经鹰嘴截骨肘后入路显露方式的探讨
作者：丁卫华 刘明
单位：丁卫华(广东省顺徳市第一人民医院骨科 528300)；刘明(广东省顺徳市桂轴医院骨科 528305)
关键词：
中华骨科杂志000817
肱骨远端骨折，传统的手术入路是肘后经肱三头肌切断造瓣显露术野，因此术式极大地损伤肱三头肌，常出现关节僵硬等并发症而影响疗效。近年我们尝试经鹰嘴截骨显露手术区域，治疗肱骨远端难治性骨折，如肱骨髁间骨折、髁上骨折，临床效果较好。
临床资料
本组17例，男12例，女5例；年龄6～31岁，平均19.6岁；左侧10例，右侧7例。致伤原因:车祸伤13例，跌伤4例。骨折类型:髁间骨折11例(髁间粉碎性骨折3例，髁间合并外髁骨折1例)，髁上骨折6例。开放性骨折2例。伴尺神经损伤1例，伴肘关节脱位1例。伤后至手术时间，除1例髁上骨折为伤后8d外，其余均在伤后1.5h～2d内手术。术后随访8个月～3年3个月，平均1.7年。随访结果按Cassebaum法评价，优9例，良5例，可2例，1例失访。
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手术方法
一、切口选择
患者仰卧位、肘屈曲置于胸前，驱血后捆扎止血带。取肘后正中线，以鹰嘴为起点，做长10～15cm的皮肤S形切口,起自鹰嘴上7～10cm，止于鹰嘴下3～5cm，切口弧线在鹰嘴部偏向外侧。仔细寻找尺神经，游离并加以保护。
二、鹰嘴截骨法与肱骨远端骨折的固定
鹰嘴截骨主要采用V形切法和斜行切法.用V形切法13例，斜行切法4例。V形切法指在距鹰嘴尖端2.0cm处，与尺骨纵轴成45°角，从鹰嘴左右两侧用一薄锐电锯将其做V形切断,切口尖端指向尺骨远端.切取时,尽量使用防护板，以避免损伤滑车神经及桡骨近端的肘关节面。由于麻醉剂的松弛作用，也可人为地将肘关节后脱位，在脱位状态下再行V形截骨,以避免电锯对肘关节造成不必要的损伤(图1)。斜行切法指在距鹰嘴尖端2.5cm处，用薄锐电锯向鹰嘴尖端方向关节边缘斜行截骨，截取带肱三头肌肌腱的骨块(图2)。提起截骨块，沿关节囊背外侧缘切开关节，将肱三头肌远端游离、翻转，显露肱骨远端。将骨折复位，髁间骨折用数枚拉力螺钉固定；髁上骨折用直径2.0mm或2.5mm克氏针交叉固定，残端剪断、折弯埋于皮下。修补关节囊，术后用石膏托将患肢固定于功能位或用三角巾悬吊患肢于胸前1～3周。
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图1尺骨鹰嘴做成V形,可防旋转和不稳定图2尺骨鹰嘴做成斜形，可避免关节面损伤图3克氏针加钢丝张力带法，可牢固固定尺骨鹰嘴图4也可结合使用皮质骨加压螺钉固定截骨块
三、鹰嘴截骨块固定方法
截骨块固定方法较多，比较坚强的固定方法有三种:(1)单纯钢丝8字法:于远侧骨折的近端钻一横孔,通过孔道穿一根直径1mm的不锈钢丝，将其交叉，并将近鹰嘴上缘的一端穿过肱三头肌肌腱深面，用巾钳将骨折复位，再绕紧钢丝两端。(2)克氏针加钢丝张力带法:同样于远侧骨折的近端钻横孔并穿入钢丝，将骨折复位，平行于尺骨纵轴分别钻入两枚直径2.5mm克氏针，尾端保留1.0cm，将钢丝交叉并绕过克氏针，收紧钢丝，针尾折弯埋于皮下(图3)。(3)皮质骨加压螺钉固定：骨折复位后，从鹰嘴近侧端后下方距鹰嘴突0.5cm处，用直径3.5mm钻头钻孔。其方向与尺骨纵轴向内成10°～15°角,越过骨折线3cm并穿出内侧骨皮质。拧入直径4.0mm皮质骨加压螺钉，螺钉长一般为5～6cm，以穿出内侧皮质两个螺纹较为合适。本组17例中，对V形截骨的病例,使用皮质骨加压螺钉加张力带钢丝8字法(图4)10例，克氏针加钢丝张力带法2例，皮质骨加压螺钉1例。行斜行截骨病例使用单纯钢丝8字法固定4例.
