浮椎损伤
作者：夏群 金鸿宾
单位：天津市天津医院，天津市创伤急救中心 300211
关键词：
中华骨科杂志000816
近年来，浮雕、浮肘、浮髋、浮盆等损伤已有报道，而浮椎(floatingvertebra)损伤尚未见报道。本文就浮椎损伤的命名及其定义、损伤机制、诊断及治疗加以讨论。
患者男，28岁。于1999年10月20日因车祸致伤4h急诊入院。患者在一辆超载的25吨卡车后拖挂车下蹲位修车时，该车后部被顺行驶来的一辆满载砂石料的大卡车撞击，两车相撞后共同前行十余米。患者被拖挂车底部辗挫并旋转挤压至后侧大卡车的底盘中部。就诊检查时发现患者背部大面积皮肤挫伤，会阴部严重撕裂。X线片示L5左侧横突及关节突骨折伴L5单一椎体向右侧完全旋转脱位，骶骨骨折，右髂骨翼骨折，骨盆双侧坐骨、耻骨支骨折，左股骨干上段粉碎性骨折，右肋骨多发骨折，完全性马尾神经损伤。损伤平面右侧在L2水平(T12～L1为感觉减退区)，左侧在L4水平(L2～L4为感觉减退区)。因背部皮肤挫伤，于伤后18d在全麻下行后路切开复位、椎板减压、马尾神经探查、CCD棒固定术，L4,5、L5S1椎间融合器融合术。术中见腰骶段硬膜囊撕裂，小部分马尾神经抽出断裂。手术复位困难但效果满意，固定坚强(图1～3)。随访6个月，患者马尾神经损伤较术前明显恢复。应用国际脊髓损伤神经功能分类法[1]，术前:针刺感觉=45分，运动=52分；术后6个月:针刺感觉=80分，运动=65分。
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图1a 螺旋CT三维重建示L5左侧横突骨折合并L5单一椎体右侧旋转脱位,骶骨骨折,右骼骨翼骨折(术前前面观)
图1b 螺旋CT三维重建示L5单一椎体右侧旋转脱位(术前后面观)
图2a 术前正位X线片示L5单一椎体右侧旋转脱位
图2b 术前侧位X线片示L4-5椎间隙完全消失
图3a 术后正位X线片示L5椎体完全复位
图3b 术后侧位X线片示L5椎体完全复位
, 百拇医药
讨论
脊柱损伤分类已有50多年的历史。Denis[2]根据生物力学原理提出的三柱理论影响至今。随着影像学技术的发展，Magerl等[3]以病理形态学为基础，通过对1445例胸腰椎损伤病例的分析，按照压缩暴力、伸展暴力及旋转暴力所致损伤在病理形态学上的不同，划分出约55种脊柱损伤类型。尽管Magerl综合分型如此详细，但仍未描述或者说仍未包括浮椎损伤这一特例。
一、浮椎损伤的定义
从以上的典型病例可以看出，所谓浮椎损伤，理论上是指单一或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使其间单一或数个椎体发生浮动现象。实际上常伴有单一或相邻数个椎体的远近两端同时移位。
二、浮椎损伤的发生机制
从以上病例受伤时的体位及所致损伤来分析，产生L5浮椎现象的损伤机制是以L5为旋转点，先是背部受一个向左侧的轴向旋转剪切力致L4、L5间完全旋转脱位。具体表现为背部有大面积弧形擦痕、右肋骨多发骨折。紧随其后，右髋部受一个向左侧的轴向旋转剪切力，致已呈向右方完全旋转脱位的L5，再次出现L5S1间的旋转脱位。具体表现为会阴部严重撕裂伤，右侧髂骨翼骨折，骶骨骨折，骨盆双侧坐骨、耻骨支骨折，左股骨上段粉碎性骨折。上述两种旋转剪切力在瞬时的叠加，造成了L5单一椎体向右侧完全旋转脱位，出现了L5浮椎现象。
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三、浮椎损伤的诊断
如果脊柱损伤X线片表现为单一或相邻的几个椎体旋转脱位，诊断浮椎损伤还是比较容易的。但如果未出现上述脱位，则很难诊断。因为单一椎体或相邻几个椎体近、远侧椎间盘及椎间韧带损伤更多的时候不易被发现，仅表现为脊柱失稳所致神经损伤症状。Bedat等[4]发现1例双侧骶骨翼骨折，但影像学上未见任何移位的患者，损伤当时也无任何神经系统症状，而两周后出现神经损伤症状。Bedat等认为神经损伤症状是由骶椎的浮动所致，并称此现象为漂浮骶骨骨折(floatingsacrumfracture)。Levine等[5]描述一种漂浮骨盆(floatingpelvis)损伤，是指L4,5韧带损伤的同时伴有双侧髋部骨折。由此可见，不论是骶骨还是骨盆的浮动损伤都有椎间韧带损伤的存在。而临床常规的检查手段不易发现椎间韧带损伤，故易漏诊。脊椎浮动失稳导致神经系统损伤常是浮椎损伤的首发症状，CT及MRI检查有助于诊断。
, 百拇医药
四、浮椎损伤的治疗
