大段异体骨关节移植术后感染
作者：刘继中 王臻 胡蕴玉 黄耀添 梁戈 桑宏勋
单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安 710032
关键词：保肢手术；异体骨移植；感染
中国矫形外科杂志000802 摘 要 目的：分析恶性肿瘤患者行异体骨关节移植术后感染 的原因及处理方法。方法：83例患者术后平均随访41.6个月。结果：9例(10.8%)发生感染。 皮瓣坏死、血肿形成、软组织覆盖薄弱使感染危险性增高；革兰氏阳性菌最常见。结论：感 染是保肢手术的严重并发症。妥善的局部处理及合理应用抗菌素是重要的预防措施。
中图分类号 R687.34 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0736-04
Postoperative Infection in Massive Bone Allograft
, http://www.100md.com
LIU J i-zhong, WANG Zhen, HU Yun-yu, et al
(Department of Orthopedics, Xijing Hospit al, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032)
Abstract Objective: To study on the reason of infection and management in patients with limb malignant tumor froated with allografting. Methods: From 1991～1998, of 83 patients who had a massive allograft of bone, an infection developed in 9(10.8%). The average follow-up is 41.6 months. To iden tify the co-morbid and predisposing factors of this complication, we compared d emographic data for the infected and non-infected patients. Results: The infect ion perhaps was attributable to the skin necrosis, hematoma, more extensive surg ery(more loss of bone and soft tissue), the graft in the proximal of tibia. Gram -positive organisms were the most common qerm of infection. 4 patients cure d, 2 failure and 3 amputation. Conclusions: Postoperative infection is a devasta ting complication of limb salvage surgery. Delayed or uncontrollable infection o ften results in resection of the allograft or amputation of the limb. The freque ncy of infection may be reduced by selection of reasonable indication of operat ion, enough drains and antibiotics after operation and better soft tissue repair s.
, 百拇医药
Key words Limb salvage Allograft Infection
