门脉高压症门奇断流术后再出血原因分析及预防
作者：马力群 窦科峰 高志清 付由池
单位：马力群(解放军第五医院，宁夏 银川 750004)；窦科峰 高志清 付由池(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)
关键词：高血压；门静脉；外科手术；再出血
宁夏医学杂志000806 【摘要】 目的 探讨和分析门脉高压症门奇断流术后再出血原因及预防措施。方法 对1992～1999年间254例门静脉高压症行门奇断流术，术后因上消化道再出血的23例病例进行回顾性临床分析。结果 再出血率为9.09%。23例中男19例，女4例；年龄23～68岁，平均43.5岁。23例胃镜均示不同程度的胃粘膜充血、水肿、糜烂、渗血等；食管、胃底静脉曲张16例；伴活动出血4例；13例发现有门静脉血栓形成。再手术14例，其中急症手术6例，术中证实3例首次手术时有异位或高位食管支漏扎；再手术组14例术中均见粘连组织有不同程度的新生血管出现。结论 术中避免高位或异位高位食管支漏扎，断流一定要彻底；术后综合治疗非常必要。
, 百拇医药
【中图分类号】 R657.3+4 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)08-0459-02
Analyse the reason and prevention of portal hypertension rebleeding after devascularization
MA Li-qun，et al.
(Dept.of Hepatobiliary Surg.，Fifth Hosp.of PLA,Yinchuan 750004 China)
【Abstract】 Objectives To explore and analyse the reason and prevention measure of portal hypertension bleeding after devascularization.Methods Retrospective clinical research has been made on 23 cases with gastrointestinal tract rebleeding out of 254 after devascularization from 1992 to 1999.Results Rebleeding rate is 9.09%(23/254).9 cases out of 23 is male，and 4 female who are 23～68 years old，average 43.5，all of them show varied gastric mucosa congestion，edema，erosion，capillary hemorrhage under gastroscopy.16 cases are esophagus-fundus ventriculi-varix(56.57%)，and 4 cases are combined with active bleeding，13 cases are found thrombosis in portal vein.Reoperation was required in 14 patients(60.87%).6 cases were emergent operations(26.09%).Reoperations approved that 3 cases(13.04%) had missed allotopia or perch rami oesophagei ligation，and adhaesio tissue can be seen in all 14 cases(14/14，100%)with the emergence of neogenesis blood vessel in different degree.Conclusions Allotopia or perch rami oesophagei should be ligated affirmatively，off-cutting should be carried out completely.It is very important for postoperation comprehensive cure.
, 百拇医药
【Key words】 Hypertension，portal；Surgery，operative；Rebleeding
1992～1999年我院对254例门静脉高压症患者行门奇断流术，术后23例因上消化道再出血入院，现结合临床资料对其再出血的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例中，男19例，女4例；年龄23～68岁，平均43.5岁。其中肝炎后肝硬变17例，门脉性肝硬变6例。均因上消化道出血行门奇断流术，术后57天～15年(3～4年18例)因再次出现上消化道出血而入院。23例胃镜均示不同程度的胃粘膜充血、水肿、点片状糜烂、点状出血甚至弥漫性渗血，其中见食管、胃底静脉曲张16例(伴活动出血4例)。彩色多普勒示12例有门静脉血栓形成，脾静脉显示不清，属支扩张。
