新生儿围手术期应用胃肠外营养支持的临床疗效
作者：迟名伟 单振潮 田选恩 岳峰 周雪鸿 潘永康
单位：(宁夏医学院附属医院小儿外科，宁夏 银川 750004)
关键词：婴儿；新生；胃肠外营养；围手术期
宁夏医学杂志000809 【摘要】 目的 总结4年来48例新生儿围手术期应用胃肠外营养支持的临床疗效，介绍胃肠外静脉营养混合液(PN)的组成和应用原则。方法 对48例新生儿和未成熟儿围手术期经周围静脉营养支持进行总结，包括(PN)组成成份、配制程序、应用方法、监测指标、治疗效果及并发症的防治。结果 应用(PN)均在5天以上，最长14天。治愈40例，好转6例，放弃2例，无死亡。治疗前后体重、淋巴细胞总数、血浆总蛋白明显升高(P<0.01)，治疗组患儿救治成功率明显高于对照组(P<0.01)。结论 (PN)可明显改善新生儿围手术期营养状况，提高危重患儿的救活成功率，是一个安全、合理、有效的静脉营养治疗方法，值得推广。
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【中图分类号】 R153.2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)08-0465-02
The clinical therapeutic effects of parenteral nutrition that was used in neonatal perioperation for supporting nutrition
CHI Ming-wei，SHAN Zhen-chao，TIAN Xuan-en，et al.
(Dept.of Pediatr Surg.，Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China).
【Abstract】 Objectives To summarize the clinical therapeutic effect of parenteral nutrition(PN).To introduce the component and the using principle of PN，which was used in 48 cases of neonatal perioperation.Methods 48 cases of neonate and premature baby were supported by PN for nutrition，whose clinical results were summarized，including the component of PN，using principle，monitoring characteristics，therapeutic effects and prevention of complication.Results PN being used for more than 5 days，but not more than 14days.40 cases were cured，6 cases were remited，2 cases were given up and no death.After the treatment the patient′s weight，total lymphocyte and total plasma protein were elevated.The rate of successful saving in treatment group was more higher than that in the control group(P<0.01).Conclusions The nutrition situation of neonatal perioperation was significantly remited by PN.As the results，it could improve the rate of successful saving of high risk child，and it was safe，proper and effective.PN was worth of populavization.
, 百拇医药
【Key words】 Infant，newborn；Parenteral nutrition；Intraoperative period
新生儿围手术期间因消化道畸形及手术麻醉创伤，造成机体对营养物质的合成和利用发生障碍，需要营养支持。我院自1995年5月～1999年12月对48例新生儿围手术期应用(PN )周围静脉营养支持，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：新生儿48例，男30例，女18例；年龄1天～29天。早产儿及低体重儿18例。治疗病种：消化道畸形、肠闭锁、旋转不良、脐膨出、巨结肠等38例，消化道瘘7例，坏死性小肠结肠炎及其他3例，应用(PN)的指征为：①先天性消化道畸形；②消化道瘘；③禁食时间超过3天；④高代谢状态，如严重的创伤、感染，较大的腹部手术等；⑤严重急性消化道疾病。除5例行结肠造瘘外，余均行一期根治术。