成功的异体骨关节移植不但可以重建患者肢体恶性肿瘤切除后的大段骨缺损，植入物还 能与宿主骨愈合并成为其体内有功能、永久的一部分[1]。自70年代以来，异体骨 移植在临床广泛应用。但术后感染、肿瘤局部复发等并发症是导致保肢手术失败的主要原因[2]。文献报道异体骨移植术后感染的发生率为11%～15%，远远高于其他无菌手术[3]，并经常导致患者最终截肢。分析总结大段异体骨移植术后感染的原因及处理 方法，是保肢手术中的重要课题。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1991年3月～1998年10月，112例恶性骨肿瘤患者行瘤段切除、异体骨关节移植术。其中有 随访结果的83例。随访时间12～112个月，平均41.6个月。男53例，女30例，年龄9～70岁， 平均26.4岁。病变部位：股骨下端29例，股骨中段5例，股骨上端7例。胫骨上端22例，胫骨 中段1例。肱骨上端13例，肱骨中段4例，肱骨下端1例。原发肿瘤：骨肉瘤52例；恶性骨巨 细胞瘤10例；转移癌5例；恶性纤维组织细胞瘤3例；纤维肉瘤3例；软骨肉瘤3例；尤文氏瘤 2例；骨髓瘤2例；滑膜肉瘤2例；其中71例行异体骨关节移植(15例保留远段骨骺行骨段移植 ，56例异体半关节移植)、加压钢板或髓内钉内固定术，11例行复合异体骨段的人工关节 置换术(髋关节6例，膝关节5例)，1例行膝关节融合术。
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同种异体骨关节取自第四军医大学西京医院综合骨库。每例供者均为无传染病、全身感染 、肿瘤、结缔组织疾病等病史的健康人，并经病毒学、细菌学、病理组织学检测。异体骨关 节经无菌包装后于-80℃冻存。手术植入前在75%酒精中复温，用大量双氧水、抗菌素盐水冲 洗。
1.2 手术方式
加压钢板6例；自制内锁髓内钉35例，系将梅花型髓内钉一端的打拔器孔扩大，使可穿过 螺栓固定。扩髓型内锁髓内钉31例。移植骨段长度5～22cm，平均15.6cm。将异体骨关节上 的交叉韧带及后关节囊与自体交叉韧带及后关节囊断端吻合修复，将髋外展肌、髌韧带或肩 袖在异体骨相应位置上重新附丽。人工关节置换均采用翻修型，并应用骨水泥。
1.3 评价指标
感染灶局部分泌物细菌培养以确定致病菌种类(据此与异体骨排斥反应鉴别)，并与同期手 术室空气菌落培养结果、异体骨制作过程中细菌培养结果比较。
, 百拇医药
分析每位感染患者的年龄、解剖部位、肿瘤分期、手术前后处理情况(如手术方式、术后 引流、抗菌素应用等)、感染灶局部及全身反应，并与相同情况下未感染的患者比较。统计 学处理采用t检验。
患者手术最终结果评价依据Mankin's异体骨移植评价标准(见表1)[4]。
表1 Mankin's异体骨移植评价标准 分级
内 容
优：
无瘤生存；恢复正常的肢体力量与功 能；不影响正常生活；无痛
良：
无瘤生存；肢体力量与活动受限但基本满足功能需要；生活基 本可自理；无痛
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可：
无瘤生存；肢体功能显著受限，需借助支具；生活能力受限
差：
截肢；手术移除植入的异体骨；肿瘤局部复发；远处转移或死亡
2 结 果 9例患者发生术后感染，发生率为10.8%。男5例，女4例，平均年龄21.6岁，均为骨肉瘤患 者。手术前后均接受化疗，其中1例术前经血管栓塞、灌注化疗，1例术前接受局部放疗。随 访时间10～112个月。发生在胫骨近端5例，股骨远端3例，肱骨近端1例。早期感染(术后3个 月内)6例，晚期感染(手术3个月以后)3例。平均发生于术后3.8个月(术后2周～3年)，其中 使用加压钢板3例(3/6)，自制内锁髓内钉5例(5/35)，内锁髓内钉1例(1/32)。患者的手术方 式、临床分期等基本情况见表2。
表2 手术方式临床分期情况表
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患者总数
感染患 者
移植手术方式
异体半关节
异体骨段
异体骨段+人工关节
异体骨段+关节融合
56
15
11
1
7(12.5%)
1(6.7%)
, 百拇医药
0
1
解剖位置
股骨远端
胫骨近端
肱骨近端
21
22
14
3 (14.3%)
5(22.7%)
1(7.1%)
肿瘤分期
, 百拇医药
0
1
2
3
1
4
3
1
其他并发症
皮肤坏死
肿瘤局部复发
异体骨骨折
10
11
, 百拇医药
7
5
1
0
2.1 临床表现
