股静脉穿刺置管在大面积烧伤输液中的应用
作者：黄瑞凤
单位：广西壮族自治区柳州地区人民医院 烧伤科，广西 柳州 545002
关键词：
实用护理杂志000822 中图分类号：R472；R644 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0038-02
静脉补液是救治大面积烧伤病人必不可少的重要手段之一，大面积烧伤病人受损皮肤大、创伤重、液体丢失多，休克期补液量大，感染期、修复期输液用药时间长，然而，大面积烧伤病人由于皮肤大面积受损，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多[1]，加之较长时间的输液，使静脉穿刺条件极差，甚至无处可穿。为了探索大面积烧伤病人更为有效的静脉输液方法，提高输液护理的效率。我病房自1997年开始对烧伤面积55%以上的烧伤病人采用股静脉穿刺置管输液，收到良好的效果，临床观察情况报告如下。
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1 临床资料
80例烧伤病人均来自1997年～1999年6月在我科住院病例。其中男69例，女11例，年龄10～75岁。烧伤面积55%～93%，平均面积75%，平均Ⅲ度面积65%。
2 方法
穿刺部位：选择四肢、躯干、头颈部静脉、股静脉。
2.1 头皮针静脉穿刺：同基础护理学中静脉穿刺输液法。
2.2 静脉切开输液：同外科静脉切开操作方法。
2.3 套管针静脉穿刺输液法：常规消毒，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，取20～30°角，针尖斜面朝上穿刺进针，套管针回血室有回血时，降低持针角度，边退针芯边慢慢将套管送入静脉内，拔出针芯，立即接肝素帽，并将输液装置与肝素帽连接。
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2.4 股静脉穿刺置管输液法
2.4.1 术前准备：(1)物品准备：单腔中心静脉导管1副，静切包1个，无菌手套，2%利多卡因，一次性伤口敷贴(9 cm×10 cm)；(2)皮肤准备：穿刺侧会阴部皮肤备皮；(3)穿刺点定位：病人仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展外旋，于腹股沟韧带与股动脉交汇点下1 cm,股动脉内侧缘0.5 cm处为皮肤进针点。
2.4.2 操作步骤：(1)常规消毒皮肤，直径为15 cm，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉；(2)助手打开包装盒，术者取出注射器和Y型穿刺针，盖上Y型针肝素帽，注射器盛灭菌生理盐水和Y型针连接；(3)术者立于穿刺侧，右手持穿刺针，从穿刺点朝头侧方向与皮肤成30～40°角进皮后与股动脉平行缓慢进针，一般成人进针深度2～5 cm(小儿1～2 cm)，在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血可缓慢回撤，边抽边退或稍变方向及深度，继续探试，抽得静脉血后即拧开Y型穿刺针肝素帽，将导丝助推器和接头连接，用拇指缓慢送入导丝约30 cm(小儿10～15 cm)，固定导丝，抽出穿刺针，扩皮针扩皮，最后顺导丝将导管缓慢送入股静脉内，送入深度成人15～18 cm(小儿5～10 cm)，拔出导丝，保持导管位置固定，导管内注入肝素盐水5 ml,末端用肝素帽封管；导管外翼小孔与皮肤缝合固定；(4)碘酒、酒精再次消毒导管入口处皮肤及缝针处，一次性伤口敷贴覆盖固定；(5)连接输液装置。
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2.4.3 股静脉穿刺置管后的护理：(1)注意保持导管通畅，正确封管，务必采用正压封管。(2)导管入口处及周围每日以碘伏、酒精消毒，并更换敷料[2]。(3)输液管每日更换1次，更换时静脉导管与输液管连接处用碘伏、酒精涂擦。
3 观察项目与结果
3.1 重复穿刺率的观察：将80例病例随机分为头皮针、静脉切开、套管针、股静脉穿刺4组进行输液，每组分别观察1～3 d、4～8 d、9～15 d的静脉重复穿刺率，结果见表1。
表1 各种输液法不同时期重复穿刺率的比较
1～3 d
4～8 d
9～15 d
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穿刺数
穿刺率(%)
穿刺数
穿刺率(%)
穿刺数
穿刺率(%)
头皮针
(n=20)
17
85
15
95
20
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100
静脉切开
(n=20)
1
5
2
10
4
20
套管针
(n=20)
3
15
, http://www.100md.com 6
30
10
50
股静脉穿刺
(n=20)
0
0
0
0
1
5