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1.2 营养液的组成及每日需要量：营养液的成份为：氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、维生素、电解质、微量元素和水。总液量120～160ml/(kg.d)，总热量60～80kacl/(kg.d),非蛋白质热量50～70kcal/(kg.d)。脂肪乳剂：足月新生儿2～3g/(kg.d)；早产儿或低体重儿1～2g/(kg.d)。氮热比(N/Q)为1：200～280；碳水化合物：脂肪：蛋白质为50～60：30～40：10，脂肪供热占非蛋白质热量的35%～45%；葡萄糖8～14g/(kg.d)，混合液糖浓度<13%。派达益儿4ml/(kg.d)，维他利匹特(水溶性)及水乐维他(脂溶性)各1ml/(kg.d)。电解质钠、钾、氯，需每天给予，钙、镁、磷一般(PN)超过10天应考虑给予。
1.3 配制步骤及途径选择：①电解质、微量元素、水溶性维生素与葡萄糖、氨基酸混合；②磷酸盐可与另一瓶氨基酸混合；③脂溶性维生素与脂肪乳剂混合。先将①、②注入，最后混入③，在严格无菌操作下配置，应在层流台内操作，置于摄氏4度环境保存。输注途径为头皮静脉、四肢静脉，用输液泵24小时匀速输入。静脉穿刺留置针每日输注后用肝素冲管，消毒，更换敷料。通常在纠正水电失衡后应用，第1天按体重计算从总量的1/3开始，次日加倍，第3天增至全量。当患儿开始进食后，减半输注。静脉营养最长14天，最短5天，平均7天。
, 百拇医药
1.4 临床监测指标：在静脉营养支持治疗前后，观察体重、血常规、淋巴细胞总数、电解质、血气分析，监测血糖、尿糖、血脂、肝功能。
2 结果
2.1 治疗前后营养指标的改变见表1
表1 治疗前后营养指标的比较(
±s)
体重
(kg)
淋巴细胞
总数(10g/L)
血浆总蛋白
(g/L)
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白蛋白
(g/L)
白蛋白/
球蛋白
治疗前
2.83±
0.71
5.50±
2.94
48.84±
9.71
33.25±
2.77
, http://www.100md.com
2.18±
0.54
治疗后
3.24±
0.85
6.78±
2.07
53.19±
9.42
37.65±
3.94
2.63±
0.49
, 百拇医药
P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
<0.05
对照组选择同期未应用(PN)的围手术期新生儿42例。两组性别、年龄构成比、发病部位构成比，用χ2检验法统计，P均>0.05，无显著性差异。
2.2 两组治疗结果见表2表2 两组治疗效果的比较 组别
例数
治愈
好转
, 百拇医药
死亡
放弃
静脉营养支持组
48
40
6
0
2
对照组
42
25
4
5
8
, 百拇医药
两组比较，P<0.01
治疗1周后全身情况好转，开始部分进食有31例，体重、淋巴细胞总数、血浆总蛋白明显升高，统计分析表明有高度显著差异性(P<0.01) 。使用静脉营养支持组抢救成功率明显高于对照组(P<0.01)。全组中有3例出现高血糖，均发生于早产儿。因葡萄糖开始剂量偏大，小儿不能耐受，调整剂量加入胰岛素后恢复正常。有2例代谢性酸中毒与原发病有关，注意选用小儿专用氨基酸注射液商品，不仅配方合理，且不含氯离子。目前认为，肝功能损害、胆汁瘀积与禁食、早产、高热卡摄入、必需脂肪酸缺乏及感染等有关。全组无黄疸及肝功能损害。全组发生静脉炎3例(因注射部位渗漏所致)，其中1例出现局部蜂窝组织炎，对症处理后好转。
3 讨论
新生儿术前及术后早期多不能进食，加上手术麻醉的创伤，使机体处于高分解代谢状态，造成体内蛋白消耗，脂肪动员，糖耐量降低，机体免疫能力降低，对预后产生不良影响。1968年Dudrick首次报道静脉营养在临床上的成功应用，80年代开始在儿科临床应用，众多临床实践及研究证明PN对提高危重患儿围手术期的救治成功率，提高生存质量有显著意义，并且可以促进恢复，减少并发症。本组48例中，无1例死亡，除2例自动放弃治疗外，其余术后恢复比较顺利，无严重并发症发生。在具体操作上，我们选用含中链脂肪酸的脂肪乳剂，中链脂肪酸代谢快，最小颗粒不引起栓塞。脂肪乳剂主张从小剂量开始1g/(kg.d)，尤其是早产儿和低体重儿，再逐渐递增。2g/(kg.d)的剂量新生儿可以平稳耐受，并不会出现血脂持续升高而招致高脂血症及其并发症[1]，可以满意纠正营养状况，维持能量要求。脂肪供热占35%～45%，减少了糖负荷及液体总量，氮与非蛋白热量比例适当，符合应激状态下代谢支持原则[2]。配制时应先注入电解质、葡萄糖和氨基酸，最后混入脂肪乳剂，特别强调的是50%葡萄糖及10%钙剂不能直接配入脂肪乳剂，以免造成脂肪颗粒破裂。高浓度电解质和高渗透压.亦可破坏脂肪颗粒的稳定性，先混合可降低它们的浓度和渗透压[3]。葡萄糖浓度应低于13%，同时加入胰岛素，8～12g葡萄糖加入1U 胰岛素，可根据血尿糖来调整。总之，各种营养成份同时均匀输入，可提高营养效果，减少污染，减轻工作量，同时避免了各种营养成份单独输入所带来的并发症。经周围静脉营养治疗的主要优点在于操作简单，容易护理，避免了中心静脉插管和高渗糖所致的一系列机械性、感染性和代谢方面的并发症。静脉套管针可留置1～5天，但要控制输液速度，局部要严格消毒，仔细观察有无渗漏。本组3例因渗漏出现肿胀，1例发生蜂窝组织炎。我们认为若不是长期应用(PN)，周围静脉使用条件尚好，应优先选择周围静脉途径。同时在新生儿治疗期间，若患儿条件许可，应尽早进食，因为早期胃肠进食，不仅能刺激胆汁分泌，而且预防了胆汁瘀积，避免了肝脏损害[4]，有利于患儿尽早恢复。
