注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出症
张荣环 李永强 宋永生 刘晓龙 许会明
关键词：胶原酶 治疗 腰 椎间盘突出症 我院采用注射用胶原酶(鞍山第2制药厂生产)治疗腰椎间盘突出症300例，其中对193例经过一年以上随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
300例中男209例，女91例；年龄18岁～56岁；病程4个月～12年。所有病例均经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出。并拍摄腰椎正侧位X线片，依据病史、症状、体征及X线表现，依据Mcculloch[1，2]标准而确立诊断。
2 治疗方法
2.1 术前准备 采用局部浸润麻醉，术前3日口服抗过敏药物，并在术前半小时静注50%葡萄糖20 ml加地塞米松5 mg，以防过敏发生。
, 百拇医药
2.2 盘内注射 病人取俯卧位，用TVX光机管球确定所要穿针的椎间隙与病变的椎间隙一致后，常规消毒铺无菌巾，用18号带有针芯的穿刺针在距脊柱中线旁开8～12cm，平L4，5或L5S1间隙与躯干矢状面呈45°～60°夹角经横突间缓慢地刺至盘内，当针尖触及到纤维环时持针的手有触到砂砾样感，并感到涩韧，针尖进入间盘内有落空感。如果欲进L5S1间隙时俯卧位同时进针侧的下肢置于稍息位，使髂骨下移。针尾向头部倾斜20°～30°进针更为方便。而后移动TVX光管球或床面，观察准确无误后，将胶原酶1200单位溶解于2ml0.9%生理盐水中，抽出1ml注入盘内。
2.3 盘外注射 病人取侧卧位，腰部后凸抱膝位，使腰椎后凸加大。术前行碘过敏试验用TVX光机定位。常规消毒铺无菌巾，针穿刺点取腰脊柱后外侧，即棘突旁开6～7cm。如果是腰5骶1，间隙穿刺时取棘突与髂后上棘连线外侧1cm，穿针侧的下肢置于稍息位，使髂骨下移，使针身与腰骶部呈45°～60°夹角在TVX光监视下，缓慢沿横突上方滑入椎间孔(针尖位于椎间孔内偏下)注入0.9%生理盐水进行硬膜外腔负压试验，然后注入造影剂阿米帕克2～3 ml，如造影剂呈线状分布，证实针尖位于硬膜外腔。理想的位置是在侧位，观察时，针尖位于椎间孔内偏下2/3处(椎间孔上1/3处为神经根发出部，下2/3处为椎间盘占据)。然后将胶原酶1200单位溶于3～4 ml0.9%生理盐水中一次经椎间孔注入硬膜外腔内。
, 百拇医药
2.4 硬膜外间隙置管法注射 病人取侧卧位，术野皮肤常规消毒铺无菌巾，用普通18号硬膜外穿刺针进行常规穿刺，在针尖达到硬膜腔时调正针尖方向，使硬膜外针口指向突出的腰间盘位置，然后置入硬膜外导管，将硬膜外导管尖端放在突出的腰间盘的位置后，TVX光检查导管确实在突出的椎间盘的位置，拔出导管内的细钢丝。将1200单位胶原酶溶于0.9%生理盐水2～3 ml缓慢注入。病人取患肢在下侧卧床休息。
2.5 术后处理 ①术后为预防针道感染用抗生素2～3天，采用患侧在下侧卧位休息6小时，中央型突出者为腹卧位卧床1周后下地活动，患者术后观察2～5天出院，继续卧床1周以上，每半个月门诊复查。有条件者可在3个月后复查CT或MRI进行对比。②300例中的有16%术后疼痛比注射前要严重，盘内注射疼痛持续的时间长，轻者只要充分卧床休息即可缓解，重者除口服或注射镇静剂外采用牵引一般1～2周左右缓解。
3 治疗结果
, http://www.100md.com 300例病人中，随访193例，随访时间为5～12个月，平均8.6个月。疗效判断标准参照国际国内普遍采用的四级标准：优，工作、娱乐活动全部恢复，不需进一步治疗，57例，占30%。良，偶有些症状，能恢复工作，不需进一步治疗，但有些活动受限制，118例，占61%。可，恢复部分工作能力，仍有些症状，但与治疗前相比有改善，14例，占7%。差，症状无任何改善，4例，占2%。随访的优良率达91%。
4 讨论
国产注射用胶原酶，经过临床应用它的疗效是安全可靠的，用于治疗腰椎间盘突出症是有效的，只要严格掌握好适应症，熟练掌握操作技术，术后密切观察病情是值得推广应用的，胶原酶治疗剂是免除开刀治疗腰椎间盘突出症的有效手段之一，它是介于保守疗法与手术治疗之间的一种新的治疗方法[3]。胶原酶能在生理的酸碱度和正常的温度下分解胶原纤维，使髓核和纤维环溶解65%～90%。Sussman[4]指出如果盘内注射的胶原酶渗漏并与硬脊膜接触并不会造成损伤，因为硬脊膜受到细胞层的保护，马尾神经也受到蛛网膜、软脊膜的间充质细胞的保护，神经实质对胶原酶亦不敏感。长期观察也证实动物的腰神经及腰神经根与胶原酶接触后，其形态与功能均与对照组相似。本组300例病人中无1例发生并发症。其中对14例腰椎间盘突出症病人于第二次手术治疗后仍不能缓解症状的采用硬膜间隙置管法注射胶原酶后，均收到满意的效果。
