重组组织型纤溶酶原激活剂治疗急性心肌梗死(附15例临床分析)
作者：王骏 严铭玉 王鸣和 杨钢 季瑛 唐琦 王薇
单位：上海市静安区中心医院心内科 上海，200040
关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；纤溶酶原激活剂
临床心血管病杂志000811 摘要 目的：观察急性心肌梗死(AMI)患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗疗效。方法：动态观察15例AMI患者溶栓后24 h内的心电图、血清酶和临床症状的变化以及梗死后并发症发生率。结果：临床判断15例总再通率为86.7%。冠状动脉造影后证实75%(3/4)的患者梗死相关血管再通。溶栓过程中未见严重出血及其他副作用。结论：rt-PA用于临床疗效较确切。总量100 mg的疗效显著高于50 mg。
rt-PA in the treatment of acute myocardial infarction
, 百拇医药
(Clinical analysis of 15 cases)
WANG Jun，YAN Ming-yu，WANG Ming-he
YANG Gang，JI Ying，TANG Qi，WANG Wei
(Department of Cardiology,Central Hospital of Jing-an District,Shanghai 200040)
Abstract Objective:The study was designed to evaluate efficiency of intravenous thrombolytic therapy with rt-PA in acute myocardial infarction.Method:15 cases were observed continuously with ECG、serum enzyme、clinical symptoms and complicatons of infarction at 24 hours after thrombolysis therapy with rt-PA.Result:The total rate of reperfusion was 86.7% according to clinical evaluation,and 75% according to coronary angiography.Conclusion:Effect of rt-PA in thrombolytic therapy was exact.100 mg of rt-PA was better than 50 mg.
, 百拇医药
Key words Myocardial infarction Thrombolytic therapy Plasminogen activator
重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为一种针对纤维蛋白特异性很强的溶栓制剂。GUSTO I期研究结果表明，快速、有效的再灌注是降低急性心肌梗死(AMI)患者并发症和死亡率的关键〔1〕。自1996年3月～1998年10月，我院应用rt-PA，对15例AMI患者行静脉溶栓治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
15例AMI入选标准均符合“AMI溶栓疗法参考方案”〔2〕。其中男11例，女4例，年龄43～84(64±11.64)岁。梗死部位；前间壁2例，广泛前壁10例(2例合并高侧壁)，下壁3例。既往存在原发性高血压病史者6例，糖尿病2例，陈旧性脑血栓、陈旧性心肌梗死及肥厚性心肌病各1例，有吸烟史者8例，溶栓前并发急性左心衰竭1例，另并发心源性休克3例，1例广泛前壁心肌梗死患者于起病后30 min来院，入院后即刻出现四肢抽搐，继而呼吸骤停，心电图检查示心室颤动，经200 J电击后转复为窦性心律并恢复自主呼吸。
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1.2 方法
溶栓前做12导联心电图，记录血压，测定心肌酶谱，检查尿常规，肝、肾功能，血小板计数，出血、凝血时间以及凝血酶原时间。
静脉溶栓方法：15例心肌梗死患者随机接受rt-PA治疗，总剂量分别为50 mg及100 mg。其中50 mg组8例：8 mg于2 min内静脉推注，尔后42 mg于90 min内由静脉滴入(其中4例90 min判定未再通，乃于90 min内再追加剂量50 mg)；100 mg组7例：8 mg于2 min内由静脉注入，以后剂量按规定速度由静脉内滴入(50 mg/60 min，42 mg/120 min)。
即刻口服阿司匹林0.3 g，1次/d，共5 d，继后按50 mg/(次*d)维持。于溶栓完成后瞬间给予800～1 000 IU/h肝素钠静脉滴注，持续72 h。
溶栓后3 h内每半小时复查全导联心电图1次，并观察记录血压、心率、胸痛缓解程度以及出血等并发症；溶栓后24 h内每2 h复查血清酶，继后3 d内每天复查1次；溶栓后每2 h复查凝血酶原时间，并酌情调整肝素用量，维持凝血酶原时间为正常值2倍左右；溶栓后72 h内持续心电监护以观察心律变化；溶栓后复查肝功能、肾功能、尿常规及血小板计数。
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1.3 疗效判定