1.2 治疗及结果：6例行急症手术，术中证实3例首次手术时有异位高位或高位食管支漏扎，结扎后出血停止；余3例行胃脾区残存或新生血管离断及胃粘膜缝扎止血或部分胃切除后出血停止。8例择期手术者行食管、贲门周围残存或再生冠状静脉属支离断，效果良好。非手术组9例中2例因失血性休克、多器官功能衰竭或肝衰死亡，余经止血、降低门静脉压力、保护胃粘膜等药物治疗而止血。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 首次手术断流不彻底：完全性门奇断流术应结扎、切断食管、胃底旁门奇静脉间的全部反常侧支静脉，主要是结扎切断胃短静脉，胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及胃后静脉、左膈下静脉。其中异位高位食管支有时与高位支并存，沿胃胰皱行走，在贲门上5～8cm才进入食管肌层，位置深而隐蔽，术中如仅常规游离食管下段至贲门上6～7cm，则易遗漏高位或异位高位食管支，本组急症手术者中3例属此情况。另有部分患者因侧支血管回流量大，接近或超过脾静脉回流量，若不同时缝扎胃网膜右动静脉，则胃底曲张静脉难以消失，也可造成术后再出血。裘法祖强调门奇断流术中胃冠状静脉高位食管支和异位高位食管支的结扎，他们发现在一些离断术后再出血的患者中，未结扎切断高位食管支或异位高位食管支是主要原因[1]。术中将贲门区拖向左下方，钝性分离食管下段5～10cm范围，注意在食管右后方寻找辨认高位食管支和异位高位食管支，多可达到顺利将其结扎切断的目的。
早年日本学者青木春夫等在临床实践中观察到部分门脉高压症患者存在胃左动、静脉交通支的扩大开放，使胃左动脉血过多地流向门静脉系统，造成胃贲门附近的局部性门脉高压状态而引起食管、胃底部静脉曲张。随后，国内的动物实验也发现门脉高压大鼠和大白兔有胃左动静脉交通支的存在，进一步佐证了胃左动静脉分流及局部门静脉高压症的假说。因此 。青木春夫和陈易人强调：为消除胃左动静脉分流区域，门奇断流术中应从食管胃交界处环向肝左叶边缘，切除包括已分离的胃左血管在内的大部分小网膜(肝胃韧带)[2]。
, http://www.100md.com
2.2 新生门奇侧支(食管、胃底区)循环的再建立：完全性门奇断流术后远期再出血率高于近期，这与食管、胃底区门奇侧支循环的再建立，静脉曲张复发有关，实验发现门静脉高压鼠的食管各层单位面积的血管数和相对面积均明显高于正常鼠，断流术后30天，血管数和血管面积显著减少，但术后100天血管数和血管面积又显著增加，超过正常与术前相似。这一结果证明断流术后再出血的原因是手术野附近粘连，血管增生，食管各层血流增加[3]。如何预防和延缓术后局部新的侧支循环的形成是临床研究的又一重要课题。下列方法可供参考：①Sugiura认为在离断胃和食管周围血管时要紧贴管壁，保护原有胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅，对门静脉血液予以疏导[3]；②食管、胃底横断或食管下段、胃底切断术，食管胃吻合后，吻合口形成一环形瘢痕，阻碍食管静脉与胃壁间新生血管的直接沟通。③用毛绒型人造血管包绕食管下段，以阻断与奇静脉建立侧支循环。
首次门奇断流术时造成食管及胃底离断组织缺血、术后粘连，可促使新生血管形成，且由于门奇断流术后胃脾区高压仍然存在，必然促使新生的门奇侧支逐渐形成，导致食管、胃底静脉曲张再现。本文手术组14例术中均见粘连组织有不同程度的新生血管出现。
, http://www.100md.com
2.3 胃粘膜损伤：门静脉高压使胃脾区血流受阻，胃粘膜下血管高度扩张，加之肝硬变患者体内雌激素灭活减少，促使动静脉交通支开放等，动脉血不能经毛细血管直接到达胃粘膜，而是经动静脉短路直接进入静脉系统，导致粘膜下有效血循环量下降，同样造成胃粘膜缺血、缺氧及营养不良。脾切除后，脾静脉向肝性栓塞，使门静脉血栓形成、堵塞、属支扩张，造成门脉系统压力升高、胃壁血管扩张、静脉回流受阻，导致胃粘膜缺血。本组13例发现有门静脉血栓形成。术后患者处于应激状态，胃粘膜防御机能降低，极易致急性出血性胃粘膜病变而发生再出血。胃酸反流、酗酒所致食管下端粘膜炎症、糜烂可诱发食管静脉曲张破裂。另外，防治各种增高腹内压的因素如呼吸道感染、大量腹水等，对预防术后再出血有积极的作用。
2.4 门奇断流术后胃远端静脉压升高：贲门周围血管离断主要是离断了胃底浆膜处的血管，而肌层和粘膜下层的静脉丛仍然存在。尽管其反常血流仅占胃脾区反常血流量的1/8～1/6，但门奇断流术后胃远端静脉压升高可加重胃底肌层和粘膜下层的静脉曲张，导致其破裂再出血。
, 百拇医药
2.5 门脉高压的病理及肝脏代偿功能：门奇断流术的治疗效果与门脉高压症的原因、病理及肝脏代偿功能的好坏有无相关目前仍有争议，一般认为左侧(区域性)门脉高压症(LSPH)的效果最好，可完全治愈；多数学者发现酒精性肝硬变门奇断流术的治疗效果较差，血吸虫病肝硬变伴门脉高压症与肝炎后肝硬变合并门脉高压症患者的效果相似，肝功C级患者术后再出血率高于A、B级。所以，对于门脉性肝硬变患者来说，保护和改善肝脏功能是延缓病程发展、提高治疗效果的重要环节。