对有明显旋转脱位的浮椎损伤，可采用复位加融合的方法，经后路手术切开，椎弓根内固定系统复位固定。手术宜早不宜迟，伤后超过3周才手术很难复位。复位时要先在旋转的伤椎椎弓根内打入两枚椎弓根螺钉，伤椎远近侧椎体也各打入一对椎弓根螺钉。在伤椎远近侧椎体椎弓根螺钉撑开的同时，配合提拉扭转及伤椎上加两枚椎弓根螺钉使其复位。复位后应分别做伤椎远近侧椎间隙的骨性融合。本病例因考虑到价格问题，在伤椎远近侧椎间隙各斜放一枚椎间融合器，达到稳定脊柱的目的。
若无椎体脱位，只有伤椎远近侧椎间盘及椎间韧带损伤所致脊柱失稳，可采用伤椎融合的方法。采用后侧椎板外植骨，椎间融合及前路植骨融合手术均可。伴有神经症状的浮椎损伤应根据CT及MRI所示情况，弄清神经症状为椎间盘压迫还是骨性压迫而按常规方法予以摘除或减压。
1，夏群，金鸿宾.脊髓损伤严重度评定标准的研究进展.中华骨科杂志,1998,18:176-178.
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2，Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J, 1994, 3: 184- 201.
3，Bedat B, Otten P, Peter R. Fractures of the sacrum and neurologic lesions:apropos of a case. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 84:281- 284.
4，Levine RG, Kauffman CP, Reilly MC,et al. ‘ Floating pelvis’ :a combination of bilateral hip dislocation with a lumbar ligamentous disruption. J Bone Joint Surg(Br), 1999, 81:309- 311.
(收稿日期:1999-12-08), http://www.100md.com
单位：天津市天津医院，天津市创伤急救中心 300211
关键词：
中华骨科杂志000816
近年来，浮雕、浮肘、浮髋、浮盆等损伤已有报道，而浮椎(floatingvertebra)损伤尚未见报道。本文就浮椎损伤的命名及其定义、损伤机制、诊断及治疗加以讨论。
患者男，28岁。于1999年10月20日因车祸致伤4h急诊入院。患者在一辆超载的25吨卡车后拖挂车下蹲位修车时，该车后部被顺行驶来的一辆满载砂石料的大卡车撞击，两车相撞后共同前行十余米。患者被拖挂车底部辗挫并旋转挤压至后侧大卡车的底盘中部。就诊检查时发现患者背部大面积皮肤挫伤，会阴部严重撕裂。X线片示L5左侧横突及关节突骨折伴L5单一椎体向右侧完全旋转脱位，骶骨骨折，右髂骨翼骨折，骨盆双侧坐骨、耻骨支骨折，左股骨干上段粉碎性骨折，右肋骨多发骨折，完全性马尾神经损伤。损伤平面右侧在L2水平(T12～L1为感觉减退区)，左侧在L4水平(L2～L4为感觉减退区)。因背部皮肤挫伤，于伤后18d在全麻下行后路切开复位、椎板减压、马尾神经探查、CCD棒固定术，L4,5、L5S1椎间融合器融合术。术中见腰骶段硬膜囊撕裂，小部分马尾神经抽出断裂。手术复位困难但效果满意，固定坚强(图1～3)。随访6个月，患者马尾神经损伤较术前明显恢复。应用国际脊髓损伤神经功能分类法[1]，术前:针刺感觉=45分，运动=52分；术后6个月:针刺感觉=80分，运动=65分。
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图1a 螺旋CT三维重建示L5左侧横突骨折合并L5单一椎体右侧旋转脱位,骶骨骨折,右骼骨翼骨折(术前前面观)
图1b 螺旋CT三维重建示L5单一椎体右侧旋转脱位(术前后面观)
图2a 术前正位X线片示L5单一椎体右侧旋转脱位
图2b 术前侧位X线片示L4-5椎间隙完全消失
图3a 术后正位X线片示L5椎体完全复位
图3b 术后侧位X线片示L5椎体完全复位
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讨论
脊柱损伤分类已有50多年的历史。Denis[2]根据生物力学原理提出的三柱理论影响至今。随着影像学技术的发展，Magerl等[3]以病理形态学为基础，通过对1445例胸腰椎损伤病例的分析，按照压缩暴力、伸展暴力及旋转暴力所致损伤在病理形态学上的不同，划分出约55种脊柱损伤类型。尽管Magerl综合分型如此详细，但仍未描述或者说仍未包括浮椎损伤这一特例。