3.2 细菌培养的观察：取静脉切开组、套管针组、股静脉穿刺组，当停止静脉输液后，用碘酒、酒精消毒穿刺部位，拔出置入血管内的硅胶管或塑料软管，剪掉尖端1，2 cm，放入无菌培养管内做细菌培养，观察其置管1～3 d、4～8 d、9～15 d细菌培养情况，结果见表2。表2 静脉切开、套管针、股静脉穿刺置管不同时期细菌培养情况的比较
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1～3 d
4～8 d
9～15 d
阳性数
阳性率(%)
阳性数
阳性率(%)
阳性数
阳性率(%)
静脉切开
(n=20)
2
10
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4
20
9
45
套管针
(n=20)
0
0
0
0
1
5
股静脉穿刺
(n=20)
, http://www.100md.com
0
0
0
0
0
0
3.3 局部静脉炎的观察：我们判断静脉炎的标准是，沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛[3]。4组输液病人，每组分别观察1～3 d、4～8 d、9～15 d的局部静脉炎发生率，结果见表3。表3 4种输液法不同时期局部静脉炎发生率的比较
1～3 d
4～8 d
9～15 d
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静脉炎数
百分率(%)
静脉炎数
百分率(%)
静脉炎数
百分率(%)
头皮针
(n=20)
0
0
1
5
2
, 百拇医药
10
静脉切开
(n=20)
0
0
0
0
1
5
套管针
(n=20)
0
0
2
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10
3
15
股静脉穿刺
(n=20)
0
0
0
0
0
0
4 讨论
从表1看，股静脉穿刺置管输液的重复穿刺率低于静脉切开输液，远低于套管针输液及头皮针输液。原因是股静脉穿刺置管导管的固定是通过导管外翼小孔与皮肤缝合固定，而且扩皮针扩皮后刚好能使导管通过，导管插入后与周围组织无空隙，周围组织对它有一种相对固定的作用，致使导管不易移动，而且进入血管内的导管也较长。股静脉管腔大，能够满足输液量及输液速度。而静脉切开导管的固定是通过丝线结扎血管，结扎过紧影响液体的通畅，过松导管则容易滑脱。股静脉穿刺置管与静脉切开置管相比股静脉穿刺插管快捷、创面小、并发症小，安全可靠，操作简便易掌握[4]。套管针、头皮针的重复穿刺率高，原因是烧伤病人的皮肤受到不同程度的损伤，常常无法用肉眼观察到血管，有时只能凭护士的手感寻找静脉，穿刺比较困难，难以保障穿刺成功。另外，头皮针的针头材料为金属，病人稍轻微的躁动也可能造成针头刺破血管。而套管针的外套管质地虽然柔软，不会刺破血管，但如果未能将针体全部置入血管内或穿刺后固定不牢固，套管座的重力作用及躁动不安的病人未能及时约束等因素，均可使套管针输液的重复穿刺率增加。
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从表2看，静脉切开输液的细菌感染率最高，高于套管针输液，而股静脉穿刺置管输液的细菌培养阳性率为零。静脉切开输液与股静脉穿刺置管输液这种明显的差别可以从以下几个方面说明，静脉切开时对血管及皮下组织损伤都很大，细菌极易从切口进入血液[5]。另外，远端血管结扎后，置入血管内的硅胶管周围相对静止，产生涡流，细菌易附着在管壁上，易发生导管败血症，致使细菌培养阳性率增高。而股静脉穿刺置管输液没有结扎问题，不会产生血液涡流，同时穿刺造成的损伤比之静脉切开可忽略不计，这就排除了股静脉穿刺置管输液导管败血症的可能性。
从表3看，套管针、头皮针输液的局部静脉炎发生率较高，这与烧伤输液所用的液体是高渗、高晶体以及多种其他药物对血管的刺激大，加上反复多次穿刺血管，损伤血管内膜有关。应用股静脉穿刺置管输液，有效地避免了反复穿刺，同时股静脉血流量大1～2 l/min(手部至肘部静脉血流量<95 ml/min)，减轻了以上液体及药物对血管的刺激，使股静脉穿刺置管输液静脉炎降为零。
, 百拇医药
综上所述，股静脉穿刺置管输液明显优于其他3种输液方法，具有独特的优越性。所以，大面积烧伤病人股静脉穿刺置管输液是4种输液方法中更为有效的方法，值得推广应用。
作者简介：黄瑞凤(1964～)，女，主管护师，护士长。
参考文献：
[1] 伍素华.静脉输液及其护理[M].烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.
[2] 徐 薇.全肠外营养的护理[J].中华护理杂志，1991，26(12)：560.
[3] 马文元，李长贵，宋洪礼.护理学词典[M].长春：吉林科学技术出版社，1991.
[4] 张 燕，刘羡仪，刘 虹，等.股静脉穿刺置管的应用及与其他置管法的比较[J].实用护理杂志，1998，14(1)：16.
[5] 邢秀珍.股静脉穿刺置管输液术[J].中华护理杂志，1988，23(6)：345.