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操作中应注意的几个问题：
(1) 胶原酶化学溶核术的适应症：凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶溶核术。①单侧腰腿痛并有明显的神经根压迫症状。②符合手术指征。③影象学诊断、椎管造影、CT、MRI等(至少一项检查结果提示为腰椎间盘突出)，须经3个月的正规保守治疗无效果。对过敏性体质、马尾综合症、有心理变态者、孕妇及14岁以下的儿童、椎间盘炎或椎间隙感染；腰椎管狭窄或脊柱滑脱、巨大型间盘突出或突出物游离于腰椎管内者、突出物已钙化或骨化者，均不适合胶原酶注射。因为突出物游离于腰椎管内者胶原酶很难达到溶解效果。另外，对已钙化的突出物效果较差。胶原酶只能溶解胶原纤维，对结晶钙盐无溶解作用。对于腰椎管狭窄症胶原酶治疗也不适用。因椎间盘中的胶原纤维一旦被溶解之后椎间盘的高度要下降，导致椎小关节过度重叠，使神经根通过更加变窄，使原有的狭窄更进一步要加重。
(2) 由于施行盘内注射是直接进入病变的椎间隙中，一旦发生感染极为棘手。所以操作所使用的X光室应清洁无尘。并要在注射前30分钟进行空气和地面消毒。所使用的器具和用品单独打包，包内置放指示剂(判定高压消毒是否达到无菌标准)，操作中所使用药物必须是新开瓶的，操作者更应强调无菌操作下进行。
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(3) 疼痛反应：胶原酶注射的不良反应最常见为注射后腰痛增剧，甚至比治疗前更为严重，疼痛期为数天至两周以上，其原因是由于椎间盘容积所限，酶溶量的注入导致椎间盘内压增高，椎—窦神经受到激惹后出现的。也有认为可能是酶剂催化降能过程中引起的组织炎性刺激反应[5]。由于椎间盘是机体中最大的无血供组织，其物质代谢完全依靠软骨板的渗透或经纤维环弥散，代谢速度较慢。所以注射胶原酶之后基本无痛，随着溶解物增加，疼痛逐渐加重，直到达到高峰，随着溶解物逐渐被吸收，间盘的内压逐渐降低，疼痛也逐渐减轻直至消失。总之，注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出，在我国已逐渐应用推广，只要严格选好适应症，掌握正确熟练的操作技术，它是一种有效的治疗方法，但如何防止注射后腰痛加重及防止注射后引起神经损伤，还须进一步研究。
张荣环(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
永强(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
, 百拇医药
宋永生(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
刘晓龙(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
许会明(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
参考文献
[1]杨述华，杜靖远，罗怀灿，等.化学溶核术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16(7)：415.
[2]Mcculloch J A.Chemonucleolysis：experience with 2000 cases.Clin Orthop，1980，146：128.
[3]汤华丰，丁鑫昌.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志，1989，9(2)：88.
[4]Sussman BJ.Inadequacies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc diseaes.J.Neurosurg，1975，42：389.
