小剂量栓体舒冠脉根部注射溶栓治疗急性早期心肌梗死的临床应用与研究
作者：闫农 张树新 张琳 刘淑媛 宋守忠 李博
单位：解放军第309医院急诊科，北京 100091
关键词：栓体舒；尿激酶；小剂量；导管介入；溶栓；冠脉根部；急性心肌梗塞；早期
中国急救医学000808 [摘 要] 目的 观察比较小剂量栓体舒(rt-PA)导管介入冠脉根部给药溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的临床疗效。方法 将发病12小时内的AMI患者88例随机分为4组，A组：导管介入冠脉根部注射rt-PA组20例(rt-PA用量为50 mg)；B组：外周静脉应用rt-PA组22例(rt-PA用量为100 mg)；C组：导管介入冠脉根部注射尿激酶(UK)组23例(UK用量为50万～75万U)；D组：外周静脉应用尿激酶组23例(UK用量为150万U)。分别观察冠脉再通率及药物副作用。结果 冠脉再通率：A组(85.0%)>B组(72.7%)>C组(60.9%)>D组(56.5%)。应用导管介入冠脉根部注射rt-PA组的患者冠脉再通率最高；应用rt-PA的患者冠脉总再通率(90.48%)明显优于应用UK组(63.04%)(P<0.05)。内脏出血并发症比较：A组(0.00)
[中图分类号] R 452；R 542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0462-02
Clinical application and research about small amount of rt-PA injected in the root of coronary artery thrombolytic therapy for early stage acute myocardial infarction
YAN Nong,ZHANG Shu-xin,ZHANG lin
(The Emergence Department of PLA 309 Hospital,Beijing 100091,China)
[Abstract] Objective To observe clinical curative effect of small amount of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit for early stage acute myocardial infarction (AMI).Methods The 88 patients that less than 12 hours from symptom onset were divided into 4 groups randomly:The 20 patents in group A that treated with 50 mg of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit.The 22 patients in group B that treated with intravenous thrombolytic therapy with 100 mg of rt-PA.The 23 patients in group C treated with 0.5～0.75 million units of urokinase injected in the root of coronary artery through intervened conduit.The 23 patients in group D treated with intravenous thrombolytic therapy with.5 million units of urokinase.Then observe reperfusion rate and side effect of the two drugs of patients in 4 groups respectively.Results Reperfusion rate of coronary artery:Group A (85.0%)>Group B (72.7%)>Group C (60.9%)>Group D (56.5%).The reperfusion rate of the group that treated with 50 mg of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit is the highest.The total reperfusion rate of treating with rt-PA is 90.48% which significantly higher than that of treating with urokinase (63.04%) (P<0.05).Bleeding complication of viscera:Group A (0.00)
[Key words] rt-PA; Urokinase; Small amount of quantity; Conduit intervened; Thromobolytic; Acute myocardial infarction； Early stage
1990年2月～1999年5月，我们对发病12小时内的88例急性心肌梗死(AMI)患者分别应用小剂量栓体舒(rt-PA)、尿激酶(UK)经皮股动脉穿刺导管介入冠脉根部注射，并与大剂量栓体舒、尿激酶外周静脉给药进行溶栓治疗对比研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择 ①剧烈胸痛时间>30分钟，应用硝酸甘油不缓解；②心电图上相邻两个或两个以上导联ST段抬高>0.1 mv；③发病时间<12小时；④无溶栓禁忌证。⑤年龄≤73岁。