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讨论
经鹰嘴截骨肘后入路的显露方式在本世纪早期就被提及[1]，但经临床应用数年后才陆续被报道，总结起来有如下特点。
一、避免肌肉粘连和关节僵硬
传统方法将肱三头肌肌腹斜行切断，造成大量出血，肌纤维断裂、肿胀、纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨下端及周围组织发生广泛粘连与挛缩，而形成的瘢痕组织又充填在鹰嘴窝及其周围，从而限制了关节的正常活动。由于肌纤维连接愈合需要一定时间，限制了术后早期进行功能活动，影响骨折的愈合。经鹰嘴截骨肘后入路避免损伤肱三头肌，术后组织肿胀轻微，可早期进行功能锻炼，直接促进了骨折的愈合。
二、肘后解剖结构单一，手术简便易行
肘后解剖结构的特点是肌群少。对肱骨远端有主要遮挡的是肱三头肌，它以一个坚韧的腱止于尺骨鹰嘴，是伸肘的关键性肌肉。肘肌和肘内、外侧韧带较小，对肘后遮挡较少，手术较易进行。
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三、术野显露充分
本入路由于去除了尺骨近端及肱三头肌对术野中心的遮挡，使肱骨下端显露更为充分，又不会损伤两侧副韧带，使骨折复位极为方便。
经鹰嘴截骨入路中的斜行截骨法，切线不经过关节面，对关节面无损伤；V形截骨法使用薄锐电锯，对鹰嘴关节面的损伤较轻。儿童患者，因骨再生能力较强，创伤修复快且较完全，所以对肘关节影响更小。V形截骨的截骨面在骨折块复位且不易移动,几乎可获得解剖复位，有良好的复位和坚强内固定基础，患者能较早行功能锻炼，以防关节粘连和僵硬；避免截骨面分离、不愈合或延迟愈合，有利于松质骨生物力学性能的恢复及关节软骨面的修复，避免创伤性关节炎的发生[2]。
关于尺骨鹰嘴截骨块的固定,吴英华等[3]经临床应用认为,使用斜行截骨者行单纯钢丝8字法固定可将鹰嘴部的骨折应力转变为压力,在此位置上可获得其相连接的最大稳定性，既减少分离移位的可能，又有利于截骨面的愈合。张春朝等[4]进行生物力学研究后认为，用克氏针加钢丝张力带法固定对尺骨鹰嘴横形骨折的位移最小。但选择皮质骨加压螺钉固定最适宜，既有利于骨折愈合，又具有相当大的抗张力，可减少外固定时间甚至不用外固定。该法具有创伤小，几乎不用剥离骨膜，操作简便和安全的优点。本组多数病例，联合使用张力带和皮质骨加压螺钉固定截骨块，具备两种方法的优点，可获得更为牢固和稳定的内固定，有利于骨和关节面的愈合及患肢早期功能锻炼。
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参考文献
1，Wadsworth, Thomas G. The elbow. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982. 72.
2，陈永强，戴戎，裘世静，等.实验性松质骨愈合的生物力学研究.中华创伤杂志，1996 ，12:107-109.
3，吴英华，张铁良.经鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，1997，17:504-506 .
4，张春朝，梅芳瑞，周军海,等.尺骨鹰嘴骨折皮质骨加压螺钉固定的实验研究及临床应用. 骨与关节损伤杂志，1997，12:153.
