异位急性阑尾炎的诊断
作者：赵明 高梅鷟 吕洪光
单位：哈尔滨医科大学附一院普外科，150001
关键词：
中国急救医学000829 急性阑尾炎为外科最常见的急腹症，如能早期诊治，病人多可在短期内康复，死亡率为0.1%～0.2%。如果延误诊断和治疗，可引起严重的并发症，甚至死亡。阑尾炎虽极普通常见，但有时诊断及治疗仍十分复杂和困难，故绝不能轻视。
目前外科医生的共同目标是进一步降低死亡率和减少并发症，其关键在于早期得到正确诊断和治疗。绝大多数急性阑尾炎的症状和体征是典型的，诊断比较容易，但有一小部分病人症状和体征是不典型的，其原因有多种，有一些是因为病人生理和解剖上的特点而使症状与一般有所不同，例如婴儿、老年人和孕妇；另一些是因为阑尾解剖上的异位，影响到临床表现；还有一些原因不明。显然在不同神经型的人或在中枢神经系统不同的状态下，对阑尾急性炎症的反应必然也是各异的，因此，急性阑尾炎的临床表现多种多样，是很自然的。外科医生的责任在于通过这些非典型病例的观察分析和研究，找出其内在规律，才能做到早期诊治，降低死亡率和减少并发症。
, 百拇医药
阑尾是一个腹腔内器官，最常见部位在右髂凹内肓肠与回肠交界，相当于体表右下腹中部偏外侧。所以一般急性阑尾炎的症状最明显在右下腹，但异位阑尾却非如此，阑尾的异常部位即决定于盲肠解剖上的异常，而盲肠解剖异常又决定于肠道发育上的异常，肠道发育异常本身有一定的规律性，所以阑尾异位一般也只限于下列几种：①先天性内脏异位，阑尾在左侧髂凹内；②先天性肠未旋转，阑尾在腹腔中部或左侧；③易动盲肠(盲肠系膜未与后腹膜融合)，阑尾可能在腹中部或盆腔内；④高位盲肠，阑尾在肝下；⑤低位盲肠，阑尾在盆腔；⑥盲肠后、腹膜外阑尾，阑尾全部或部分在后腹膜外；⑦由于盲肠易动，过低或滑动疝的存在，阑尾可能在右侧疝囊内。
虽然阑尾异位有多种，临床上多见者为盆腔内、盲肠后、腹膜外及高位阑尾炎。
急性阑尾炎的病理过程及这种特殊病理过程所引起的临床表现是诊断急性阑尾炎的基础，其基本病理过程是下胃肠道限局部分逐渐发展的急性炎性变。由于绝大多数急性阑尾炎的发生与阑尾腔梗阻有关，或在炎症发生后有神经末梢的刺激，患者首发症状为腹痛，一般在上腹部脐周围，炎症加重后可出现转移性痛。由于阑尾是胃肠道的一部分，所以常有反射性胃肠道症状，如恶心，呕吐等。炎症初期全身反应不明显，表现体温，脉搏正常，但血WBC可轻、中度增高。由于炎症是逐渐发展的，所以临床症状也是逐渐加重的。掌握这些对急性阑尾炎的诊断非常重要，异位阑尾也不例外，但还必须结合阑尾所在部位解剖上的特殊性。
, 百拇医药
1 盆腔急性阑尾炎
盆腔内阑尾发生急性炎症时，腹痛开始亦在上腹正中或脐周，随后转移至下腹，但并不局限于右下腹，而是近下腹部或在两侧或在左侧，腹部检查右下腹无限局性压痛，压痛多在耻骨或腹股沟韧带以上，肌紧张不明显，阑尾邻近膀胱和直肠时，常引起尿痛、尿频及里急后重。邻近输尿管时，可有血尿。直肠或阴道指诊时，盆肠内有明显触痛。在女性病人须与盆腔内器官炎症鉴别。
2 盲肠后腹膜外急性阑尾炎