1.2 病例分组与心肌梗死部位 88例AMI患者随机分为4组，A组(20例)：男16例，女4例，年龄30～72岁，平均年龄58岁，下壁5例，前间壁5例，广泛前壁5例，下壁加正后壁3例，前壁加前间壁2例；B组(22例)：男18例，女4例，年龄28～72岁，平均年龄59岁，下壁5例，前间壁7例，广泛前壁4例，下壁加正后壁2例，前壁加前间壁1例，下壁加右室2例，右室1例；C组(23例)：男15例，女8例，年龄38～72岁，平均年龄59岁，下壁4例，前间壁7例，广泛前壁5例，下壁加正后壁1例，前壁加前间壁3例，下壁加右室2例，右室1例；D组(23例)：男17例，女6例，年龄37～72岁，平均年龄60岁，下壁7例，前间壁5例，广泛前壁5例，下壁加正后壁2例，前壁加前间壁1例，下壁加右室2例，正后壁1例。4组病例比较无显著差异，具有可比性。
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1.2 治疗方法
1.2.1 A组：应用经皮股动脉插管导管介入冠脉根部注射rt-PA 50 mg。B组：采用外周静脉注射rt-PA 100 mg。C组：应用导管介入冠脉根部注射UK 50万～75万U。D组：应用外周静脉注射UK 150万U。
1.2.2 导管介入治疗方法 溶栓前先静点硝酸甘油5～10 mg，使冠脉扩张，以利于溶栓药进入冠状动脉。在床旁行右侧股动脉穿刺，插入猪尾形冠状动脉根部对应喷射导管，测血液动力学数据，将导管送入左室流出道，同时测压见到左心室压力曲线后缓慢后撤导管，撤管过程中连续测压，当显示主动脉压力曲线时停止后撤导管，再将导管推进1 cm，此时导管前端恰好在主动脉根部、冠脉开口处。将rt-PA 50 mg或UK 50～100万U用生理盐水稀释至20 ml经导管注入，再注入5 ml生理盐水冲净导管内残存药物，拔除导管，压迫止血25分钟。溶栓后给予活血化瘀、阿斯匹林及肝素抗凝治疗20天，以防AMI复发。
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1.2.3 冠脉再通判定按文献[1]标准。
1.2.4 统计学分析 应用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 冠脉再通率比较(见表1)
A组(85.0%)>B组(72.7%)>C组(60.9%)>D组(56.5%)。应用导管介入冠脉根部注射rt-PA组的患者冠脉再通率最高；应用rt-PA的患者冠脉总再通率(90.48%)明显优于应用UK组(63.04%)(P<0.05)。
表1 四组患者冠脉再通率比较 发病时
间(h)
A组
, 百拇医药
B组
C组
D组
例数
再通(%)
例数
再通(%)
例数
再通(%)
例数
再通(%)
<6
11
, http://www.100md.com
10(90.9)
12
10(83.03)
13
9(69.2)
14
9(64.3)
6～12
9
7(77.8)
10
6(60.3)
10
, http://www.100md.com
5(50.0)
9
4(44.4)
合计
20
17(85.0)
22
16(72.7)
23
14(60.9)
23
13(56.5)
①A组与B组比较：χ2=0.35，P>0.05无显著差异。
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②A组与C组比较：χ2=2.01，P>0.05无显著差异。
③A组与D组比较：χ2=4.11，P<0.05有显著差异。
④发病<6小时溶栓与6～12小时溶栓者冠脉再通率比较：χ2=3.85，P<0.05有显著差异。
⑤应用rt-PA(A组+B组)者与应用UK者(C组+D组)者冠脉再通率比较：χ2=4.27，P<0.05有显著差异。
2.2 内脏出血并发症比较 A组(0)
表2 四组患者出血并发症比较
A组
B组
C组
D组
例数
20
22
23
23
脑出血
0
0
, http://www.100md.com
1
2
消化道出血
0
1
2
3
牙龈出血
1
2
3
3
皮下出血
2
, http://www.100md.com
4
7
8
诱发脑梗死
0
1
0
1
低血压
0
0
1
2
寒战
, http://www.100md.com
0
0
0
2
内脏出血发生率(%)
0
4.55
13.04
21.74
出血总发生率(%)
15.00
31.82
56.52
, 百拇医药
69.57
内脏出血发生率比较：①A组为0；②A组+B组(应用rt-PA者)2.38%；与C组+D组(应用UK者)14.28%比较：χ2=5.17，P<0.05有显著差异。
3 讨论
3.1 近年来UK静脉溶栓治疗AMI取得了满意疗效[2]。UK为非选择纤维蛋白酶原激活剂，它对血栓部位和循环血液中的纤溶系统均有激活作用，在使局部血栓溶解的同时，亦造成全身高纤溶状态，易引起内脏皮肤和粘膜出血的并发症[3]。而rt-PA具有选择性溶栓作用，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成rt-PA-纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶元有高度亲和力，使之将血栓结合部位的纤维蛋白溶酶元激活，转化为纤溶酶而使血栓溶解，它不激活循环血液中的纤溶酶元，不产生全身血液纤溶状态，故不易引起内脏出血[4]。
, http://www.100md.com
3.2 急性心肌梗死的早期静脉溶栓疗法逐渐在临床上推广使用，但是采用经皮股动脉穿刺置入冠脉开口处注射给药溶栓治疗AMI尚未见报道。采用经皮股动脉穿刺置入冠脉开口对应喷射导管于冠状动脉根部给药法，不需要冠脉造影时的昂贵设备和专门技术，操作相对简单，容易使用和掌握，危险性较低，术前准备时间较短，可为AMI的早期溶栓治疗争取宝贵时间[5]。在心室舒张期会有大量rt-PA进入冠脉，使冠脉内的有效血浓度几十倍于外周静脉给药浓度，可将昂贵的rt-PA剂量减为静脉给药时的一半，药费随之减半，总疗效略低于冠脉内给药，却明显高于静脉内给药法。此方法为AMI的紧急溶栓治疗提供了一条新的有效途径。
[参考文献]
[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1996，24(5)：328-330.