5例患者术后皮肤坏死、移植骨外露、局部多次换药(胫骨近端4例，股骨远端1例)。2例患 者肿瘤巨大、广泛切除后局部软组织薄弱、术后创口内大量血性积液不能吸收致组织破溃 (胫骨近端1例，股骨远端1例)。余2例(股骨远端1例，肱骨近端1例)术后伤口一期愈合。移 植手术部位轻度红肿或仅有淡黄色稀薄分泌物，局部无明显疼痛，全身中毒症状轻，体温一 般在38℃以下，白细胞计数在10.0×109/L以下，中性白细胞占60%～80%。全身应用 敏感抗菌素后局部症状减轻，分泌物减少(见图1～2)。
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图1 女，42岁，股骨下端骨巨细胞瘤行异体骨段移值、膝关节融合、加压钢板固定术后3年，局部组织破溃，伤口感染。
图1a 异体骨+膝关节融合术后1年3个月。
图1b 术后3年，伤口破溃，异体骨质部分破坏。
图2 女，16岁，股骨下端骨肉瘤行异体半关节移植、髓内钉固定术，异体骨感染。
图2a 异体半关节移植术1年，植骨愈合，局部伤口破溃。
图2b 术后2年，深部感染，可见异体骨骨质破坏。
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图2c 术后2年零3个月，骨质破坏严重。
2.2 细菌学检查
将每名患者的创口分泌物或手术中切取的感染组织做细菌培养，7例为革兰氏阳性菌、2例 为革兰氏阴性菌。6例患者为单一细菌感染，3例为混合细菌感染，致病菌的发生率依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌、克雷伯杆菌等。异体骨制作过程中细菌培养、手术室空气菌落培养主要为毛霉菌、细球菌、四联杆菌及枯草杆菌等。多年来骨库异体骨细菌培养仅出现2例金黄色葡萄球菌、1例绿脓杆菌，该植骨材料已被销毁。详细资料见表3。
表3 细菌学检查 细菌种类
感 染患者例数
异体骨
手术室
, 百拇医药
表皮葡萄球菌
5
(-)
(-)
金黄色葡萄球菌
4
(-)
(-)
链球菌
3
(-)
(-)
绿脓杆菌
, 百拇医药
3
(-)
(-)
克雷伯氏杆菌
2
(-)
(-)
毛霉菌
0
(+)
(+)
四联杆菌
3
, 百拇医药 (+)
(+)
细球菌
0
(+)
(+)
枯草杆菌
0
(+)
(+)
2.3 与感染相关的因素
5例患者同时伴有皮肤坏死；2例患者创口内有大量的血性积液；7例患者肿瘤分期为Ⅱ、 Ⅲ期，瘤体巨大，广泛侵及局部肌肉等软组织；2例患者同时合并泌尿系感染；1例患者因合 并局部肿瘤复发行二次手术。9名患者中2例口服抗菌素应用时间超过术后6周。未感染的72 例患者中仅3例合并创口皮缘坏死(无移植骨外露)。统计学分析可能增加术后感染危险性的 因素有：皮肤坏死(P<0.01)，肿瘤位于胫骨近端(P<0.05)，肿瘤分期( P<0.05)，异体半关节移植(相对于骨段移植)(P<0.05)。
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2.4 治疗方法与结果
依据患者的基本情况(如分泌物性状、细菌的药物敏感实验结果、单一或混合细菌感染等)及治疗经验的积累，治疗方案分为3种：(1)局部软组织清创修复。(2)创口滴注引流、异体 骨部分或全部移除术。(3)截肢术。4例单一细菌感染的患者，药敏实验无广泛耐药，脓性分 泌物少，行局部清创，持续口服抗菌素达术后2个月以上等治疗后，3例痊愈，1例好转，伤 口仍有分泌物，带病生存。1例患者为混合型细菌感染，行创口滴注引流、刮除部分病变的 异体骨、持续2个月以上的敏感抗菌素治疗后痊愈。2例单一细菌感染的患者，其中1例术前 曾接受局部灌注化疗及放疗，行口滴注引流、异体骨部分刮除术后带病生存；另1例因合并 局部肿瘤复发截肢。2例患者为混合型细菌感染，更换异体骨关节后感染不能控制截肢。依 据Mankin's异体骨移植评价标准，9名感染的患者的优良率为33.3%，而全部患者术后最终评 价结果优良率为73.3%。
3 讨论
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3.1 大段异体骨移植术后感染的诱因及预防措施