溶栓后心电图累及导联数较前减少或R波未消失者为梗死范围在缩小；异常Q波数未增加则为梗死区无扩展。溶栓后患者再次出现胸痛伴相应导联ST段再抬高>0.2 mV，持续0.5 h以上，肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)出现双峰者为血管再闭塞。同步观察并记录包括出血、休克及心律失常在内的梗死后并发症的发生。
临床冠状动脉再通指标为溶栓后2 h内：①心电图在抬高最明显的导联回降>50%者；②胸痛突然减轻或消失者；③出现短阵加速性室性自主节律、室性心动过速、心室颤动或一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞者；④CK峰值提前至16 h以内，CK-MB峰值提前至14 h以内者。同时符合上述2项者判定为再通，但②③组合不能判定为再通。冠状动脉造影再通指标采用TIMI分级：0级(无灌注)；1级(渗透而无灌注)；2级(部分灌注)；3级(完全灌注)。达到2级或3级者判定为再通。
2 结果
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2.1 血管再通率
15例患者中有13例血管再通，总再通率为86.7%，其中4例行冠状动脉造影，造影结果证实3例获梗死相关血管再通，再通率为75%。50 mg组与100 mg组血管再通分别为3例及6例，血管再通率分别为37.5%及85.7%。其中50 mg组中有4例于90 min判定未再通后追加剂量50 mg，均获再通，故累计总量为100 mg的总再通率可达90.9%。13例再通患者中心电图累及导联数明显减少者6例(46.3%)，4例(30.7%)于病情演变期内未见病理性Q波形成，可认为系心肌梗死范围获得控制。
2.2 并发症
两组患者溶栓后再通者于给药后2 h内检查获得典型的加速性室性自主节律2例，短阵室性心动过速5例，13例再通患者于溶栓后4周内无一例出现急性左心衰，而在未再通患者中1例出现急性左心衰，经强心、利尿治疗后好转出院。所治患者中仅3例出现穿刺部位血肿，未经特殊处理自行吸收。
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3 讨论
人体rt-PA为一种由血管内皮细胞产生、储存及释放，并能选择性溶解血栓而对全身纤溶系统影响甚小的天然酶，rt-PA作为一种新型选择性溶栓剂，其作用机制与天然的rt-PA相同。本品不仅与血栓中的纤维素有高度的亲和性，而且对与纤维素结合的血纤维蛋白溶酶原也具有高度的亲和性和专一性，当后者被降解为血纤维蛋白溶酶时，血栓即获溶解。鉴于rt-PA具有较强的局部溶栓作用，研究发现其在已沉积的纤维蛋白内的活性远较流动血液内者为高，且其可促进内源性纤溶功能，使内源性rt-PA浓度增加，故本品用于临床后疗效确切〔3〕。
Granger〔4〕研究结果表明，100 mg rt-PA静脉溶栓出血并发症检出率为6.3%。本组15例患者行冠状动脉溶栓治疗，临床判定总再通率为86.7%，冠状动脉造影证实血管再通率为75.0%。其中50 mg组临床判定再通率远较100 mg组低，累计给药总量为100 mg再通率可高达90.9%。全组均未见严重出血者。据此我们认为100 mg rt-PA溶栓疗效确切，为AMI的一项安全、有效的治疗方法；本组结果表明50 mg rt-PA仅能使部分闭塞的血管再通，故我们认为，该剂量尚有待进一步商榷。
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由于rt-PA半衰期较短，仅4～8 min，为防止血管再闭塞，本组15例患者在溶栓后即刻使用肝素钠抗凝治疗，获血管再通者无一例出现血管再闭塞。对于老年患者肝素应用与否争议颇多，本组所设定的治疗方案，仅于溶栓后静脉滴注维持剂量肝素，而在溶栓前未予该药负荷剂量，结果显示再通血管无一例出现再闭塞，且无明显副作用，加之有报道老年患者经溶栓后颅内出血的检出率显著高于低年龄组，对此，我们认为，当采用rt-PA治疗时溶栓前无须予负荷剂量的肝素。
参考文献
1，The Gusto Investigators.An international randomized four thrombolytic strateyies for acute myocardial infarction.N Engl Med,1993,329:673～680
2，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328～329
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3，Genser N,Lechleitner P,Maier J,et al.Rebound increase of plasminogen activator inhibitor type I after cessation of thrombolytic treatment for acute myocardial infarction is independent of plasminogen activator used.Clin Chem,1998,44:209～214
4，Granger C B.Activater partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.Results from the GUSTO-I rial.Circulation,1996,93:870～875