由于阑尾前方为盲肠，后方邻近后腹膜，而这些部位的腹膜不如腹前壁腹膜敏感，所以局部转移性腹痛不明显，加之阑尾位置深，腹部检查时腹前壁体征不明显，压痛可能很轻，无肌紧张，与炎症程度不符，而在右侧胁腹或侧腰部深部加压时则有显著压痛，如阑尾在腹膜后，在腰大肌受到炎性刺激时，患者常曲屈右下肢，髋关节伸直疼痛加重。生殖股神经之精索外神经支和髂腹股沟神经受刺激时，可发生股前方、阴囊或阴唇部痛。阑尾近输尿管时可有血尿，盲肠后阑尾炎容易局限，病程发展较慢，可反复发作。但腹膜后急性阑尾炎也可能引起腹膜后及肾周感染，这些现象不一定全部存在，但有上述现象时，须考虑到盲肠后或腹膜后阑尾炎的可能。
, 百拇医药
许多盲肠后腹腔内急性阑尾炎与一般典型阑尾炎症状差别不大，但腹膜后阑尾炎的诊断则较为困难。
3 高位(肝下)急性阑尾炎
在胚胎发育过程中，盲肠随中肠旋转由右上腹下降至右下腹，并固定于后腹膜，如盲肠未下降，则阑尾即可能位于右上腹肝下部位。急性阑尾炎发生后，压痛和腹肌紧张均限局于右上腹，甚至出现高热与肿块，易误诊为胆囊炎。
总之，阑尾不在一般常见的解剖部位而发生急性炎症时，临床表现是不典型的，诊断可能发生困难。但如能经常注意阑尾有异位的可能，并能根据急性阑尾炎病理过程和临床表现的一般规律，结合阑尾异常部位解剖上特殊性，正确诊断仍是可能的。因此，外科医生在诊断有困难时，应详细询问病史，周密进行检查，然后全面地分析病情，才能得出正确的结论。
[收稿：1999-04-16，修回：1999-11-20], http://www.100md.com
单位：哈尔滨医科大学附一院普外科，150001
关键词：
中国急救医学000829 急性阑尾炎为外科最常见的急腹症，如能早期诊治，病人多可在短期内康复，死亡率为0.1%～0.2%。如果延误诊断和治疗，可引起严重的并发症，甚至死亡。阑尾炎虽极普通常见，但有时诊断及治疗仍十分复杂和困难，故绝不能轻视。
目前外科医生的共同目标是进一步降低死亡率和减少并发症，其关键在于早期得到正确诊断和治疗。绝大多数急性阑尾炎的症状和体征是典型的，诊断比较容易，但有一小部分病人症状和体征是不典型的，其原因有多种，有一些是因为病人生理和解剖上的特点而使症状与一般有所不同，例如婴儿、老年人和孕妇；另一些是因为阑尾解剖上的异位，影响到临床表现；还有一些原因不明。显然在不同神经型的人或在中枢神经系统不同的状态下，对阑尾急性炎症的反应必然也是各异的，因此，急性阑尾炎的临床表现多种多样，是很自然的。外科医生的责任在于通过这些非典型病例的观察分析和研究，找出其内在规律，才能做到早期诊治，降低死亡率和减少并发症。
, 百拇医药
阑尾是一个腹腔内器官，最常见部位在右髂凹内肓肠与回肠交界，相当于体表右下腹中部偏外侧。所以一般急性阑尾炎的症状最明显在右下腹，但异位阑尾却非如此，阑尾的异常部位即决定于盲肠解剖上的异常，而盲肠解剖异常又决定于肠道发育上的异常，肠道发育异常本身有一定的规律性，所以阑尾异位一般也只限于下列几种：①先天性内脏异位，阑尾在左侧髂凹内；②先天性肠未旋转，阑尾在腹腔中部或左侧；③易动盲肠(盲肠系膜未与后腹膜融合)，阑尾可能在腹中部或盆腔内；④高位盲肠，阑尾在肝下；⑤低位盲肠，阑尾在盆腔；⑥盲肠后、腹膜外阑尾，阑尾全部或部分在后腹膜外；⑦由于盲肠易动，过低或滑动疝的存在，阑尾可能在右侧疝囊内。