2.6 门脉高压症性胃粘膜病变(PHGP)：门奇断流术后再出血约有半数来源于上消化道其它病变；其中以PHGP尤为重要。PHGP以胃粘膜弥漫性浅表溃疡为特征。其预防和治疗：①降低门脉压力是最佳方法，可改行有效的门体分流术；②食管下段、胃近端切除术；③门奇断流术中同时结扎胃网膜右动脉和加行幽门成形术；④术后长期使用抑酸剂和保护胃粘膜药物，以及降低门脉压力的药物如心得安等。
作者简介：马力群，男(1962年～)，宁夏籍，主治医师，学士学位，从事肝胆外科专业。
参考文献
[1]裘法祖.再论断流术治疗门脉高压并发上消化道大出血[J].实用外科杂志，1990，10(4)：19
[2]陈易人.青木春夫式断流术[J].实用外科杂志，1990，10(4)：197～198
[3]冯笑山，陈积圣.联合断流术(Sugiura 手术)及其改良术式治疗门静脉高压症的进展与评价[J].国外医学外科学分册，1992(1)：14～18
(收稿：2000-03-14 修回：2000-04-17), 百拇医药
单位：马力群(解放军第五医院，宁夏 银川 750004)；窦科峰 高志清 付由池(第四军医大学西京医院肝胆外科，陕西 西安 710032)
关键词：高血压；门静脉；外科手术；再出血
宁夏医学杂志000806 【摘要】 目的 探讨和分析门脉高压症门奇断流术后再出血原因及预防措施。方法 对1992～1999年间254例门静脉高压症行门奇断流术，术后因上消化道再出血的23例病例进行回顾性临床分析。结果 再出血率为9.09%。23例中男19例，女4例；年龄23～68岁，平均43.5岁。23例胃镜均示不同程度的胃粘膜充血、水肿、糜烂、渗血等；食管、胃底静脉曲张16例；伴活动出血4例；13例发现有门静脉血栓形成。再手术14例，其中急症手术6例，术中证实3例首次手术时有异位或高位食管支漏扎；再手术组14例术中均见粘连组织有不同程度的新生血管出现。结论 术中避免高位或异位高位食管支漏扎，断流一定要彻底；术后综合治疗非常必要。
, 百拇医药
【中图分类号】 R657.3+4 【文献标识码】 A
文章编号：1001-5949(2000)08-0459-02
Analyse the reason and prevention of portal hypertension rebleeding after devascularization
MA Li-qun，et al.
(Dept.of Hepatobiliary Surg.，Fifth Hosp.of PLA,Yinchuan 750004 China)
【Abstract】 Objectives To explore and analyse the reason and prevention measure of portal hypertension bleeding after devascularization.Methods Retrospective clinical research has been made on 23 cases with gastrointestinal tract rebleeding out of 254 after devascularization from 1992 to 1999.Results Rebleeding rate is 9.09%(23/254).9 cases out of 23 is male，and 4 female who are 23～68 years old，average 43.5，all of them show varied gastric mucosa congestion，edema，erosion，capillary hemorrhage under gastroscopy.16 cases are esophagus-fundus ventriculi-varix(56.57%)，and 4 cases are combined with active bleeding，13 cases are found thrombosis in portal vein.Reoperation was required in 14 patients(60.87%).6 cases were emergent operations(26.09%).Reoperations approved that 3 cases(13.04%) had missed allotopia or perch rami oesophagei ligation，and adhaesio tissue can be seen in all 14 cases(14/14，100%)with the emergence of neogenesis blood vessel in different degree.Conclusions Allotopia or perch rami oesophagei should be ligated affirmatively，off-cutting should be carried out completely.It is very important for postoperation comprehensive cure.
