肾结石体外冲击波碎石术后梗阻性肾盂肾炎和肾积脓的诊治

http://www.100md.com 《广东医学》 2000年第8期

     作者：袁明杰 李丰庆 王志诚 王华 王卫峰 张若愚

    单位：广东省东莞市人民医院泌尿外科 523018

    关键词：肾结石；体外冲击波碎石术；梗阻性肾盂肾炎；肾积脓

    广东医学000825

    【摘要】 目的 观察肾结石体外冲击波碎石术(ESWL)后的梗阻性肾盂肾炎和肾积脓的临床表现及预后。方法 回顾性分析78例肾结石患者ESWL后出现梗阻性肾盂肾炎、肾积脓的情况。结果 78例患者中62例出现泌尿系感染症状，16例则无症状；经积极处理后，有症状组只有1例(2%)需行肾输尿管全切除，明显低于无症状组的3例(19%，P<0.01)。结论 肾结石ESWL后无症状性的肾盂肾炎和肾积脓危害严重，需引起重视。

    体外冲击碎石术(ESWL)自1980年开始应用后，目前已广泛地应用于临床，但复杂性的肾结石行ESWL后，有可能形成输尿管石街，引起梗阻性肾盂肾炎、肾积脓。而且因有少数患者无临床症状，容易被忽视，当发现时病情已较严重，处理较困难且效果不佳。因此应提高警惕。本研究观察分析了肾结石ESWL后出现梗阻性肾盂肾炎、肾积脓的表现，以期提示对此情况的重视。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 自1990年10月至1999年10月期间因肾结石ESWL后出现梗阻性肾盂肾炎、肾积脓而需住院治疗的患者78例，均为肾结石ESWL后输尿管石街形成，引起梗阻性肾盂肾炎、肾积脓。16例无症状患者经单纯ESWL后，1～36个月平均8.7个月结石未排清，B超检查提示肾残石、输尿管石街形成。静脉肾盂造影提示肾积液或肾不显影。石街长度为3～20 cm。根据是否出现发热、腰痛、血尿等症状分为有症状组和无症状组，两组的临床资料见表1。

    1.2 无症状组进一步的辅助检查 见表2。

    表1 肾结石ESWL后梗阻肾盂肾炎积脓的发病情况 级别

    例数

    年龄

    (岁)

    结石直径

    (cm)

    术后发病

    时间

    尿常规异常

    (例)

    术后随诊

    [例(%)]

    有症状组

    62

    25～71(52.1±11.2)

    2.0～4.1

    1个月～1 a

    62/62

    42/62(68)

    无症状组

    17

    35～71(60.5±9.5)

    2.5～4.0

    1个月～3 a

    8/16

    6/16(38)

    表2 无症状组肾盂肾炎、肾积脓辅助检查 项目

    例数

    项目

    例数

    双肾B超

    尿常规

    少量积液

    7

    无异常

    8

    大量积液

    9

    白细胞+～+ +

    8

    同位素肾图(肾功能)

    中段尿培养

    重度损害

    9

    粪肠球菌

    1

    中度损害

    4

    表皮葡萄球菌

    2

    轻度损害

    3

    无细菌

    13

    1.2 治疗方法 有症状组患者给予积极抗感染62例，经皮肾造瘘改道引流尿液25例，再次ESWL术57例，输尿管镜取石43例，置猪尾巴导管术17例。

    无症状组16例入院后积极抗感染，并依石街的位置肾功能、肾积液程度等情况进行以下处理：①10例经皮肾造瘘改道引流尿液，其中9例再行ESWL及输尿管镜取石等处理石街，1例先后二次行输尿管镜及气压弹道碎石疏通石街，置猪尾巴导管。②6例输尿管石街位于中、下段者经输尿管镜一期处理，疏通石街后发现肾积脓2例，4例肾盂尿液混浊，白细胞(+ +)～(+ + +)，16例患者均取肾盂尿液作细菌培养。2 结果

    有症状组经入院治疗后61例(98%)患者症状明显改善，结石排出，只有1例(2%)由于肾功能严重损害需行肾输尿管全切除。

    无症状组16例患者取肾盂尿液作细菌培养：9例无菌生长，7例有细菌生长。分别为表皮葡萄球菌4例，腐生性葡萄球菌2例，粪肠球菌1例。经各方面处理后有3例患者由于肾功能损害严重，处理石街失败，行肾输尿管全切除(19%)，无症状病例的肾输尿管全切除率明显高于有症状病例(经χ²检验，P<0.01)

    3 讨论

    肾结石行ESWL后，有约50%的患者肾周出现异常改变，有两种梗阻形式：①完全性肾实质梗阻，这是由于水肿、血肿压迫肾小管，导致完全性肾实质尿液分泌障碍；②部分性肾实质梗阻。因损伤区较局限，肾实质区域性尿流梗阻^[1]。在这基础上，再加上肾结石，尤其是肾铸型结石等复杂性结石ESWL后，因结石总体积明显增加，排石时易在狭窄的输尿管中段堆积成石街，致输尿管梗阻，患者尿路感染的可能性较大^[2]。如发现不及时或处理不当，可导致梗阻性肾盂肾炎，甚至肾积脓。

    肾结石ESWL后合并梗阻性肾盂肾炎或肾积脓，患者一般都有不同程度的反复发作的发热、腰痛、脓尿、血尿甚至腰部包块等。而本研究中无症状组患者均没有出现上述症状，尿常规无明显异常，可能与尿道梗阻不完全或低毒性细胞感染有关。Hardy也报道了ESWL后出现无症状性肾梗阻的情况。由于无症状性梗阻性肾盂肾炎、肾积脓发现时间迟，病情已较严重，肾功能损害明显，处理难度极大。而且往往效果不佳，甚至需要行肾输尿管切除。本研究无症状组的患者需行肾输尿管切除达19%，明显高于有症状组。因此对复杂性肾结石ESWL后有必要嘱患者定期复查，就诊时除常规检查外，必要时需行B超、静脉肾盂造影、肾图等进一步检查，以及时诊治。

    输尿管石街的大小、形成时间与肾功能损害往往不成比例，而与石街造成输尿管梗阻的程度有密切关系。若碎石完全堵塞输尿管，引致肾积液明显，肾功能受损严重。本资料中无症状组1例石街仅仅3 cm，但已造成肾积脓、肾功能严重损害；另1例石街虽长达12 cm，肾功能仅轻度损害。因此，一旦石街形成，即要尽早解除梗阻。据我们的经验，肾结石最大直径>2.5 cm者，碎石后形成输尿管石街的可能性较大，对这类患者最好先放置输尿管支架后再碎石，以确保碎石排出时尿液引流通畅，放置输尿管支架管是预防梗阻性肾盂肾炎的重要措施。

    参考文献

    1，陈承志，周志耀.体外冲击碎石的不良反应及其防范措施.临床泌尿外科杂志，1999，14(6)：268

    2，沈周俊，李兰娟，傅素珍.体外冲击波碎石导致机体感染可能的研究.中华泌尿外科杂志，1999，20(11)：652

    (收稿日期：2000-03-20)

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