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药
单位：广西壮族自治区柳州地区人民医院 烧伤科，广西 柳州 545002
关键词：
实用护理杂志000822 中图分类号：R472；R644 文献标识码：B 文章编号：1002-0780(2000)08-0038-02
静脉补液是救治大面积烧伤病人必不可少的重要手段之一，大面积烧伤病人受损皮肤大、创伤重、液体丢失多，休克期补液量大，感染期、修复期输液用药时间长，然而，大面积烧伤病人由于皮肤大面积受损，体表静脉大多破坏，可供输液的静脉不多[1]，加之较长时间的输液，使静脉穿刺条件极差，甚至无处可穿。为了探索大面积烧伤病人更为有效的静脉输液方法，提高输液护理的效率。我病房自1997年开始对烧伤面积55%以上的烧伤病人采用股静脉穿刺置管输液，收到良好的效果，临床观察情况报告如下。
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1 临床资料
80例烧伤病人均来自1997年～1999年6月在我科住院病例。其中男69例，女11例，年龄10～75岁。烧伤面积55%～93%，平均面积75%，平均Ⅲ度面积65%。
2 方法
穿刺部位：选择四肢、躯干、头颈部静脉、股静脉。
2.1 头皮针静脉穿刺：同基础护理学中静脉穿刺输液法。
2.2 静脉切开输液：同外科静脉切开操作方法。
2.3 套管针静脉穿刺输液法：常规消毒，绷紧穿刺点远端皮肤使静脉固定，取20～30°角，针尖斜面朝上穿刺进针，套管针回血室有回血时，降低持针角度，边退针芯边慢慢将套管送入静脉内，拔出针芯，立即接肝素帽，并将输液装置与肝素帽连接。
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2.4 股静脉穿刺置管输液法
2.4.1 术前准备：(1)物品准备：单腔中心静脉导管1副，静切包1个，无菌手套，2%利多卡因，一次性伤口敷贴(9 cm×10 cm)；(2)皮肤准备：穿刺侧会阴部皮肤备皮；(3)穿刺点定位：病人仰卧位，穿刺侧下肢伸直稍外展外旋，于腹股沟韧带与股动脉交汇点下1 cm,股动脉内侧缘0.5 cm处为皮肤进针点。
2.4.2 操作步骤：(1)常规消毒皮肤，直径为15 cm，铺巾，2%利多卡因局部浸润麻醉；(2)助手打开包装盒，术者取出注射器和Y型穿刺针，盖上Y型针肝素帽，注射器盛灭菌生理盐水和Y型针连接；(3)术者立于穿刺侧，右手持穿刺针，从穿刺点朝头侧方向与皮肤成30～40°角进皮后与股动脉平行缓慢进针，一般成人进针深度2～5 cm(小儿1～2 cm)，在刺入过程中，要经常抽吸，如无回血可缓慢回撤，边抽边退或稍变方向及深度，继续探试，抽得静脉血后即拧开Y型穿刺针肝素帽，将导丝助推器和接头连接，用拇指缓慢送入导丝约30 cm(小儿10～15 cm)，固定导丝，抽出穿刺针，扩皮针扩皮，最后顺导丝将导管缓慢送入股静脉内，送入深度成人15～18 cm(小儿5～10 cm)，拔出导丝，保持导管位置固定，导管内注入肝素盐水5 ml,末端用肝素帽封管；导管外翼小孔与皮肤缝合固定；(4)碘酒、酒精再次消毒导管入口处皮肤及缝针处，一次性伤口敷贴覆盖固定；(5)连接输液装置。
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2.4.3 股静脉穿刺置管后的护理：(1)注意保持导管通畅，正确封管，务必采用正压封管。(2)导管入口处及周围每日以碘伏、酒精消毒，并更换敷料[2]。(3)输液管每日更换1次，更换时静脉导管与输液管连接处用碘伏、酒精涂擦。
3 观察项目与结果
3.1 重复穿刺率的观察：将80例病例随机分为头皮针、静脉切开、套管针、股静脉穿刺4组进行输液，每组分别观察1～3 d、4～8 d、9～15 d的静脉重复穿刺率，结果见表1。
表1 各种输液法不同时期重复穿刺率的比较
1～3 d
4～8 d
9～15 d
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穿刺数
穿刺率(%)
穿刺数
穿刺率(%)
穿刺数
穿刺率(%)
头皮针
(n=20)
17
85
15
95
20
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100
静脉切开
(n=20)
1
5
2
10
4
20
套管针
(n=20)
3
15
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30
10
50
股静脉穿刺
(n=20)
0
0
0
0
1
5
3.2 细菌培养的观察：取静脉切开组、套管针组、股静脉穿刺组，当停止静脉输液后，用碘酒、酒精消毒穿刺部位，拔出置入血管内的硅胶管或塑料软管，剪掉尖端1，2 cm，放入无菌培养管内做细菌培养，观察其置管1～3 d、4～8 d、9～15 d细菌培养情况，结果见表2。表2 静脉切开、套管针、股静脉穿刺置管不同时期细菌培养情况的比较