恶性骨肿瘤侵及四肢长骨造成广泛骨质破坏，如果肿瘤未侵犯主要血管神经，周围软组织 累及较少，生存期预计在3～6个月以上者，可行肢体挽救术[5]。大段异体骨关节 移植有其优点[6]，如可取所需大小、形状的关节；移植的异体骨可与宿主骨发生 牢固的生物愈合；韧带、关节囊、肌肉等经重新附丽后可与异体骨附着，从而重建关节的功 能，避免过早地进行假体置换等等。在与异体骨移植相关并发症中(如骨不连、关节退行性 改变、异体骨骨折等)，术后感染是发生率高、导致保肢手术失败的最严重的并发症，本组9 例感染患者中，2名患者带病生存，3例患者截肢，术后总评优良率仅为33.3%，而10.8%的发 生率远远高于骨科的其他无菌手术。由细菌学检查结果推测感染的细菌来源可能来自患者自 身带菌或伤口破溃后长时间局部换药不能保持无菌状态等等。在经严格的管理控制后，没有 证据表明感染来自于异体骨带菌和手术室空气污染。易引起术后感染的危险因素有皮肤坏死 (P<0.01)，肿瘤位于胫骨近端(P<0.05)，肿瘤分期(P<0.05) ，异体半关节移植(相对于骨段移植)(P<0.05)。而异体骨移植后的排斥反应使局 部组织抵抗力降低，早期植入的异体骨血运极差，造成局部抗菌素浓度较低[7]。 因此，减少术后感染发生的措施有：(1)选择合适的手术适应证。肿瘤广泛侵袭造成瘤段切 除后局部软组织薄弱，吸收渗出液及抗感染的能力减弱。(2)良好的软组织修复重建。在胫 骨近端因软组织条件差，异体骨与深筋膜之间少有肌肉覆盖；该处肿瘤切除困难，术中软组 织牵拉较重使血运受损；一旦伤口皮缘坏死即造成移植骨外露。可游离腓肠肌内侧头肌瓣覆 盖异体骨并与外侧的胫前肌腱膜缝合形成软组织袖套。必要时做局部转移皮瓣以减少手术切 口的张力。(3)选择周径稍小的异体关节，长度较切除的瘤段短0.5cm以减少软组织张力。(4 )正确保存处理异体骨。异体骨在-80℃深低温保存，手术前临时取出在75%酒精中复温，反 复以双氧水冲洗脱脂，去除交叉韧带、肩袖之外的软组织，并在庆大霉素生理盐水中浸泡30 min。(5)术后持续负压吸引7～10d，根据引流量的多少决定拔除引流的时机。(6)术前预防 应用抗菌素，术后持续应用广谱抗菌素2～3月直至异体骨周围有初步的血运建立。
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3.2 大段异体骨移植术后感染的处理
一方面，移植骨早期几无血液供应，周围软组织床不正常，排斥反应引起的渗出液形成死 腔，作为异物无宿主免疫系统的保护，患者不断接受大剂量的化疗，种种不利因素的叠加使 感染一旦发生，结果经常是灾难性的。另一方面，由于局部血供差，细菌繁殖较慢，少有急 性骨髓炎似的局部及全身症状，因此，可根据感染发生的时间、分泌物的性状、致病菌种类 等选择不同的治疗方法。术后3个月内的早期感染，若为单一的革兰氏阳性菌感染，无广泛 耐药，异体骨破坏范围较小，局部分泌物少，软组织条件尚好的患者，可采取伤口清创、异 体骨部分刮除、伤口滴注引流术，连续应用抗菌素3个月以上，直到宿主的排斥反应减弱， 移植骨血运开始建立。或完全移除异体骨段及内固定，待局部感染控制后再行重建手术。手 术3个月以后的晚期感染或难以控制的混合细菌感染，需完全移除异体骨段和内固定并经常 最终导致截肢。
作者简介：刘继中(1967-)，男，河北籍，主治医师，讲师， 医学硕士。研究方向：骨与软组织肿瘤及转移癌的临床治疗。
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参考文献：
〔1〕 Mankin HJ, Springfield DS, Gebhardt MC: Current status of allografting for bone tumors[J]. Orthopedics, 1992:(15) 1147～1154.
〔2〕Bacci G, Ferrari S, Mercuri M: Predictive factors for local recurrence in osteosarcoma[J].Acta Orthop Scand 1998:230～236.
〔3〕 Load CF, Gebhardt MC, Tomford WW: Infection in bone allogra ft[J]. J.Bone and Joint Surg(Am). 1988 70(3):369～376.