(收稿 1999-11-20), http://www.100md.com
单位：上海市静安区中心医院心内科 上海，200040
关键词：心肌梗死；血栓溶解疗法；纤溶酶原激活剂
临床心血管病杂志000811 摘要 目的：观察急性心肌梗死(AMI)患者应用重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)进行静脉溶栓治疗疗效。方法：动态观察15例AMI患者溶栓后24 h内的心电图、血清酶和临床症状的变化以及梗死后并发症发生率。结果：临床判断15例总再通率为86.7%。冠状动脉造影后证实75%(3/4)的患者梗死相关血管再通。溶栓过程中未见严重出血及其他副作用。结论：rt-PA用于临床疗效较确切。总量100 mg的疗效显著高于50 mg。
rt-PA in the treatment of acute myocardial infarction
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(Clinical analysis of 15 cases)
WANG Jun，YAN Ming-yu，WANG Ming-he
YANG Gang，JI Ying，TANG Qi，WANG Wei
(Department of Cardiology,Central Hospital of Jing-an District,Shanghai 200040)
Abstract Objective:The study was designed to evaluate efficiency of intravenous thrombolytic therapy with rt-PA in acute myocardial infarction.Method:15 cases were observed continuously with ECG、serum enzyme、clinical symptoms and complicatons of infarction at 24 hours after thrombolysis therapy with rt-PA.Result:The total rate of reperfusion was 86.7% according to clinical evaluation,and 75% according to coronary angiography.Conclusion:Effect of rt-PA in thrombolytic therapy was exact.100 mg of rt-PA was better than 50 mg.
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Key words Myocardial infarction Thrombolytic therapy Plasminogen activator
重组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)为一种针对纤维蛋白特异性很强的溶栓制剂。GUSTO I期研究结果表明，快速、有效的再灌注是降低急性心肌梗死(AMI)患者并发症和死亡率的关键〔1〕。自1996年3月～1998年10月，我院应用rt-PA，对15例AMI患者行静脉溶栓治疗，取得较好疗效，现报告如下。
1 对象与方法
1.1 对象
15例AMI入选标准均符合“AMI溶栓疗法参考方案”〔2〕。其中男11例，女4例，年龄43～84(64±11.64)岁。梗死部位；前间壁2例，广泛前壁10例(2例合并高侧壁)，下壁3例。既往存在原发性高血压病史者6例，糖尿病2例，陈旧性脑血栓、陈旧性心肌梗死及肥厚性心肌病各1例，有吸烟史者8例，溶栓前并发急性左心衰竭1例，另并发心源性休克3例，1例广泛前壁心肌梗死患者于起病后30 min来院，入院后即刻出现四肢抽搐，继而呼吸骤停，心电图检查示心室颤动，经200 J电击后转复为窦性心律并恢复自主呼吸。
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1.2 方法
溶栓前做12导联心电图，记录血压，测定心肌酶谱，检查尿常规，肝、肾功能，血小板计数，出血、凝血时间以及凝血酶原时间。
静脉溶栓方法：15例心肌梗死患者随机接受rt-PA治疗，总剂量分别为50 mg及100 mg。其中50 mg组8例：8 mg于2 min内静脉推注，尔后42 mg于90 min内由静脉滴入(其中4例90 min判定未再通，乃于90 min内再追加剂量50 mg)；100 mg组7例：8 mg于2 min内由静脉注入，以后剂量按规定速度由静脉内滴入(50 mg/60 min，42 mg/120 min)。
即刻口服阿司匹林0.3 g，1次/d，共5 d，继后按50 mg/(次*d)维持。于溶栓完成后瞬间给予800～1 000 IU/h肝素钠静脉滴注，持续72 h。
溶栓后3 h内每半小时复查全导联心电图1次，并观察记录血压、心率、胸痛缓解程度以及出血等并发症；溶栓后24 h内每2 h复查血清酶，继后3 d内每天复查1次；溶栓后每2 h复查凝血酶原时间，并酌情调整肝素用量，维持凝血酶原时间为正常值2倍左右；溶栓后72 h内持续心电监护以观察心律变化；溶栓后复查肝功能、肾功能、尿常规及血小板计数。
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1.3 疗效判定
