术中复张性肺水肿2例
作者：黄锦联
单位：广东省新会市人民医院麻醉科 529100
关键词：
广东医学000875 例1. 男，67岁。剑突下疼痛伴咳嗽痰少、活动后气促半个月于1998年7月入院。胸片及MRI显示纵隔有巨大肿物，压迫右中下肺叶、下腔静脉，致肺叶不张，心脏左移和肝下移。肺功能检查示轻度限制性通气障碍，心电图未见异常。在双腔气管导管插管静吸全麻下行纵隔肿物切除。术中左肺单肺通气，手术顺利切除纵隔25 cm×25 cm×20 cm的巨大肿物，复张右中下肺，压力3.14 kPa(32 cmH2O)，5 min后完全复张，双肺通气，气道阻力2.06 kPa(21 cm H2O)。20 min后右支气管导管引流出大量粉红色泡沫痰，气道阻力变化不大，心率120次/min，CVP 0.78 kPa(8 cm H20)，血压正常，SpO2 95%，术者觉右中下肺叶重量增加，色较白，回缩力显著减弱，捏之如含水之海绵，考虑为右中下肺复张性肺水肿，即予西地兰0.4 mg，吗啡10 mg，氨茶碱125 mg，速尿10 mg，地塞米松10 mg，静脉注射，并作右支气管吸引，尽量把痰液吸引干净。经以上处理后泡沫痰显著减少，术毕即有自主呼吸，听诊右中下肺呼吸音减弱，可闻少量小水泡音，血气分析结果均在正常范围，拔除双腔导管后改插单腔导管，并用肌松剂打断自主呼吸，接呼吸机控制和辅助呼吸，12 h后顺利拔管，病理报告为纵隔脂肪肉瘤。
, 百拇医药
例2.男，72岁。因反复咳嗽5a,左胸痛伴气促10d于1999年4月入院。胸片示左下肺不张并积液，CT示左下肺肿物并左胸积液，双上肺陈旧性肺结核，肺功能示中度混合性通气功能障碍，心电图未见异常。在双腔气管导管全麻下行左胸探查术，术中发现左下肺表面纤维板形成，左下肺不张，未及肿物，行纤维板剥离，左下肺楔形切除。复张左下肺较困难，复张压力3.53 kPa(36 cm H2O)，20 min后完全复张，双肺通气，气道阻力3.07 kPa(32 cm H2O)，心率70次/min。0.5 h后发现左侧导管有粉红色泡沫痰，左下肺回缩力减弱，捏之如含水之海绵，考虑为复张性肺水肿，即静注速尿20 mg，地塞米松10 mg，氨茶碱100 mg，吗啡10 mg静脉注射，吸引干净左导管内的痰液，经处理后症状好转，血气分析示CO2轻度潴留。术毕继续肌松药维持，拔除双腔导管后经鼻插入单腔导管，接呼吸机以SIMV±PEEP模式辅助呼吸，继续利尿、强心等综合治疗，48 h后顺利拔管。病理诊断为肺瘢痕癌。
, 百拇医药
讨论 复张性肺水肿的发生可能与以下因素有关：①肺萎陷的时间和程度：肺萎陷超过8 d以上发生率为85%。我们这两例患者，病史均超过数月，因而极容易发生复张性肺水肿。②患肺复张的速度：在闭式引流复张患者中，病程长者负压不超过0.98 kPa(7 mmHg)，每次抽液量少于1 000 ml，而开胸手术中，因常要配合术者作患肺的检查而将气道压力提高至3.91 kPa(40 cm H2O)，快速将肺叶复张，因此短时间内就出现复张肺水肿。③肺毛细管因缺氧而损伤，通透性增加，此因素在开胸无负压存在的病例中尤为重要。复张性肺水肿术中主要表现为肺复张后短时间内该肺叶的支气管有粉红色泡沫痰溢出，因双腔导管分隔，健侧肺正常，血气分析、SpO2、气道阻力可在正常范围，心率、血压变化不大。术野可见患肺叶弹性降低，术者觉如捏海绵状，根据病史及术中临床表现诊断不难。治疗措施为强心、利尿，控制液体入量，尤其是胶体液，因在肺毛细血管渗透性增加的情况下，大分子蛋白即可进入肺间质，进一步加重肺水肿。术毕情况好转，可在肌松状态下改插单腔导管，呼吸机作呼吸支持治疗，血压稳定者可采用呼气末正压通气，待血气分析正常、患肺水泡音显著减少及呼吸平顺后停机。本病之预防在于复张速度不要太快，复张压力渐增大，避免短时间快速大压力的复张，同时适当限制输液量，尤其是胶体液量。, http://www.100md.com