, 百拇医药
〔4〕 Mankin HJ: The clinical use of frozen cadaveric allografts in the management of bone tumors: An overview. In: Limb Salvage. Majior reconstr uctions in oncologic and nontumoral conditions[C]. p3～7 Edited by F. Langlais and B.Tomeno. New York, Springer, 1991.
〔5〕 Mankin HJ, Doppelt SH, Tomford WW: Clinical experience with allograft implantation. The first ten years[J]. Clin Orthop 174: 69～74. 198 3
〔6〕 Cruz EO, Gebhardt MC, Jennings C: The results of transplant ation of intercalary allografts after resection of tumors[J]. J. Bone and Joi nt Surg(Am)., 79(1):97～106, 1997.
〔7〕 Fitzgerald RH: Antibiotic distribution in nomal and osteomy elitic bone[J]. Orthop. Clin. North America, 15:537～546, 1984.
(收稿：1999-12-28 修回：2000-03-16), 百拇医药
单位：第四军医大学西京医院全军骨科研究所，西安 710032
关键词：保肢手术；异体骨移植；感染
中国矫形外科杂志000802 摘 要 目的：分析恶性肿瘤患者行异体骨关节移植术后感染 的原因及处理方法。方法：83例患者术后平均随访41.6个月。结果：9例(10.8%)发生感染。 皮瓣坏死、血肿形成、软组织覆盖薄弱使感染危险性增高；革兰氏阳性菌最常见。结论：感 染是保肢手术的严重并发症。妥善的局部处理及合理应用抗菌素是重要的预防措施。
中图分类号 R687.34 文献标识码 A 文章编号 1005-8478(2000)08-0736-04
Postoperative Infection in Massive Bone Allograft
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LIU J i-zhong, WANG Zhen, HU Yun-yu, et al
(Department of Orthopedics, Xijing Hospit al, the Fourth Military Medical University, Xi'an 710032)
Abstract Objective: To study on the reason of infection and management in patients with limb malignant tumor froated with allografting. Methods: From 1991～1998, of 83 patients who had a massive allograft of bone, an infection developed in 9(10.8%). The average follow-up is 41.6 months. To iden tify the co-morbid and predisposing factors of this complication, we compared d emographic data for the infected and non-infected patients. Results: The infect ion perhaps was attributable to the skin necrosis, hematoma, more extensive surg ery(more loss of bone and soft tissue), the graft in the proximal of tibia. Gram -positive organisms were the most common qerm of infection. 4 patients cure d, 2 failure and 3 amputation. Conclusions: Postoperative infection is a devasta ting complication of limb salvage surgery. Delayed or uncontrollable infection o ften results in resection of the allograft or amputation of the limb. The freque ncy of infection may be reduced by selection of reasonable indication of operat ion, enough drains and antibiotics after operation and better soft tissue repair s.