溶栓后心电图累及导联数较前减少或R波未消失者为梗死范围在缩小；异常Q波数未增加则为梗死区无扩展。溶栓后患者再次出现胸痛伴相应导联ST段再抬高>0.2 mV，持续0.5 h以上，肌酸激酶(CK)及肌酸激酶同工酶(CK-MB)出现双峰者为血管再闭塞。同步观察并记录包括出血、休克及心律失常在内的梗死后并发症的发生。
临床冠状动脉再通指标为溶栓后2 h内：①心电图在抬高最明显的导联回降>50%者；②胸痛突然减轻或消失者；③出现短阵加速性室性自主节律、室性心动过速、心室颤动或一过性窦性心动过缓、房室传导阻滞者；④CK峰值提前至16 h以内，CK-MB峰值提前至14 h以内者。同时符合上述2项者判定为再通，但②③组合不能判定为再通。冠状动脉造影再通指标采用TIMI分级：0级(无灌注)；1级(渗透而无灌注)；2级(部分灌注)；3级(完全灌注)。达到2级或3级者判定为再通。
2 结果
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2.1 血管再通率
15例患者中有13例血管再通，总再通率为86.7%，其中4例行冠状动脉造影，造影结果证实3例获梗死相关血管再通，再通率为75%。50 mg组与100 mg组血管再通分别为3例及6例，血管再通率分别为37.5%及85.7%。其中50 mg组中有4例于90 min判定未再通后追加剂量50 mg，均获再通，故累计总量为100 mg的总再通率可达90.9%。13例再通患者中心电图累及导联数明显减少者6例(46.3%)，4例(30.7%)于病情演变期内未见病理性Q波形成，可认为系心肌梗死范围获得控制。
2.2 并发症
两组患者溶栓后再通者于给药后2 h内检查获得典型的加速性室性自主节律2例，短阵室性心动过速5例，13例再通患者于溶栓后4周内无一例出现急性左心衰，而在未再通患者中1例出现急性左心衰，经强心、利尿治疗后好转出院。所治患者中仅3例出现穿刺部位血肿，未经特殊处理自行吸收。
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3 讨论
人体rt-PA为一种由血管内皮细胞产生、储存及释放，并能选择性溶解血栓而对全身纤溶系统影响甚小的天然酶，rt-PA作为一种新型选择性溶栓剂，其作用机制与天然的rt-PA相同。本品不仅与血栓中的纤维素有高度的亲和性，而且对与纤维素结合的血纤维蛋白溶酶原也具有高度的亲和性和专一性，当后者被降解为血纤维蛋白溶酶时，血栓即获溶解。鉴于rt-PA具有较强的局部溶栓作用，研究发现其在已沉积的纤维蛋白内的活性远较流动血液内者为高，且其可促进内源性纤溶功能，使内源性rt-PA浓度增加，故本品用于临床后疗效确切〔3〕。
Granger〔4〕研究结果表明，100 mg rt-PA静脉溶栓出血并发症检出率为6.3%。本组15例患者行冠状动脉溶栓治疗，临床判定总再通率为86.7%，冠状动脉造影证实血管再通率为75.0%。其中50 mg组临床判定再通率远较100 mg组低，累计给药总量为100 mg再通率可高达90.9%。全组均未见严重出血者。据此我们认为100 mg rt-PA溶栓疗效确切，为AMI的一项安全、有效的治疗方法；本组结果表明50 mg rt-PA仅能使部分闭塞的血管再通，故我们认为，该剂量尚有待进一步商榷。
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由于rt-PA半衰期较短，仅4～8 min，为防止血管再闭塞，本组15例患者在溶栓后即刻使用肝素钠抗凝治疗，获血管再通者无一例出现血管再闭塞。对于老年患者肝素应用与否争议颇多，本组所设定的治疗方案，仅于溶栓后静脉滴注维持剂量肝素，而在溶栓前未予该药负荷剂量，结果显示再通血管无一例出现再闭塞，且无明显副作用，加之有报道老年患者经溶栓后颅内出血的检出率显著高于低年龄组，对此，我们认为，当采用rt-PA治疗时溶栓前无须予负荷剂量的肝素。
参考文献
1，The Gusto Investigators.An international randomized four thrombolytic strateyies for acute myocardial infarction.N Engl Med,1993,329:673～680
2，中华心血管病杂志编辑委员会.急性心肌梗塞溶栓疗法参考方案.中华心血管病杂志，1996，24：328～329
, http://www.100md.com
3，Genser N,Lechleitner P,Maier J,et al.Rebound increase of plasminogen activator inhibitor type I after cessation of thrombolytic treatment for acute myocardial infarction is independent of plasminogen activator used.Clin Chem,1998,44:209～214
4，Granger C B.Activater partial thromboplastin time and outcome after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction.Results from the GUSTO-I rial.Circulation,1996,93:870～875
(收稿 1999-11-20), http://www.100md.com