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广东医学000875 例1. 男，67岁。剑突下疼痛伴咳嗽痰少、活动后气促半个月于1998年7月入院。胸片及MRI显示纵隔有巨大肿物，压迫右中下肺叶、下腔静脉，致肺叶不张，心脏左移和肝下移。肺功能检查示轻度限制性通气障碍，心电图未见异常。在双腔气管导管插管静吸全麻下行纵隔肿物切除。术中左肺单肺通气，手术顺利切除纵隔25 cm×25 cm×20 cm的巨大肿物，复张右中下肺，压力3.14 kPa(32 cmH2O)，5 min后完全复张，双肺通气，气道阻力2.06 kPa(21 cm H2O)。20 min后右支气管导管引流出大量粉红色泡沫痰，气道阻力变化不大，心率120次/min，CVP 0.78 kPa(8 cm H20)，血压正常，SpO2 95%，术者觉右中下肺叶重量增加，色较白，回缩力显著减弱，捏之如含水之海绵，考虑为右中下肺复张性肺水肿，即予西地兰0.4 mg，吗啡10 mg，氨茶碱125 mg，速尿10 mg，地塞米松10 mg，静脉注射，并作右支气管吸引，尽量把痰液吸引干净。经以上处理后泡沫痰显著减少，术毕即有自主呼吸，听诊右中下肺呼吸音减弱，可闻少量小水泡音，血气分析结果均在正常范围，拔除双腔导管后改插单腔导管，并用肌松剂打断自主呼吸，接呼吸机控制和辅助呼吸，12 h后顺利拔管，病理报告为纵隔脂肪肉瘤。
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例2.男，72岁。因反复咳嗽5a,左胸痛伴气促10d于1999年4月入院。胸片示左下肺不张并积液，CT示左下肺肿物并左胸积液，双上肺陈旧性肺结核，肺功能示中度混合性通气功能障碍，心电图未见异常。在双腔气管导管全麻下行左胸探查术，术中发现左下肺表面纤维板形成，左下肺不张，未及肿物，行纤维板剥离，左下肺楔形切除。复张左下肺较困难，复张压力3.53 kPa(36 cm H2O)，20 min后完全复张，双肺通气，气道阻力3.07 kPa(32 cm H2O)，心率70次/min。0.5 h后发现左侧导管有粉红色泡沫痰，左下肺回缩力减弱，捏之如含水之海绵，考虑为复张性肺水肿，即静注速尿20 mg，地塞米松10 mg，氨茶碱100 mg，吗啡10 mg静脉注射，吸引干净左导管内的痰液，经处理后症状好转，血气分析示CO2轻度潴留。术毕继续肌松药维持，拔除双腔导管后经鼻插入单腔导管，接呼吸机以SIMV±PEEP模式辅助呼吸，继续利尿、强心等综合治疗，48 h后顺利拔管。病理诊断为肺瘢痕癌。
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讨论 复张性肺水肿的发生可能与以下因素有关：①肺萎陷的时间和程度：肺萎陷超过8 d以上发生率为85%。我们这两例患者，病史均超过数月，因而极容易发生复张性肺水肿。②患肺复张的速度：在闭式引流复张患者中，病程长者负压不超过0.98 kPa(7 mmHg)，每次抽液量少于1 000 ml，而开胸手术中，因常要配合术者作患肺的检查而将气道压力提高至3.91 kPa(40 cm H2O)，快速将肺叶复张，因此短时间内就出现复张肺水肿。③肺毛细管因缺氧而损伤，通透性增加，此因素在开胸无负压存在的病例中尤为重要。复张性肺水肿术中主要表现为肺复张后短时间内该肺叶的支气管有粉红色泡沫痰溢出，因双腔导管分隔，健侧肺正常，血气分析、SpO2、气道阻力可在正常范围，心率、血压变化不大。术野可见患肺叶弹性降低，术者觉如捏海绵状，根据病史及术中临床表现诊断不难。治疗措施为强心、利尿，控制液体入量，尤其是胶体液，因在肺毛细血管渗透性增加的情况下，大分子蛋白即可进入肺间质，进一步加重肺水肿。术毕情况好转，可在肌松状态下改插单腔导管，呼吸机作呼吸支持治疗，血压稳定者可采用呼气末正压通气，待血气分析正常、患肺水泡音显著减少及呼吸平顺后停机。本病之预防在于复张速度不要太快，复张压力渐增大，避免短时间快速大压力的复张，同时适当限制输液量，尤其是胶体液量。, http://www.100md.com