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Key words Limb salvage Allograft Infection
成功的异体骨关节移植不但可以重建患者肢体恶性肿瘤切除后的大段骨缺损，植入物还 能与宿主骨愈合并成为其体内有功能、永久的一部分[1]。自70年代以来，异体骨 移植在临床广泛应用。但术后感染、肿瘤局部复发等并发症是导致保肢手术失败的主要原因[2]。文献报道异体骨移植术后感染的发生率为11%～15%，远远高于其他无菌手术[3]，并经常导致患者最终截肢。分析总结大段异体骨移植术后感染的原因及处理 方法，是保肢手术中的重要课题。
1 材料与方法
1.1 临床资料
1991年3月～1998年10月，112例恶性骨肿瘤患者行瘤段切除、异体骨关节移植术。其中有 随访结果的83例。随访时间12～112个月，平均41.6个月。男53例，女30例，年龄9～70岁， 平均26.4岁。病变部位：股骨下端29例，股骨中段5例，股骨上端7例。胫骨上端22例，胫骨 中段1例。肱骨上端13例，肱骨中段4例，肱骨下端1例。原发肿瘤：骨肉瘤52例；恶性骨巨 细胞瘤10例；转移癌5例；恶性纤维组织细胞瘤3例；纤维肉瘤3例；软骨肉瘤3例；尤文氏瘤 2例；骨髓瘤2例；滑膜肉瘤2例；其中71例行异体骨关节移植(15例保留远段骨骺行骨段移植 ，56例异体半关节移植)、加压钢板或髓内钉内固定术，11例行复合异体骨段的人工关节 置换术(髋关节6例，膝关节5例)，1例行膝关节融合术。
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同种异体骨关节取自第四军医大学西京医院综合骨库。每例供者均为无传染病、全身感染 、肿瘤、结缔组织疾病等病史的健康人，并经病毒学、细菌学、病理组织学检测。异体骨关 节经无菌包装后于-80℃冻存。手术植入前在75%酒精中复温，用大量双氧水、抗菌素盐水冲 洗。
1.2 手术方式
加压钢板6例；自制内锁髓内钉35例，系将梅花型髓内钉一端的打拔器孔扩大，使可穿过 螺栓固定。扩髓型内锁髓内钉31例。移植骨段长度5～22cm，平均15.6cm。将异体骨关节上 的交叉韧带及后关节囊与自体交叉韧带及后关节囊断端吻合修复，将髋外展肌、髌韧带或肩 袖在异体骨相应位置上重新附丽。人工关节置换均采用翻修型，并应用骨水泥。
1.3 评价指标
感染灶局部分泌物细菌培养以确定致病菌种类(据此与异体骨排斥反应鉴别)，并与同期手 术室空气菌落培养结果、异体骨制作过程中细菌培养结果比较。
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分析每位感染患者的年龄、解剖部位、肿瘤分期、手术前后处理情况(如手术方式、术后 引流、抗菌素应用等)、感染灶局部及全身反应，并与相同情况下未感染的患者比较。统计 学处理采用t检验。
患者手术最终结果评价依据Mankin's异体骨移植评价标准(见表1)[4]。
表1 Mankin's异体骨移植评价标准 分级
内 容
优：
无瘤生存；恢复正常的肢体力量与功 能；不影响正常生活；无痛
良：
无瘤生存；肢体力量与活动受限但基本满足功能需要；生活基 本可自理；无痛
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可：
无瘤生存；肢体功能显著受限，需借助支具；生活能力受限
差：
截肢；手术移除植入的异体骨；肿瘤局部复发；远处转移或死亡
2 结 果 9例患者发生术后感染，发生率为10.8%。男5例，女4例，平均年龄21.6岁，均为骨肉瘤患 者。手术前后均接受化疗，其中1例术前经血管栓塞、灌注化疗，1例术前接受局部放疗。随 访时间10～112个月。发生在胫骨近端5例，股骨远端3例，肱骨近端1例。早期感染(术后3个 月内)6例，晚期感染(手术3个月以后)3例。平均发生于术后3.8个月(术后2周～3年)，其中 使用加压钢板3例(3/6)，自制内锁髓内钉5例(5/35)，内锁髓内钉1例(1/32)。患者的手术方 式、临床分期等基本情况见表2。
表2 手术方式临床分期情况表
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患者总数