, 百拇医药
作者简介：迟名伟，男(1964年～)，辽宁籍，主治医师，学士学位，从事婴幼儿及新生儿先天性畸形的矫治专业。
参考文献
[1]蔡威,陈方，施诚仁，等.应激状态下新生儿对不同剂量外源性脂肪代谢的研究[J].中华小儿外科杂志，1996，17：199
[2]蒋鸿鑫，马兰.早产儿胃肠外营养[J].临床营养进展，1995，3：19
[3]蔡威，陈方，李敏，等.全营养混合液稳定性的实验研究及临床应用[J]，中华小儿外科杂志，1997，17:4
[4]Cohen I T，et al. The effects of enfral stimulation on gall bladder bile during total parenteral nutrition in the neonate piglet[J]. J Pediatr Surg, 1990,25(1):163
(收稿：2000-03-21), 百拇医药
单位：(宁夏医学院附属医院小儿外科，宁夏 银川 750004)
关键词：婴儿；新生；胃肠外营养；围手术期
宁夏医学杂志000809 【摘要】 目的 总结4年来48例新生儿围手术期应用胃肠外营养支持的临床疗效，介绍胃肠外静脉营养混合液(PN)的组成和应用原则。方法 对48例新生儿和未成熟儿围手术期经周围静脉营养支持进行总结，包括(PN)组成成份、配制程序、应用方法、监测指标、治疗效果及并发症的防治。结果 应用(PN)均在5天以上，最长14天。治愈40例，好转6例，放弃2例，无死亡。治疗前后体重、淋巴细胞总数、血浆总蛋白明显升高(P<0.01)，治疗组患儿救治成功率明显高于对照组(P<0.01)。结论 (PN)可明显改善新生儿围手术期营养状况，提高危重患儿的救活成功率，是一个安全、合理、有效的静脉营养治疗方法，值得推广。
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【中图分类号】 R153.2 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)08-0465-02
The clinical therapeutic effects of parenteral nutrition that was used in neonatal perioperation for supporting nutrition
CHI Ming-wei，SHAN Zhen-chao，TIAN Xuan-en，et al.
(Dept.of Pediatr Surg.，Affiliated Hosp.of Ningxia Med.Coll.，Yinchuan 750004，China).
【Abstract】 Objectives To summarize the clinical therapeutic effect of parenteral nutrition(PN).To introduce the component and the using principle of PN，which was used in 48 cases of neonatal perioperation.Methods 48 cases of neonate and premature baby were supported by PN for nutrition，whose clinical results were summarized，including the component of PN，using principle，monitoring characteristics，therapeutic effects and prevention of complication.Results PN being used for more than 5 days，but not more than 14days.40 cases were cured，6 cases were remited，2 cases were given up and no death.After the treatment the patient′s weight，total lymphocyte and total plasma protein were elevated.The rate of successful saving in treatment group was more higher than that in the control group(P<0.01).Conclusions The nutrition situation of neonatal perioperation was significantly remited by PN.As the results，it could improve the rate of successful saving of high risk child，and it was safe，proper and effective.PN was worth of populavization.