(收稿日期:1999-08-30), 百拇医药
单位：丁卫华(广东省顺徳市第一人民医院骨科 528300)；刘明(广东省顺徳市桂轴医院骨科 528305)
关键词：
中华骨科杂志000817
肱骨远端骨折，传统的手术入路是肘后经肱三头肌切断造瓣显露术野，因此术式极大地损伤肱三头肌，常出现关节僵硬等并发症而影响疗效。近年我们尝试经鹰嘴截骨显露手术区域，治疗肱骨远端难治性骨折，如肱骨髁间骨折、髁上骨折，临床效果较好。
临床资料
本组17例，男12例，女5例；年龄6～31岁，平均19.6岁；左侧10例，右侧7例。致伤原因:车祸伤13例，跌伤4例。骨折类型:髁间骨折11例(髁间粉碎性骨折3例，髁间合并外髁骨折1例)，髁上骨折6例。开放性骨折2例。伴尺神经损伤1例，伴肘关节脱位1例。伤后至手术时间，除1例髁上骨折为伤后8d外，其余均在伤后1.5h～2d内手术。术后随访8个月～3年3个月，平均1.7年。随访结果按Cassebaum法评价，优9例，良5例，可2例，1例失访。
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手术方法
一、切口选择
患者仰卧位、肘屈曲置于胸前，驱血后捆扎止血带。取肘后正中线，以鹰嘴为起点，做长10～15cm的皮肤S形切口,起自鹰嘴上7～10cm，止于鹰嘴下3～5cm，切口弧线在鹰嘴部偏向外侧。仔细寻找尺神经，游离并加以保护。
二、鹰嘴截骨法与肱骨远端骨折的固定
鹰嘴截骨主要采用V形切法和斜行切法.用V形切法13例，斜行切法4例。V形切法指在距鹰嘴尖端2.0cm处，与尺骨纵轴成45°角，从鹰嘴左右两侧用一薄锐电锯将其做V形切断,切口尖端指向尺骨远端.切取时,尽量使用防护板，以避免损伤滑车神经及桡骨近端的肘关节面。由于麻醉剂的松弛作用，也可人为地将肘关节后脱位，在脱位状态下再行V形截骨,以避免电锯对肘关节造成不必要的损伤(图1)。斜行切法指在距鹰嘴尖端2.5cm处，用薄锐电锯向鹰嘴尖端方向关节边缘斜行截骨，截取带肱三头肌肌腱的骨块(图2)。提起截骨块，沿关节囊背外侧缘切开关节，将肱三头肌远端游离、翻转，显露肱骨远端。将骨折复位，髁间骨折用数枚拉力螺钉固定；髁上骨折用直径2.0mm或2.5mm克氏针交叉固定，残端剪断、折弯埋于皮下。修补关节囊，术后用石膏托将患肢固定于功能位或用三角巾悬吊患肢于胸前1～3周。
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图1尺骨鹰嘴做成V形,可防旋转和不稳定图2尺骨鹰嘴做成斜形，可避免关节面损伤图3克氏针加钢丝张力带法，可牢固固定尺骨鹰嘴图4也可结合使用皮质骨加压螺钉固定截骨块
三、鹰嘴截骨块固定方法
截骨块固定方法较多，比较坚强的固定方法有三种:(1)单纯钢丝8字法:于远侧骨折的近端钻一横孔,通过孔道穿一根直径1mm的不锈钢丝，将其交叉，并将近鹰嘴上缘的一端穿过肱三头肌肌腱深面，用巾钳将骨折复位，再绕紧钢丝两端。(2)克氏针加钢丝张力带法:同样于远侧骨折的近端钻横孔并穿入钢丝，将骨折复位，平行于尺骨纵轴分别钻入两枚直径2.5mm克氏针，尾端保留1.0cm，将钢丝交叉并绕过克氏针，收紧钢丝，针尾折弯埋于皮下(图3)。(3)皮质骨加压螺钉固定：骨折复位后，从鹰嘴近侧端后下方距鹰嘴突0.5cm处，用直径3.5mm钻头钻孔。其方向与尺骨纵轴向内成10°～15°角,越过骨折线3cm并穿出内侧骨皮质。拧入直径4.0mm皮质骨加压螺钉，螺钉长一般为5～6cm，以穿出内侧皮质两个螺纹较为合适。本组17例中，对V形截骨的病例,使用皮质骨加压螺钉加张力带钢丝8字法(图4)10例，克氏针加钢丝张力带法2例，皮质骨加压螺钉1例。行斜行截骨病例使用单纯钢丝8字法固定4例.