, 百拇医药
【Key words】 Hypertension，portal；Surgery，operative；Rebleeding
1992～1999年我院对254例门静脉高压症患者行门奇断流术，术后23例因上消化道再出血入院，现结合临床资料对其再出血的原因分析如下。
1 临床资料
1.1 一般资料：23例中，男19例，女4例；年龄23～68岁，平均43.5岁。其中肝炎后肝硬变17例，门脉性肝硬变6例。均因上消化道出血行门奇断流术，术后57天～15年(3～4年18例)因再次出现上消化道出血而入院。23例胃镜均示不同程度的胃粘膜充血、水肿、点片状糜烂、点状出血甚至弥漫性渗血，其中见食管、胃底静脉曲张16例(伴活动出血4例)。彩色多普勒示12例有门静脉血栓形成，脾静脉显示不清，属支扩张。
1.2 治疗及结果：6例行急症手术，术中证实3例首次手术时有异位高位或高位食管支漏扎，结扎后出血停止；余3例行胃脾区残存或新生血管离断及胃粘膜缝扎止血或部分胃切除后出血停止。8例择期手术者行食管、贲门周围残存或再生冠状静脉属支离断，效果良好。非手术组9例中2例因失血性休克、多器官功能衰竭或肝衰死亡，余经止血、降低门静脉压力、保护胃粘膜等药物治疗而止血。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 首次手术断流不彻底：完全性门奇断流术应结扎、切断食管、胃底旁门奇静脉间的全部反常侧支静脉，主要是结扎切断胃短静脉，胃冠状静脉的胃支、食管支、高位食管支以及胃后静脉、左膈下静脉。其中异位高位食管支有时与高位支并存，沿胃胰皱行走，在贲门上5～8cm才进入食管肌层，位置深而隐蔽，术中如仅常规游离食管下段至贲门上6～7cm，则易遗漏高位或异位高位食管支，本组急症手术者中3例属此情况。另有部分患者因侧支血管回流量大，接近或超过脾静脉回流量，若不同时缝扎胃网膜右动静脉，则胃底曲张静脉难以消失，也可造成术后再出血。裘法祖强调门奇断流术中胃冠状静脉高位食管支和异位高位食管支的结扎，他们发现在一些离断术后再出血的患者中，未结扎切断高位食管支或异位高位食管支是主要原因[1]。术中将贲门区拖向左下方，钝性分离食管下段5～10cm范围，注意在食管右后方寻找辨认高位食管支和异位高位食管支，多可达到顺利将其结扎切断的目的。
早年日本学者青木春夫等在临床实践中观察到部分门脉高压症患者存在胃左动、静脉交通支的扩大开放，使胃左动脉血过多地流向门静脉系统，造成胃贲门附近的局部性门脉高压状态而引起食管、胃底部静脉曲张。随后，国内的动物实验也发现门脉高压大鼠和大白兔有胃左动静脉交通支的存在，进一步佐证了胃左动静脉分流及局部门静脉高压症的假说。因此 。青木春夫和陈易人强调：为消除胃左动静脉分流区域，门奇断流术中应从食管胃交界处环向肝左叶边缘，切除包括已分离的胃左血管在内的大部分小网膜(肝胃韧带)[2]。
, http://www.100md.com
2.2 新生门奇侧支(食管、胃底区)循环的再建立：完全性门奇断流术后远期再出血率高于近期，这与食管、胃底区门奇侧支循环的再建立，静脉曲张复发有关，实验发现门静脉高压鼠的食管各层单位面积的血管数和相对面积均明显高于正常鼠，断流术后30天，血管数和血管面积显著减少，但术后100天血管数和血管面积又显著增加，超过正常与术前相似。这一结果证明断流术后再出血的原因是手术野附近粘连，血管增生，食管各层血流增加[3]。如何预防和延缓术后局部新的侧支循环的形成是临床研究的又一重要课题。下列方法可供参考：①Sugiura认为在离断胃和食管周围血管时要紧贴管壁，保护原有胃冠状静脉→食管旁静脉→奇静脉的分流通畅，对门静脉血液予以疏导[3]；②食管、胃底横断或食管下段、胃底切断术，食管胃吻合后，吻合口形成一环形瘢痕，阻碍食管静脉与胃壁间新生血管的直接沟通。③用毛绒型人造血管包绕食管下段，以阻断与奇静脉建立侧支循环。