[2]沈洪，黄先勇，计达，等.重组组织型纤溶酶原激活物与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效比较[J].中国危重病急救医学，1999，11(7)：389-391.
, http://www.100md.com
[3]Kurisu Y，Kessel CM，Heit J,et al.Improved mechanical thrombosis with the addition of recombinant tissue-type plasmminogen avitator:in vitro study with used of Cr-51-labeled clots[J].J Vas Intery Radiol,1994,5(6):877-881.
[4]Daniel B,Mark A,Robert M,et al.Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction[J].E Engl J Med,1995,332:1418-1424.
[5]贺宪武.急性心肌梗死的治疗[M].心脑血管急症.第2版.人民军医出版社，1997.200-206.
[收稿：1999-06-10，修回：1999-12-25], 百拇医药
单位：解放军第309医院急诊科，北京 100091
关键词：栓体舒；尿激酶；小剂量；导管介入；溶栓；冠脉根部；急性心肌梗塞；早期
中国急救医学000808 [摘 要] 目的 观察比较小剂量栓体舒(rt-PA)导管介入冠脉根部给药溶栓治疗急性心肌梗死(AMI)的临床疗效。方法 将发病12小时内的AMI患者88例随机分为4组，A组：导管介入冠脉根部注射rt-PA组20例(rt-PA用量为50 mg)；B组：外周静脉应用rt-PA组22例(rt-PA用量为100 mg)；C组：导管介入冠脉根部注射尿激酶(UK)组23例(UK用量为50万～75万U)；D组：外周静脉应用尿激酶组23例(UK用量为150万U)。分别观察冠脉再通率及药物副作用。结果 冠脉再通率：A组(85.0%)>B组(72.7%)>C组(60.9%)>D组(56.5%)。应用导管介入冠脉根部注射rt-PA组的患者冠脉再通率最高；应用rt-PA的患者冠脉总再通率(90.48%)明显优于应用UK组(63.04%)(P<0.05)。内脏出血并发症比较：A组(0.00)
[中图分类号] R 452；R 542.22 [文献标识码] A [文章编号] 1002-1949(2000)08-0462-02
Clinical application and research about small amount of rt-PA injected in the root of coronary artery thrombolytic therapy for early stage acute myocardial infarction
YAN Nong,ZHANG Shu-xin,ZHANG lin
(The Emergence Department of PLA 309 Hospital,Beijing 100091,China)
[Abstract] Objective To observe clinical curative effect of small amount of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit for early stage acute myocardial infarction (AMI).Methods The 88 patients that less than 12 hours from symptom onset were divided into 4 groups randomly:The 20 patents in group A that treated with 50 mg of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit.The 22 patients in group B that treated with intravenous thrombolytic therapy with 100 mg of rt-PA.The 23 patients in group C treated with 0.5～0.75 million units of urokinase injected in the root of coronary artery through intervened conduit.The 23 patients in group D treated with intravenous thrombolytic therapy with.5 million units of urokinase.Then observe reperfusion rate and side effect of the two drugs of patients in 4 groups respectively.Results Reperfusion rate of