感染患 者
移植手术方式
异体半关节
异体骨段
异体骨段+人工关节
异体骨段+关节融合
56
15
11
1
7(12.5%)
1(6.7%)
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1
解剖位置
股骨远端
胫骨近端
肱骨近端
21
22
14
3 (14.3%)
5(22.7%)
1(7.1%)
肿瘤分期
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4
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其他并发症
皮肤坏死
肿瘤局部复发
异体骨骨折
10
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2.1 临床表现
5例患者术后皮肤坏死、移植骨外露、局部多次换药(胫骨近端4例，股骨远端1例)。2例患 者肿瘤巨大、广泛切除后局部软组织薄弱、术后创口内大量血性积液不能吸收致组织破溃 (胫骨近端1例，股骨远端1例)。余2例(股骨远端1例，肱骨近端1例)术后伤口一期愈合。移 植手术部位轻度红肿或仅有淡黄色稀薄分泌物，局部无明显疼痛，全身中毒症状轻，体温一 般在38℃以下，白细胞计数在10.0×109/L以下，中性白细胞占60%～80%。全身应用 敏感抗菌素后局部症状减轻，分泌物减少(见图1～2)。
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图1 女，42岁，股骨下端骨巨细胞瘤行异体骨段移值、膝关节融合、加压钢板固定术后3年，局部组织破溃，伤口感染。
图1a 异体骨+膝关节融合术后1年3个月。
图1b 术后3年，伤口破溃，异体骨质部分破坏。
图2 女，16岁，股骨下端骨肉瘤行异体半关节移植、髓内钉固定术，异体骨感染。
图2a 异体半关节移植术1年，植骨愈合，局部伤口破溃。
图2b 术后2年，深部感染，可见异体骨骨质破坏。
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图2c 术后2年零3个月，骨质破坏严重。
2.2 细菌学检查
将每名患者的创口分泌物或手术中切取的感染组织做细菌培养，7例为革兰氏阳性菌、2例 为革兰氏阴性菌。6例患者为单一细菌感染，3例为混合细菌感染，致病菌的发生率依次为表皮葡萄球菌、金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、链球菌、克雷伯杆菌等。异体骨制作过程中细菌培养、手术室空气菌落培养主要为毛霉菌、细球菌、四联杆菌及枯草杆菌等。多年来骨库异体骨细菌培养仅出现2例金黄色葡萄球菌、1例绿脓杆菌，该植骨材料已被销毁。详细资料见表3。
表3 细菌学检查 细菌种类
感 染患者例数
异体骨
手术室
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表皮葡萄球菌
5
(-)
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金黄色葡萄球菌
4
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链球菌
3
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绿脓杆菌
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克雷伯氏杆菌
2
(-)
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毛霉菌
0
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四联杆菌
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细球菌
0
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枯草杆菌
0
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2.3 与感染相关的因素
5例患者同时伴有皮肤坏死；2例患者创口内有大量的血性积液；7例患者肿瘤分期为Ⅱ、 Ⅲ期，瘤体巨大，广泛侵及局部肌肉等软组织；2例患者同时合并泌尿系感染；1例患者因合 并局部肿瘤复发行二次手术。9名患者中2例口服抗菌素应用时间超过术后6周。未感染的72 例患者中仅3例合并创口皮缘坏死(无移植骨外露)。统计学分析可能增加术后感染危险性的 因素有：皮肤坏死(P<0.01)，肿瘤位于胫骨近端(P<0.05)，肿瘤分期( P<0.05)，异体半关节移植(相对于骨段移植)(P<0.05)。