首次门奇断流术时造成食管及胃底离断组织缺血、术后粘连，可促使新生血管形成，且由于门奇断流术后胃脾区高压仍然存在，必然促使新生的门奇侧支逐渐形成，导致食管、胃底静脉曲张再现。本文手术组14例术中均见粘连组织有不同程度的新生血管出现。
, http://www.100md.com
2.3 胃粘膜损伤：门静脉高压使胃脾区血流受阻，胃粘膜下血管高度扩张，加之肝硬变患者体内雌激素灭活减少，促使动静脉交通支开放等，动脉血不能经毛细血管直接到达胃粘膜，而是经动静脉短路直接进入静脉系统，导致粘膜下有效血循环量下降，同样造成胃粘膜缺血、缺氧及营养不良。脾切除后，脾静脉向肝性栓塞，使门静脉血栓形成、堵塞、属支扩张，造成门脉系统压力升高、胃壁血管扩张、静脉回流受阻，导致胃粘膜缺血。本组13例发现有门静脉血栓形成。术后患者处于应激状态，胃粘膜防御机能降低，极易致急性出血性胃粘膜病变而发生再出血。胃酸反流、酗酒所致食管下端粘膜炎症、糜烂可诱发食管静脉曲张破裂。另外，防治各种增高腹内压的因素如呼吸道感染、大量腹水等，对预防术后再出血有积极的作用。
2.4 门奇断流术后胃远端静脉压升高：贲门周围血管离断主要是离断了胃底浆膜处的血管，而肌层和粘膜下层的静脉丛仍然存在。尽管其反常血流仅占胃脾区反常血流量的1/8～1/6，但门奇断流术后胃远端静脉压升高可加重胃底肌层和粘膜下层的静脉曲张，导致其破裂再出血。
, 百拇医药
2.5 门脉高压的病理及肝脏代偿功能：门奇断流术的治疗效果与门脉高压症的原因、病理及肝脏代偿功能的好坏有无相关目前仍有争议，一般认为左侧(区域性)门脉高压症(LSPH)的效果最好，可完全治愈；多数学者发现酒精性肝硬变门奇断流术的治疗效果较差，血吸虫病肝硬变伴门脉高压症与肝炎后肝硬变合并门脉高压症患者的效果相似，肝功C级患者术后再出血率高于A、B级。所以，对于门脉性肝硬变患者来说，保护和改善肝脏功能是延缓病程发展、提高治疗效果的重要环节。
2.6 门脉高压症性胃粘膜病变(PHGP)：门奇断流术后再出血约有半数来源于上消化道其它病变；其中以PHGP尤为重要。PHGP以胃粘膜弥漫性浅表溃疡为特征。其预防和治疗：①降低门脉压力是最佳方法，可改行有效的门体分流术；②食管下段、胃近端切除术；③门奇断流术中同时结扎胃网膜右动脉和加行幽门成形术；④术后长期使用抑酸剂和保护胃粘膜药物，以及降低门脉压力的药物如心得安等。
作者简介：马力群，男(1962年～)，宁夏籍，主治医师，学士学位，从事肝胆外科专业。
参考文献
[1]裘法祖.再论断流术治疗门脉高压并发上消化道大出血[J].实用外科杂志，1990，10(4)：19
[2]陈易人.青木春夫式断流术[J].实用外科杂志，1990，10(4)：197～198
[3]冯笑山，陈积圣.联合断流术(Sugiura 手术)及其改良术式治疗门静脉高压症的进展与评价[J].国外医学外科学分册，1992(1)：14～18
(收稿：2000-03-14 修回：2000-04-17), 百拇医药