虽然阑尾异位有多种，临床上多见者为盆腔内、盲肠后、腹膜外及高位阑尾炎。
急性阑尾炎的病理过程及这种特殊病理过程所引起的临床表现是诊断急性阑尾炎的基础，其基本病理过程是下胃肠道限局部分逐渐发展的急性炎性变。由于绝大多数急性阑尾炎的发生与阑尾腔梗阻有关，或在炎症发生后有神经末梢的刺激，患者首发症状为腹痛，一般在上腹部脐周围，炎症加重后可出现转移性痛。由于阑尾是胃肠道的一部分，所以常有反射性胃肠道症状，如恶心，呕吐等。炎症初期全身反应不明显，表现体温，脉搏正常，但血WBC可轻、中度增高。由于炎症是逐渐发展的，所以临床症状也是逐渐加重的。掌握这些对急性阑尾炎的诊断非常重要，异位阑尾也不例外，但还必须结合阑尾所在部位解剖上的特殊性。
, 百拇医药
1 盆腔急性阑尾炎
盆腔内阑尾发生急性炎症时，腹痛开始亦在上腹正中或脐周，随后转移至下腹，但并不局限于右下腹，而是近下腹部或在两侧或在左侧，腹部检查右下腹无限局性压痛，压痛多在耻骨或腹股沟韧带以上，肌紧张不明显，阑尾邻近膀胱和直肠时，常引起尿痛、尿频及里急后重。邻近输尿管时，可有血尿。直肠或阴道指诊时，盆肠内有明显触痛。在女性病人须与盆腔内器官炎症鉴别。
2 盲肠后腹膜外急性阑尾炎
由于阑尾前方为盲肠，后方邻近后腹膜，而这些部位的腹膜不如腹前壁腹膜敏感，所以局部转移性腹痛不明显，加之阑尾位置深，腹部检查时腹前壁体征不明显，压痛可能很轻，无肌紧张，与炎症程度不符，而在右侧胁腹或侧腰部深部加压时则有显著压痛，如阑尾在腹膜后，在腰大肌受到炎性刺激时，患者常曲屈右下肢，髋关节伸直疼痛加重。生殖股神经之精索外神经支和髂腹股沟神经受刺激时，可发生股前方、阴囊或阴唇部痛。阑尾近输尿管时可有血尿，盲肠后阑尾炎容易局限，病程发展较慢，可反复发作。但腹膜后急性阑尾炎也可能引起腹膜后及肾周感染，这些现象不一定全部存在，但有上述现象时，须考虑到盲肠后或腹膜后阑尾炎的可能。
, 百拇医药
许多盲肠后腹腔内急性阑尾炎与一般典型阑尾炎症状差别不大，但腹膜后阑尾炎的诊断则较为困难。
3 高位(肝下)急性阑尾炎
在胚胎发育过程中，盲肠随中肠旋转由右上腹下降至右下腹，并固定于后腹膜，如盲肠未下降，则阑尾即可能位于右上腹肝下部位。急性阑尾炎发生后，压痛和腹肌紧张均限局于右上腹，甚至出现高热与肿块，易误诊为胆囊炎。
总之，阑尾不在一般常见的解剖部位而发生急性炎症时，临床表现是不典型的，诊断可能发生困难。但如能经常注意阑尾有异位的可能，并能根据急性阑尾炎病理过程和临床表现的一般规律，结合阑尾异常部位解剖上特殊性，正确诊断仍是可能的。因此，外科医生在诊断有困难时，应详细询问病史，周密进行检查，然后全面地分析病情，才能得出正确的结论。
[收稿：1999-04-16，修回：1999-11-20], http://www.100md.com