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【Key words】 Infant，newborn；Parenteral nutrition；Intraoperative period
新生儿围手术期间因消化道畸形及手术麻醉创伤，造成机体对营养物质的合成和利用发生障碍，需要营养支持。我院自1995年5月～1999年12月对48例新生儿围手术期应用(PN )周围静脉营养支持，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：新生儿48例，男30例，女18例；年龄1天～29天。早产儿及低体重儿18例。治疗病种：消化道畸形、肠闭锁、旋转不良、脐膨出、巨结肠等38例，消化道瘘7例，坏死性小肠结肠炎及其他3例，应用(PN)的指征为：①先天性消化道畸形；②消化道瘘；③禁食时间超过3天；④高代谢状态，如严重的创伤、感染，较大的腹部手术等；⑤严重急性消化道疾病。除5例行结肠造瘘外，余均行一期根治术。
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1.2 营养液的组成及每日需要量：营养液的成份为：氨基酸、碳水化合物、脂肪乳剂、维生素、电解质、微量元素和水。总液量120～160ml/(kg.d)，总热量60～80kacl/(kg.d),非蛋白质热量50～70kcal/(kg.d)。脂肪乳剂：足月新生儿2～3g/(kg.d)；早产儿或低体重儿1～2g/(kg.d)。氮热比(N/Q)为1：200～280；碳水化合物：脂肪：蛋白质为50～60：30～40：10，脂肪供热占非蛋白质热量的35%～45%；葡萄糖8～14g/(kg.d)，混合液糖浓度<13%。派达益儿4ml/(kg.d)，维他利匹特(水溶性)及水乐维他(脂溶性)各1ml/(kg.d)。电解质钠、钾、氯，需每天给予，钙、镁、磷一般(PN)超过10天应考虑给予。
1.3 配制步骤及途径选择：①电解质、微量元素、水溶性维生素与葡萄糖、氨基酸混合；②磷酸盐可与另一瓶氨基酸混合；③脂溶性维生素与脂肪乳剂混合。先将①、②注入，最后混入③，在严格无菌操作下配置，应在层流台内操作，置于摄氏4度环境保存。输注途径为头皮静脉、四肢静脉，用输液泵24小时匀速输入。静脉穿刺留置针每日输注后用肝素冲管，消毒，更换敷料。通常在纠正水电失衡后应用，第1天按体重计算从总量的1/3开始，次日加倍，第3天增至全量。当患儿开始进食后，减半输注。静脉营养最长14天，最短5天，平均7天。
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1.4 临床监测指标：在静脉营养支持治疗前后，观察体重、血常规、淋巴细胞总数、电解质、血气分析，监测血糖、尿糖、血脂、肝功能。
2 结果
2.1 治疗前后营养指标的改变见表1
表1 治疗前后营养指标的比较(
±s)体重
(kg)
淋巴细胞
总数(10g/L)
血浆总蛋白
(g/L)
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白蛋白
(g/L)
白蛋白/
球蛋白
治疗前
2.83±
0.71
5.50±
2.94
48.84±
9.71
33.25±
2.77
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2.18±
0.54
治疗后
3.24±
0.85
6.78±
2.07
53.19±
9.42
37.65±
3.94
2.63±
0.49
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P
<0.01
<0.01
<0.01
<0.05
<0.05
对照组选择同期未应用(PN)的围手术期新生儿42例。两组性别、年龄构成比、发病部位构成比，用χ2检验法统计，P均>0.05，无显著性差异。
2.2 两组治疗结果见表2表2 两组治疗效果的比较 组别