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2.4 治疗方法与结果
依据患者的基本情况(如分泌物性状、细菌的药物敏感实验结果、单一或混合细菌感染等)及治疗经验的积累，治疗方案分为3种：(1)局部软组织清创修复。(2)创口滴注引流、异体 骨部分或全部移除术。(3)截肢术。4例单一细菌感染的患者，药敏实验无广泛耐药，脓性分 泌物少，行局部清创，持续口服抗菌素达术后2个月以上等治疗后，3例痊愈，1例好转，伤 口仍有分泌物，带病生存。1例患者为混合型细菌感染，行创口滴注引流、刮除部分病变的 异体骨、持续2个月以上的敏感抗菌素治疗后痊愈。2例单一细菌感染的患者，其中1例术前 曾接受局部灌注化疗及放疗，行口滴注引流、异体骨部分刮除术后带病生存；另1例因合并 局部肿瘤复发截肢。2例患者为混合型细菌感染，更换异体骨关节后感染不能控制截肢。依 据Mankin's异体骨移植评价标准，9名感染的患者的优良率为33.3%，而全部患者术后最终评 价结果优良率为73.3%。
3 讨论
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3.1 大段异体骨移植术后感染的诱因及预防措施
恶性骨肿瘤侵及四肢长骨造成广泛骨质破坏，如果肿瘤未侵犯主要血管神经，周围软组织 累及较少，生存期预计在3～6个月以上者，可行肢体挽救术[5]。大段异体骨关节 移植有其优点[6]，如可取所需大小、形状的关节；移植的异体骨可与宿主骨发生 牢固的生物愈合；韧带、关节囊、肌肉等经重新附丽后可与异体骨附着，从而重建关节的功 能，避免过早地进行假体置换等等。在与异体骨移植相关并发症中(如骨不连、关节退行性 改变、异体骨骨折等)，术后感染是发生率高、导致保肢手术失败的最严重的并发症，本组9 例感染患者中，2名患者带病生存，3例患者截肢，术后总评优良率仅为33.3%，而10.8%的发 生率远远高于骨科的其他无菌手术。由细菌学检查结果推测感染的细菌来源可能来自患者自 身带菌或伤口破溃后长时间局部换药不能保持无菌状态等等。在经严格的管理控制后，没有 证据表明感染来自于异体骨带菌和手术室空气污染。易引起术后感染的危险因素有皮肤坏死 (P<0.01)，肿瘤位于胫骨近端(P<0.05)，肿瘤分期(P<0.05) ，异体半关节移植(相对于骨段移植)(P<0.05)。而异体骨移植后的排斥反应使局 部组织抵抗力降低，早期植入的异体骨血运极差，造成局部抗菌素浓度较低[7]。 因此，减少术后感染发生的措施有：(1)选择合适的手术适应证。肿瘤广泛侵袭造成瘤段切 除后局部软组织薄弱，吸收渗出液及抗感染的能力减弱。(2)良好的软组织修复重建。在胫 骨近端因软组织条件差，异体骨与深筋膜之间少有肌肉覆盖；该处肿瘤切除困难，术中软组 织牵拉较重使血运受损；一旦伤口皮缘坏死即造成移植骨外露。可游离腓肠肌内侧头肌瓣覆 盖异体骨并与外侧的胫前肌腱膜缝合形成软组织袖套。必要时做局部转移皮瓣以减少手术切 口的张力。(3)选择周径稍小的异体关节，长度较切除的瘤段短0.5cm以减少软组织张力。(4 )正确保存处理异体骨。异体骨在-80℃深低温保存，手术前临时取出在75%酒精中复温，反 复以双氧水冲洗脱脂，去除交叉韧带、肩袖之外的软组织，并在庆大霉素生理盐水中浸泡30 min。(5)术后持续负压吸引7～10d，根据引流量的多少决定拔除引流的时机。(6)术前预防 应用抗菌素，术后持续应用广谱抗菌素2～3月直至异体骨周围有初步的血运建立。
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3.2 大段异体骨移植术后感染的处理
一方面，移植骨早期几无血液供应，周围软组织床不正常，排斥反应引起的渗出液形成死 腔，作为异物无宿主免疫系统的保护，患者不断接受大剂量的化疗，种种不利因素的叠加使 感染一旦发生，结果经常是灾难性的。另一方面，由于局部血供差，细菌繁殖较慢，少有急 性骨髓炎似的局部及全身症状，因此，可根据感染发生的时间、分泌物的性状、致病菌种类 等选择不同的治疗方法。术后3个月内的早期感染，若为单一的革兰氏阳性菌感染，无广泛 耐药，异体骨破坏范围较小，局部分泌物少，软组织条件尚好的患者，可采取伤口清创、异 体骨部分刮除、伤口滴注引流术，连续应用抗菌素3个月以上，直到宿主的排斥反应减弱， 移植骨血运开始建立。或完全移除异体骨段及内固定，待局部感染控制后再行重建手术。手 术3个月以后的晚期感染或难以控制的混合细菌感染，需完全移除异体骨段和内固定并经常 最终导致截肢。
作者简介：刘继中(1967-)，男，河北籍，主治医师，讲师， 医学硕士。研究方向：骨与软组织肿瘤及转移癌的临床治疗。
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(收稿：1999-12-28 修回：2000-03-16), 百拇医药