coronary artery:Group A (85.0%)>Group B (72.7%)>Group C (60.9%)>Group D (56.5%).The reperfusion rate of the group that treated with 50 mg of rt-PA injected in the root of coronary artery through intervened conduit is the highest.The total reperfusion rate of treating with rt-PA is 90.48% which significantly higher than that of treating with urokinase (63.04%) (P<0.05).Bleeding complication of viscera:Group A (0.00)
[Key words] rt-PA; Urokinase; Small amount of quantity; Conduit intervened; Thromobolytic; Acute myocardial infarction； Early stage
1990年2月～1999年5月，我们对发病12小时内的88例急性心肌梗死(AMI)患者分别应用小剂量栓体舒(rt-PA)、尿激酶(UK)经皮股动脉穿刺导管介入冠脉根部注射，并与大剂量栓体舒、尿激酶外周静脉给药进行溶栓治疗对比研究，现报告如下：
1 资料与方法
1.1 病例选择 ①剧烈胸痛时间>30分钟，应用硝酸甘油不缓解；②心电图上相邻两个或两个以上导联ST段抬高>0.1 mv；③发病时间<12小时；④无溶栓禁忌证。⑤年龄≤73岁。
1.2 病例分组与心肌梗死部位 88例AMI患者随机分为4组，A组(20例)：男16例，女4例，年龄30～72岁，平均年龄58岁，下壁5例，前间壁5例，广泛前壁5例，下壁加正后壁3例，前壁加前间壁2例；B组(22例)：男18例，女4例，年龄28～72岁，平均年龄59岁，下壁5例，前间壁7例，广泛前壁4例，下壁加正后壁2例，前壁加前间壁1例，下壁加右室2例，右室1例；C组(23例)：男15例，女8例，年龄38～72岁，平均年龄59岁，下壁4例，前间壁7例，广泛前壁5例，下壁加正后壁1例，前壁加前间壁3例，下壁加右室2例，右室1例；D组(23例)：男17例，女6例，年龄37～72岁，平均年龄60岁，下壁7例，前间壁5例，广泛前壁5例，下壁加正后壁2例，前壁加前间壁1例，下壁加右室2例，正后壁1例。4组病例比较无显著差异，具有可比性。
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1.2 治疗方法
1.2.1 A组：应用经皮股动脉插管导管介入冠脉根部注射rt-PA 50 mg。B组：采用外周静脉注射rt-PA 100 mg。C组：应用导管介入冠脉根部注射UK 50万～75万U。D组：应用外周静脉注射UK 150万U。
1.2.2 导管介入治疗方法 溶栓前先静点硝酸甘油5～10 mg，使冠脉扩张，以利于溶栓药进入冠状动脉。在床旁行右侧股动脉穿刺，插入猪尾形冠状动脉根部对应喷射导管，测血液动力学数据，将导管送入左室流出道，同时测压见到左心室压力曲线后缓慢后撤导管，撤管过程中连续测压，当显示主动脉压力曲线时停止后撤导管，再将导管推进1 cm，此时导管前端恰好在主动脉根部、冠脉开口处。将rt-PA 50 mg或UK 50～100万U用生理盐水稀释至20 ml经导管注入，再注入5 ml生理盐水冲净导管内残存药物，拔除导管，压迫止血25分钟。溶栓后给予活血化瘀、阿斯匹林及肝素抗凝治疗20天，以防AMI复发。
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1.2.3 冠脉再通判定按文献[1]标准。
1.2.4 统计学分析 应用χ2检验和t检验。
2 结果
2.1 冠脉再通率比较(见表1)
A组(85.0%)>B组(72.7%)>C组(60.9%)>D组(56.5%)。应用导管介入冠脉根部注射rt-PA组的患者冠脉再通率最高；应用rt-PA的患者冠脉总再通率(90.48%)明显优于应用UK组(63.04%)(P<0.05)。
表1 四组患者冠脉再通率比较 发病时
间(h)
A组
, 百拇医药
B组
C组
D组
例数
再通(%)
例数
再通(%)
例数
再通(%)
例数
再通(%)
<6
11
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10(90.9)
12
10(83.03)
13
9(69.2)
14
9(64.3)
6～12
9
7(77.8)
10
6(60.3)
10
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5(50.0)
9
4(44.4)
合计
20
17(85.0)
22
16(72.7)
23
14(60.9)
23
13(56.5)
①A组与B组比较：χ2=0.35，P>0.05无显著差异。