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1～3 d
4～8 d
9～15 d
阳性数
阳性率(%)
阳性数
阳性率(%)
阳性数
阳性率(%)
静脉切开
(n=20)
2
10
, 百拇医药
4
20
9
45
套管针
(n=20)
0
0
0
0
1
5
股静脉穿刺
(n=20)
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0
0
0
0
0
0
3.3 局部静脉炎的观察：我们判断静脉炎的标准是，沿静脉走向出现条索状红线，局部组织发红、肿胀、灼热、疼痛[3]。4组输液病人，每组分别观察1～3 d、4～8 d、9～15 d的局部静脉炎发生率，结果见表3。表3 4种输液法不同时期局部静脉炎发生率的比较
1～3 d
4～8 d
9～15 d
, http://www.100md.com
静脉炎数
百分率(%)
静脉炎数
百分率(%)
静脉炎数
百分率(%)
头皮针
(n=20)
0
0
1
5
2
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10
静脉切开
(n=20)
0
0
0
0
1
5
套管针
(n=20)
0
0
2
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10
3
15
股静脉穿刺
(n=20)
0
0
0
0
0
0
4 讨论
从表1看，股静脉穿刺置管输液的重复穿刺率低于静脉切开输液，远低于套管针输液及头皮针输液。原因是股静脉穿刺置管导管的固定是通过导管外翼小孔与皮肤缝合固定，而且扩皮针扩皮后刚好能使导管通过，导管插入后与周围组织无空隙，周围组织对它有一种相对固定的作用，致使导管不易移动，而且进入血管内的导管也较长。股静脉管腔大，能够满足输液量及输液速度。而静脉切开导管的固定是通过丝线结扎血管，结扎过紧影响液体的通畅，过松导管则容易滑脱。股静脉穿刺置管与静脉切开置管相比股静脉穿刺插管快捷、创面小、并发症小，安全可靠，操作简便易掌握[4]。套管针、头皮针的重复穿刺率高，原因是烧伤病人的皮肤受到不同程度的损伤，常常无法用肉眼观察到血管，有时只能凭护士的手感寻找静脉，穿刺比较困难，难以保障穿刺成功。另外，头皮针的针头材料为金属，病人稍轻微的躁动也可能造成针头刺破血管。而套管针的外套管质地虽然柔软，不会刺破血管，但如果未能将针体全部置入血管内或穿刺后固定不牢固，套管座的重力作用及躁动不安的病人未能及时约束等因素，均可使套管针输液的重复穿刺率增加。
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从表2看，静脉切开输液的细菌感染率最高，高于套管针输液，而股静脉穿刺置管输液的细菌培养阳性率为零。静脉切开输液与股静脉穿刺置管输液这种明显的差别可以从以下几个方面说明，静脉切开时对血管及皮下组织损伤都很大，细菌极易从切口进入血液[5]。另外，远端血管结扎后，置入血管内的硅胶管周围相对静止，产生涡流，细菌易附着在管壁上，易发生导管败血症，致使细菌培养阳性率增高。而股静脉穿刺置管输液没有结扎问题，不会产生血液涡流，同时穿刺造成的损伤比之静脉切开可忽略不计，这就排除了股静脉穿刺置管输液导管败血症的可能性。
从表3看，套管针、头皮针输液的局部静脉炎发生率较高，这与烧伤输液所用的液体是高渗、高晶体以及多种其他药物对血管的刺激大，加上反复多次穿刺血管，损伤血管内膜有关。应用股静脉穿刺置管输液，有效地避免了反复穿刺，同时股静脉血流量大1～2 l/min(手部至肘部静脉血流量<95 ml/min)，减轻了以上液体及药物对血管的刺激，使股静脉穿刺置管输液静脉炎降为零。
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综上所述，股静脉穿刺置管输液明显优于其他3种输液方法，具有独特的优越性。所以，大面积烧伤病人股静脉穿刺置管输液是4种输液方法中更为有效的方法，值得推广应用。
作者简介：黄瑞凤(1964～)，女，主管护师，护士长。
参考文献：
[1] 伍素华.静脉输液及其护理[M].烧伤治疗学.第2版.北京：人民卫生出版社，1995.
[2] 徐 薇.全肠外营养的护理[J].中华护理杂志，1991，26(12)：560.
[3] 马文元，李长贵，宋洪礼.护理学词典[M].长春：吉林科学技术出版社，1991.
[4] 张 燕，刘羡仪，刘 虹，等.股静脉穿刺置管的应用及与其他置管法的比较[J].实用护理杂志，1998，14(1)：16.
[5] 邢秀珍.股静脉穿刺置管输液术[J].中华护理杂志，1988，23(6)：345.
收稿日期：2000-03-14, 百拇医药