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讨论
经鹰嘴截骨肘后入路的显露方式在本世纪早期就被提及[1]，但经临床应用数年后才陆续被报道，总结起来有如下特点。
一、避免肌肉粘连和关节僵硬
传统方法将肱三头肌肌腹斜行切断，造成大量出血，肌纤维断裂、肿胀、纤维化，愈合后肱三头肌与肱骨下端及周围组织发生广泛粘连与挛缩，而形成的瘢痕组织又充填在鹰嘴窝及其周围，从而限制了关节的正常活动。由于肌纤维连接愈合需要一定时间，限制了术后早期进行功能活动，影响骨折的愈合。经鹰嘴截骨肘后入路避免损伤肱三头肌，术后组织肿胀轻微，可早期进行功能锻炼，直接促进了骨折的愈合。
二、肘后解剖结构单一，手术简便易行
肘后解剖结构的特点是肌群少。对肱骨远端有主要遮挡的是肱三头肌，它以一个坚韧的腱止于尺骨鹰嘴，是伸肘的关键性肌肉。肘肌和肘内、外侧韧带较小，对肘后遮挡较少，手术较易进行。
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三、术野显露充分
本入路由于去除了尺骨近端及肱三头肌对术野中心的遮挡，使肱骨下端显露更为充分，又不会损伤两侧副韧带，使骨折复位极为方便。
经鹰嘴截骨入路中的斜行截骨法，切线不经过关节面，对关节面无损伤；V形截骨法使用薄锐电锯，对鹰嘴关节面的损伤较轻。儿童患者，因骨再生能力较强，创伤修复快且较完全，所以对肘关节影响更小。V形截骨的截骨面在骨折块复位且不易移动,几乎可获得解剖复位，有良好的复位和坚强内固定基础，患者能较早行功能锻炼，以防关节粘连和僵硬；避免截骨面分离、不愈合或延迟愈合，有利于松质骨生物力学性能的恢复及关节软骨面的修复，避免创伤性关节炎的发生[2]。
关于尺骨鹰嘴截骨块的固定,吴英华等[3]经临床应用认为,使用斜行截骨者行单纯钢丝8字法固定可将鹰嘴部的骨折应力转变为压力,在此位置上可获得其相连接的最大稳定性，既减少分离移位的可能，又有利于截骨面的愈合。张春朝等[4]进行生物力学研究后认为，用克氏针加钢丝张力带法固定对尺骨鹰嘴横形骨折的位移最小。但选择皮质骨加压螺钉固定最适宜，既有利于骨折愈合，又具有相当大的抗张力，可减少外固定时间甚至不用外固定。该法具有创伤小，几乎不用剥离骨膜，操作简便和安全的优点。本组多数病例，联合使用张力带和皮质骨加压螺钉固定截骨块，具备两种方法的优点，可获得更为牢固和稳定的内固定，有利于骨和关节面的愈合及患肢早期功能锻炼。
, 百拇医药
参考文献
1，Wadsworth, Thomas G. The elbow. Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982. 72.
2，陈永强，戴戎，裘世静，等.实验性松质骨愈合的生物力学研究.中华创伤杂志，1996 ，12:107-109.
3，吴英华，张铁良.经鹰嘴截骨入路治疗肱骨髁间骨折.中华骨科杂志，1997，17:504-506 .
4，张春朝，梅芳瑞，周军海,等.尺骨鹰嘴骨折皮质骨加压螺钉固定的实验研究及临床应用. 骨与关节损伤杂志，1997，12:153.
(收稿日期:1999-08-30), 百拇医药