[5]金星，席城坡，孟庆恒，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，1994，7(1)：15-17., 百拇医药
关键词：胶原酶 治疗 腰 椎间盘突出症 我院采用注射用胶原酶(鞍山第2制药厂生产)治疗腰椎间盘突出症300例，其中对193例经过一年以上随访，疗效满意，现报告如下。
1 临床资料
300例中男209例，女91例；年龄18岁～56岁；病程4个月～12年。所有病例均经CT或MRI检查证实为腰椎间盘突出。并拍摄腰椎正侧位X线片，依据病史、症状、体征及X线表现，依据Mcculloch[1，2]标准而确立诊断。
2 治疗方法
2.1 术前准备 采用局部浸润麻醉，术前3日口服抗过敏药物，并在术前半小时静注50%葡萄糖20 ml加地塞米松5 mg，以防过敏发生。
, 百拇医药
2.2 盘内注射 病人取俯卧位，用TVX光机管球确定所要穿针的椎间隙与病变的椎间隙一致后，常规消毒铺无菌巾，用18号带有针芯的穿刺针在距脊柱中线旁开8～12cm，平L4，5或L5S1间隙与躯干矢状面呈45°～60°夹角经横突间缓慢地刺至盘内，当针尖触及到纤维环时持针的手有触到砂砾样感，并感到涩韧，针尖进入间盘内有落空感。如果欲进L5S1间隙时俯卧位同时进针侧的下肢置于稍息位，使髂骨下移。针尾向头部倾斜20°～30°进针更为方便。而后移动TVX光管球或床面，观察准确无误后，将胶原酶1200单位溶解于2ml0.9%生理盐水中，抽出1ml注入盘内。
2.3 盘外注射 病人取侧卧位，腰部后凸抱膝位，使腰椎后凸加大。术前行碘过敏试验用TVX光机定位。常规消毒铺无菌巾，针穿刺点取腰脊柱后外侧，即棘突旁开6～7cm。如果是腰5骶1，间隙穿刺时取棘突与髂后上棘连线外侧1cm，穿针侧的下肢置于稍息位，使髂骨下移，使针身与腰骶部呈45°～60°夹角在TVX光监视下，缓慢沿横突上方滑入椎间孔(针尖位于椎间孔内偏下)注入0.9%生理盐水进行硬膜外腔负压试验，然后注入造影剂阿米帕克2～3 ml，如造影剂呈线状分布，证实针尖位于硬膜外腔。理想的位置是在侧位，观察时，针尖位于椎间孔内偏下2/3处(椎间孔上1/3处为神经根发出部，下2/3处为椎间盘占据)。然后将胶原酶1200单位溶于3～4 ml0.9%生理盐水中一次经椎间孔注入硬膜外腔内。
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2.4 硬膜外间隙置管法注射 病人取侧卧位，术野皮肤常规消毒铺无菌巾，用普通18号硬膜外穿刺针进行常规穿刺，在针尖达到硬膜腔时调正针尖方向，使硬膜外针口指向突出的腰间盘位置，然后置入硬膜外导管，将硬膜外导管尖端放在突出的腰间盘的位置后，TVX光检查导管确实在突出的椎间盘的位置，拔出导管内的细钢丝。将1200单位胶原酶溶于0.9%生理盐水2～3 ml缓慢注入。病人取患肢在下侧卧床休息。
2.5 术后处理 ①术后为预防针道感染用抗生素2～3天，采用患侧在下侧卧位休息6小时，中央型突出者为腹卧位卧床1周后下地活动，患者术后观察2～5天出院，继续卧床1周以上，每半个月门诊复查。有条件者可在3个月后复查CT或MRI进行对比。②300例中的有16%术后疼痛比注射前要严重，盘内注射疼痛持续的时间长，轻者只要充分卧床休息即可缓解，重者除口服或注射镇静剂外采用牵引一般1～2周左右缓解。
3 治疗结果
, http://www.100md.com 300例病人中，随访193例，随访时间为5～12个月，平均8.6个月。疗效判断标准参照国际国内普遍采用的四级标准：优，工作、娱乐活动全部恢复，不需进一步治疗，57例，占30%。良，偶有些症状，能恢复工作，不需进一步治疗，但有些活动受限制，118例，占61%。可，恢复部分工作能力，仍有些症状，但与治疗前相比有改善，14例，占7%。差，症状无任何改善，4例，占2%。随访的优良率达91%。
4 讨论
