枕关节的功能，更符合人体的生理需要。由于不需做内固定，寰枢椎融合术并不比枕颈融合术难。
小儿还要生长发育，不稳定的寰枢椎应融合在中立位，否则会出现下颈椎曲度的变化。用钢丝固定寰枢椎后部结构时，为了使固定坚强，往往将寰椎后弓拉向枢椎椎板，使两者靠得很近，造成寰椎后倾，日后逐渐出现下颈椎的代偿性后凸[12]。若对小儿寰枢椎间施以钢丝固定，钢丝有可能影响该节段的生长发育[12，13]。我们所介绍的方法，寰椎大多被固定在接近正常位置上，较少出现下颈椎曲度的变化，没有固定钢丝对生长发育的影响，特别适合于小儿。
我们发现寰椎前脱位时，脊髓被枢椎椎体后上缘或齿突由腹侧向后挤压，脊髓受到挤压的同时，受压点附近的脊髓张力也增高。切除寰椎后弓不能解除脊髓的压力和张力，又失去了寰枢椎融合的解剖学基础，不是合理的术式。MRI显示寰椎后弓确实对脊髓背侧形成压迫才是切除寰椎后弓的指征。本组只有3例做了寰椎后弓切除术，其MRI显示寰椎后弓对脊髓背侧水平确有压迫。
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先天性寰枕融合伴有寰枢椎不稳病例的MRI往往显示延髓脊髓交界的腹背侧有压迫，有时还合并有小脑扁桃体下疝(Chiari畸形)由背侧挤压延髓、脊髓。对这种情况应施行枕骨大孔开大枕颈融合术，枕骨鳞部被部分切除后小脑后移，可以缓解对延髓、脊髓背侧的压迫。减压宽度应超过脊髓横径，高度应达到下项线水平。枕骨的切除范围过小则减压不充分，切除范围过大则加大了植骨块的跨度，影响融合效果。
脊柱源性的慢性脊髓病通常由两个因素造成，即压迫和不稳定。这两个因素常同时存在，有些病例去除了一个因素也可能使病情好转。本组1例颅底凹陷、脊髓腹侧被齿突顶压又有寰枢椎不稳的病例，仅施行了枕颈融合术，未对脊髓压迫施以减压术，也获得了很好的效果。该病例是本组中病情最重的，也是术后恢复效果最好的。我们从对该病例的治疗中获得经验:对于高位颈脊髓腹侧有压迫同时又有寰枢椎不稳的患儿可以先施行后路融合术(寰枢椎融合术或枕颈融合术)，对一部分病例可能有效，如无效再行前路减压术。毕竟后路融合术比前路减压术的危险性要小得多，且减压之后还要做融合术。
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图1a颈椎侧位X线片示寰椎前移位，寰齿前间隙增大图1b牵引复位，植骨融合术后2.5个月，已形成骨性融合图2a寰椎旋转固定性脱位，颈椎侧位X线片示寰椎前移位图2b开口位X线片示寰枢侧块关节不对称图2cCT片示寰椎旋转图2d牵引复位，寰枢椎后路植骨融合术后3个月，已形成骨性融合
小儿的韧带、肌肉及瘢痕组织较成人柔软，只要牵引的重量和时间充分，寰椎前脱位较成人容易复位。但枕骨大孔区畸形并颅底凹陷的患者，寰枢椎侧方关节多有畸形，通过牵引使突入枕骨大孔的齿突下移以解除对脊髓腹侧的压迫是不可能的。
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(收稿日期:2000-02-17), 百拇医药