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②A组与C组比较：χ2=2.01，P>0.05无显著差异。
③A组与D组比较：χ2=4.11，P<0.05有显著差异。
④发病<6小时溶栓与6～12小时溶栓者冠脉再通率比较：χ2=3.85，P<0.05有显著差异。
⑤应用rt-PA(A组+B组)者与应用UK者(C组+D组)者冠脉再通率比较：χ2=4.27，P<0.05有显著差异。
2.2 内脏出血并发症比较 A组(0)
表2 四组患者出血并发症比较
A组
B组
C组
D组
例数
20
22
23
23
脑出血
0
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1
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消化道出血
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1
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牙龈出血
1
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皮下出血
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诱发脑梗死
0
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低血压
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寒战
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内脏出血发生率(%)
0
4.55
13.04
21.74
出血总发生率(%)
15.00
31.82
56.52
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69.57
内脏出血发生率比较：①A组为0；②A组+B组(应用rt-PA者)2.38%；与C组+D组(应用UK者)14.28%比较：χ2=5.17，P<0.05有显著差异。
3 讨论
3.1 近年来UK静脉溶栓治疗AMI取得了满意疗效[2]。UK为非选择纤维蛋白酶原激活剂，它对血栓部位和循环血液中的纤溶系统均有激活作用，在使局部血栓溶解的同时，亦造成全身高纤溶状态，易引起内脏皮肤和粘膜出血的并发症[3]。而rt-PA具有选择性溶栓作用，它能选择性地与血栓表面的纤维蛋白结合形成rt-PA-纤维蛋白复合物，该复合物与纤溶酶元有高度亲和力，使之将血栓结合部位的纤维蛋白溶酶元激活，转化为纤溶酶而使血栓溶解，它不激活循环血液中的纤溶酶元，不产生全身血液纤溶状态，故不易引起内脏出血[4]。
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3.2 急性心肌梗死的早期静脉溶栓疗法逐渐在临床上推广使用，但是采用经皮股动脉穿刺置入冠脉开口处注射给药溶栓治疗AMI尚未见报道。采用经皮股动脉穿刺置入冠脉开口对应喷射导管于冠状动脉根部给药法，不需要冠脉造影时的昂贵设备和专门技术，操作相对简单，容易使用和掌握，危险性较低，术前准备时间较短，可为AMI的早期溶栓治疗争取宝贵时间[5]。在心室舒张期会有大量rt-PA进入冠脉，使冠脉内的有效血浓度几十倍于外周静脉给药浓度，可将昂贵的rt-PA剂量减为静脉给药时的一半，药费随之减半，总疗效略低于冠脉内给药，却明显高于静脉内给药法。此方法为AMI的紧急溶栓治疗提供了一条新的有效途径。
[参考文献]
[1]中华心血管杂志编委会.急性心肌梗死溶栓疗法参考方案[J].中华心血管杂志，1996，24(5)：328-330.
[2]沈洪，黄先勇，计达，等.重组组织型纤溶酶原激活物与尿激酶静脉溶栓治疗急性心肌梗死疗效比较[J].中国危重病急救医学，1999，11(7)：389-391.
, http://www.100md.com
[3]Kurisu Y，Kessel CM，Heit J,et al.Improved mechanical thrombosis with the addition of recombinant tissue-type plasmminogen avitator:in vitro study with used of Cr-51-labeled clots[J].J Vas Intery Radiol,1994,5(6):877-881.
[4]Daniel B,Mark A,Robert M,et al.Cost effectiveness of thrombolytic therapy with tissue plasminogen activator as compared with streptokinase for acute myocardial infarction[J].E Engl J Med,1995,332:1418-1424.
[5]贺宪武.急性心肌梗死的治疗[M].心脑血管急症.第2版.人民军医出版社，1997.200-206.
[收稿：1999-06-10，修回：1999-12-25], 百拇医药