一、浮椎损伤的定义
从以上的典型病例可以看出，所谓浮椎损伤，理论上是指单一或数个相邻椎体的远近侧椎间盘及椎间韧带损伤或断裂，致使其间单一或数个椎体发生浮动现象。实际上常伴有单一或相邻数个椎体的远近两端同时移位。
二、浮椎损伤的发生机制
从以上病例受伤时的体位及所致损伤来分析，产生L5浮椎现象的损伤机制是以L5为旋转点，先是背部受一个向左侧的轴向旋转剪切力致L4、L5间完全旋转脱位。具体表现为背部有大面积弧形擦痕、右肋骨多发骨折。紧随其后，右髋部受一个向左侧的轴向旋转剪切力，致已呈向右方完全旋转脱位的L5，再次出现L5S1间的旋转脱位。具体表现为会阴部严重撕裂伤，右侧髂骨翼骨折，骶骨骨折，骨盆双侧坐骨、耻骨支骨折，左股骨上段粉碎性骨折。上述两种旋转剪切力在瞬时的叠加，造成了L5单一椎体向右侧完全旋转脱位，出现了L5浮椎现象。
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三、浮椎损伤的诊断
如果脊柱损伤X线片表现为单一或相邻的几个椎体旋转脱位，诊断浮椎损伤还是比较容易的。但如果未出现上述脱位，则很难诊断。因为单一椎体或相邻几个椎体近、远侧椎间盘及椎间韧带损伤更多的时候不易被发现，仅表现为脊柱失稳所致神经损伤症状。Bedat等[4]发现1例双侧骶骨翼骨折，但影像学上未见任何移位的患者，损伤当时也无任何神经系统症状，而两周后出现神经损伤症状。Bedat等认为神经损伤症状是由骶椎的浮动所致，并称此现象为漂浮骶骨骨折(floatingsacrumfracture)。Levine等[5]描述一种漂浮骨盆(floatingpelvis)损伤，是指L4,5韧带损伤的同时伴有双侧髋部骨折。由此可见，不论是骶骨还是骨盆的浮动损伤都有椎间韧带损伤的存在。而临床常规的检查手段不易发现椎间韧带损伤，故易漏诊。脊椎浮动失稳导致神经系统损伤常是浮椎损伤的首发症状，CT及MRI检查有助于诊断。
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四、浮椎损伤的治疗
对有明显旋转脱位的浮椎损伤，可采用复位加融合的方法，经后路手术切开，椎弓根内固定系统复位固定。手术宜早不宜迟，伤后超过3周才手术很难复位。复位时要先在旋转的伤椎椎弓根内打入两枚椎弓根螺钉，伤椎远近侧椎体也各打入一对椎弓根螺钉。在伤椎远近侧椎体椎弓根螺钉撑开的同时，配合提拉扭转及伤椎上加两枚椎弓根螺钉使其复位。复位后应分别做伤椎远近侧椎间隙的骨性融合。本病例因考虑到价格问题，在伤椎远近侧椎间隙各斜放一枚椎间融合器，达到稳定脊柱的目的。
若无椎体脱位，只有伤椎远近侧椎间盘及椎间韧带损伤所致脊柱失稳，可采用伤椎融合的方法。采用后侧椎板外植骨，椎间融合及前路植骨融合手术均可。伴有神经症状的浮椎损伤应根据CT及MRI所示情况，弄清神经症状为椎间盘压迫还是骨性压迫而按常规方法予以摘除或减压。
1，夏群，金鸿宾.脊髓损伤严重度评定标准的研究进展.中华骨科杂志,1998,18:176-178.
, http://www.100md.com
2，Magerl F, Aebi M, Gertzbein SD, et al. A comprehensive classification of thoracic and lumbar injuries. Eur Spine J, 1994, 3: 184- 201.
3，Bedat B, Otten P, Peter R. Fractures of the sacrum and neurologic lesions:apropos of a case. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot, 1998, 84:281- 284.
4，Levine RG, Kauffman CP, Reilly MC,et al. ‘ Floating pelvis’ :a combination of bilateral hip dislocation with a lumbar ligamentous disruption. J Bone Joint Surg(Br), 1999, 81:309- 311.
(收稿日期:1999-12-08), http://www.100md.com