例数
治愈
好转
, 百拇医药
死亡
放弃
静脉营养支持组
48
40
6
0
2
对照组
42
25
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8
, 百拇医药
两组比较，P<0.01
治疗1周后全身情况好转，开始部分进食有31例，体重、淋巴细胞总数、血浆总蛋白明显升高，统计分析表明有高度显著差异性(P<0.01) 。使用静脉营养支持组抢救成功率明显高于对照组(P<0.01)。全组中有3例出现高血糖，均发生于早产儿。因葡萄糖开始剂量偏大，小儿不能耐受，调整剂量加入胰岛素后恢复正常。有2例代谢性酸中毒与原发病有关，注意选用小儿专用氨基酸注射液商品，不仅配方合理，且不含氯离子。目前认为，肝功能损害、胆汁瘀积与禁食、早产、高热卡摄入、必需脂肪酸缺乏及感染等有关。全组无黄疸及肝功能损害。全组发生静脉炎3例(因注射部位渗漏所致)，其中1例出现局部蜂窝组织炎，对症处理后好转。
3 讨论
新生儿术前及术后早期多不能进食，加上手术麻醉的创伤，使机体处于高分解代谢状态，造成体内蛋白消耗，脂肪动员，糖耐量降低，机体免疫能力降低，对预后产生不良影响。1968年Dudrick首次报道静脉营养在临床上的成功应用，80年代开始在儿科临床应用，众多临床实践及研究证明PN对提高危重患儿围手术期的救治成功率，提高生存质量有显著意义，并且可以促进恢复，减少并发症。本组48例中，无1例死亡，除2例自动放弃治疗外，其余术后恢复比较顺利，无严重并发症发生。在具体操作上，我们选用含中链脂肪酸的脂肪乳剂，中链脂肪酸代谢快，最小颗粒不引起栓塞。脂肪乳剂主张从小剂量开始1g/(kg.d)，尤其是早产儿和低体重儿，再逐渐递增。2g/(kg.d)的剂量新生儿可以平稳耐受，并不会出现血脂持续升高而招致高脂血症及其并发症[1]，可以满意纠正营养状况，维持能量要求。脂肪供热占35%～45%，减少了糖负荷及液体总量，氮与非蛋白热量比例适当，符合应激状态下代谢支持原则[2]。配制时应先注入电解质、葡萄糖和氨基酸，最后混入脂肪乳剂，特别强调的是50%葡萄糖及10%钙剂不能直接配入脂肪乳剂，以免造成脂肪颗粒破裂。高浓度电解质和高渗透压.亦可破坏脂肪颗粒的稳定性，先混合可降低它们的浓度和渗透压[3]。葡萄糖浓度应低于13%，同时加入胰岛素，8～12g葡萄糖加入1U 胰岛素，可根据血尿糖来调整。总之，各种营养成份同时均匀输入，可提高营养效果，减少污染，减轻工作量，同时避免了各种营养成份单独输入所带来的并发症。经周围静脉营养治疗的主要优点在于操作简单，容易护理，避免了中心静脉插管和高渗糖所致的一系列机械性、感染性和代谢方面的并发症。静脉套管针可留置1～5天，但要控制输液速度，局部要严格消毒，仔细观察有无渗漏。本组3例因渗漏出现肿胀，1例发生蜂窝组织炎。我们认为若不是长期应用(PN)，周围静脉使用条件尚好，应优先选择周围静脉途径。同时在新生儿治疗期间，若患儿条件许可，应尽早进食，因为早期胃肠进食，不仅能刺激胆汁分泌，而且预防了胆汁瘀积，避免了肝脏损害[4]，有利于患儿尽早恢复。
, 百拇医药
作者简介：迟名伟，男(1964年～)，辽宁籍，主治医师，学士学位，从事婴幼儿及新生儿先天性畸形的矫治专业。
参考文献
[1]蔡威,陈方，施诚仁，等.应激状态下新生儿对不同剂量外源性脂肪代谢的研究[J].中华小儿外科杂志，1996，17：199
[2]蒋鸿鑫，马兰.早产儿胃肠外营养[J].临床营养进展，1995，3：19
[3]蔡威，陈方，李敏，等.全营养混合液稳定性的实验研究及临床应用[J]，中华小儿外科杂志，1997，17:4
[4]Cohen I T，et al. The effects of enfral stimulation on gall bladder bile during total parenteral nutrition in the neonate piglet[J]. J Pediatr Surg, 1990,25(1):163
(收稿：2000-03-21), 百拇医药