国产注射用胶原酶，经过临床应用它的疗效是安全可靠的，用于治疗腰椎间盘突出症是有效的，只要严格掌握好适应症，熟练掌握操作技术，术后密切观察病情是值得推广应用的，胶原酶治疗剂是免除开刀治疗腰椎间盘突出症的有效手段之一，它是介于保守疗法与手术治疗之间的一种新的治疗方法[3]。胶原酶能在生理的酸碱度和正常的温度下分解胶原纤维，使髓核和纤维环溶解65%～90%。Sussman[4]指出如果盘内注射的胶原酶渗漏并与硬脊膜接触并不会造成损伤，因为硬脊膜受到细胞层的保护，马尾神经也受到蛛网膜、软脊膜的间充质细胞的保护，神经实质对胶原酶亦不敏感。长期观察也证实动物的腰神经及腰神经根与胶原酶接触后，其形态与功能均与对照组相似。本组300例病人中无1例发生并发症。其中对14例腰椎间盘突出症病人于第二次手术治疗后仍不能缓解症状的采用硬膜间隙置管法注射胶原酶后，均收到满意的效果。
, http://www.100md.com
操作中应注意的几个问题：
(1) 胶原酶化学溶核术的适应症：凡具备下列条件之一者，可考虑施行胶原酶溶核术。①单侧腰腿痛并有明显的神经根压迫症状。②符合手术指征。③影象学诊断、椎管造影、CT、MRI等(至少一项检查结果提示为腰椎间盘突出)，须经3个月的正规保守治疗无效果。对过敏性体质、马尾综合症、有心理变态者、孕妇及14岁以下的儿童、椎间盘炎或椎间隙感染；腰椎管狭窄或脊柱滑脱、巨大型间盘突出或突出物游离于腰椎管内者、突出物已钙化或骨化者，均不适合胶原酶注射。因为突出物游离于腰椎管内者胶原酶很难达到溶解效果。另外，对已钙化的突出物效果较差。胶原酶只能溶解胶原纤维，对结晶钙盐无溶解作用。对于腰椎管狭窄症胶原酶治疗也不适用。因椎间盘中的胶原纤维一旦被溶解之后椎间盘的高度要下降，导致椎小关节过度重叠，使神经根通过更加变窄，使原有的狭窄更进一步要加重。
(2) 由于施行盘内注射是直接进入病变的椎间隙中，一旦发生感染极为棘手。所以操作所使用的X光室应清洁无尘。并要在注射前30分钟进行空气和地面消毒。所使用的器具和用品单独打包，包内置放指示剂(判定高压消毒是否达到无菌标准)，操作中所使用药物必须是新开瓶的，操作者更应强调无菌操作下进行。
, http://www.100md.com
(3) 疼痛反应：胶原酶注射的不良反应最常见为注射后腰痛增剧，甚至比治疗前更为严重，疼痛期为数天至两周以上，其原因是由于椎间盘容积所限，酶溶量的注入导致椎间盘内压增高，椎—窦神经受到激惹后出现的。也有认为可能是酶剂催化降能过程中引起的组织炎性刺激反应[5]。由于椎间盘是机体中最大的无血供组织，其物质代谢完全依靠软骨板的渗透或经纤维环弥散，代谢速度较慢。所以注射胶原酶之后基本无痛，随着溶解物增加，疼痛逐渐加重，直到达到高峰，随着溶解物逐渐被吸收，间盘的内压逐渐降低，疼痛也逐渐减轻直至消失。总之，注射用胶原酶治疗腰椎间盘突出，在我国已逐渐应用推广，只要严格选好适应症，掌握正确熟练的操作技术，它是一种有效的治疗方法，但如何防止注射后腰痛加重及防止注射后引起神经损伤，还须进一步研究。
张荣环(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
永强(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
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宋永生(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
刘晓龙(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
许会明(哈尔滨市骨伤科医院，黑龙江 哈尔滨 150080)
参考文献
[1]杨述华，杜靖远，罗怀灿，等.化学溶核术治疗椎间盘突出症的临床研究.中华骨科杂志，1996，16(7)：415.
[2]Mcculloch J A.Chemonucleolysis：experience with 2000 cases.Clin Orthop，1980，146：128.
[3]汤华丰，丁鑫昌.髓核化学溶解(胶原酶)治疗腰椎间盘突出症30例近期随访报告.中华骨科杂志，1989，9(2)：88.
[4]Sussman BJ.Inadequacies and hazards of chymopapain injections as treatment for intervertebral disc diseaes.J.Neurosurg，1975，42：389.
[5]金星，席城坡，孟庆恒，等.胶原酶溶解术治疗腰椎间盘突出症.中国骨伤，1994，7(1)：15-17., 百拇医药