改良“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例
王振海 王景彦 韩文泉
关键词：椎板成形术 治疗 颈椎病 我院自1994年2月至1997年2月应用改良颈椎“双开门”式椎板成形术治疗颈椎病31例，取得满意效果，报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例中男24例，女7例；年龄46～72岁；发病至手术时间14天～11年，平均16个月。有颈部过伸性损伤病史者5例。除1例表现为四肢软瘫外，其余30例均为痉挛性瘫痪。表现为前脊髓综合症者18例，中央脊髓综合症10例，脊髓半切综合症3例，其中伴有心慌、夜间盗汗者1例；伴头晕、视物模糊者1例；伴有隐性糖尿病(均为OPLL病例)者5例。
1.2 影像学检查 ①X线检查：31例中，18例表现为不同程度颈椎退行性改变，测定PavLov比值小于0.75者13例，C4，5、C5，6节段性不稳者各1例，合并有DISH者2例，椎体后缘骨赘形成者3例。②CT及MRI检查：本组病例术前均行CT扫描，证实为OPLL(连续型)者16例，椎弓短小椎板下陷致矢状径缩短者9例，椎体后缘增生骨赘形成合并椎间盘向后方突出者6例。28例行MRI检查，T2加权像见脊髓呈“串珠样”受压，或脊髓信号明显变细，受压节段脊髓压迫率(即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值)最小0.25，最大0.36，平均为0.31。
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2 治疗方法
2.1 体位 全部采用俯卧位，胸腹部垫以软枕，头部垫以自制半环形软圈，颈部略前屈。术前行体位训练5～7天。
2.2 麻醉 3例采用气管插管全麻，其余病例均在局麻下进行，采用0.5%利多卡因分层局麻。
2.3 手术操作要点 按病变范围行颈后正中切口，常规显露两侧椎板后，置自动拉钩牵开，定位后咬除病变节段棘突，注意保留棘突基底部，然后用球型电磨钻或超薄型冲击式咬骨钳自棘突基底部中线切开，达黄韧带，再分别于椎板两侧沿小关节突内缘纵行磨除椎板外侧之骨皮质，骨槽宽度约2mm，注意勿伤及内板，然后用骨膜剥离器小心将两侧椎板分别向后外侧缓慢撬开，使之呈“开门”状，纵形切开黄韧带并仔细分离，对因其肥厚压迫脊髓者，予以切除。将切除之棘突(一般为C6，7)修成1～1.2cm长骨块并自中央劈开，两端分别钻孔，同时将“开门”后椎板两端打孔，将骨块植入“开门”后之两侧椎板间，用粗丝线将骨块两端及两侧椎板分别缝合固定，剩余之棘突修成细长骨条，植入“开门”后椎板两侧骨槽内。冰盐水反复冲洗，置半管引流条，关闭切口，手术范围：C3～C73例，C4～C66例，C4～C722例。
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2.4 术后处理 术后常规应用激素、脱水剂及抗生素。24小时后拔出引流条。5天后在颈托保护下改半卧位，10～12天拆线，行石膏颈围领固定8～12周。
3 治疗结果
本组31例均获随访，时间6～36个月，平均13个月。治疗效果按JOA标准评定，优(术后改善率80%以上)16例；良(改善率为50%～79%)10例；改进(改善率为5%～49%)3例；无效(改善率在5%以下)2例。本组无1例术后症状加重。优良率83.9%，有效率93.6%。影像学检查结果：术后8～12周CT复查，椎管扩大充分，植骨愈合情况良好。X线片示：PavLov比率均达1.0左右。MRI：脊髓压迫率最小0.4，最大0.65，平均0.52。
4 讨论
4.1 手术适应证的选择及手术时机 多节段脊髓型颈椎病，发育性颈椎管狭窄症及OPLL，脊髓压迫症状明显；或脊髓压迫症状轻微，但有进行性加重趋势，病程超过6个月以上或因颈椎过伸性损伤而致四肢瘫痪者，均可采用本术式积极手术治疗。对于脊髓压迫症状较轻者应严密观察，如发现症状突然加重，则争取在症状加重后6个月至一年内施术。时间过长易造成脊髓变性，术后功能难以恢复。
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4.2 影响术后功能恢复的因素 造成术后功能恢复不良的原因，除与术式选择错误及手术时机不当以外，尚与以下两方面因素有关：①减压是否彻底。术中椎板两侧开槽是关键步骤，偏向中线，则减压范围不够，偏向外侧则难以“开门”，因此应准确定位，沿小关节突内缘于椎板两侧分别开槽，切除棘突时应注意保留棘突基底部，如该部位过短，则植骨块易对脊髓造成压迫，影响减压效果。术后判定减压是否有效的方法是测定脊髓压迫率(compression ratio)，即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值，如该比值大于0.4，则证明减压有效。本组病例术后脊髓压迫率均大于0.4(0.4～0.65，平均0.52)。同时亦可通过X线片测定PavLov比值，本组病例术后PavLov比值均达1.0左右。②部分严重颈椎管狭窄症病例尚合并有来自椎管前方的压迫，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘等，此类病例因脊髓前、后方同时受到严重压迫，前路手术易造成脊髓损伤，危险性较大，我们认为应先行后路“双开门”手术，待植骨愈合后(此时椎管已充分扩大)，如临床症状恢复不好，则于术后3～6个月行前路手术以切除椎间盘或骨赘。
4.3 术中注意事项 术中绞链的制备为手术成功的关键，应准确定位，同时切勿伤及内板。展开椎板时，用力需均匀，使之形成不全骨折，勿使椎板游离。向椎管内置入各种器械时，应避免损伤脊髓。如遇黄韧带粘连，应仔细分离，必要时将其切除。本组病例无1例发生脊髓损伤。
王振海(潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)
王景彦(潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)
韩文泉(潍坊市中医院，山东 潍坊 261041), http://www.100md.com
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1 临床资料
1.1 一般资料 本组31例中男24例，女7例；年龄46～72岁；发病至手术时间14天～11年，平均16个月。有颈部过伸性损伤病史者5例。除1例表现为四肢软瘫外，其余30例均为痉挛性瘫痪。表现为前脊髓综合症者18例，中央脊髓综合症10例，脊髓半切综合症3例，其中伴有心慌、夜间盗汗者1例；伴头晕、视物模糊者1例；伴有隐性糖尿病(均为OPLL病例)者5例。
1.2 影像学检查 ①X线检查：31例中，18例表现为不同程度颈椎退行性改变，测定PavLov比值小于0.75者13例，C4，5、C5，6节段性不稳者各1例，合并有DISH者2例，椎体后缘骨赘形成者3例。②CT及MRI检查：本组病例术前均行CT扫描，证实为OPLL(连续型)者16例，椎弓短小椎板下陷致矢状径缩短者9例，椎体后缘增生骨赘形成合并椎间盘向后方突出者6例。28例行MRI检查，T2加权像见脊髓呈“串珠样”受压，或脊髓信号明显变细，受压节段脊髓压迫率(即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值)最小0.25，最大0.36，平均为0.31。
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2 治疗方法
2.1 体位 全部采用俯卧位，胸腹部垫以软枕，头部垫以自制半环形软圈，颈部略前屈。术前行体位训练5～7天。
2.2 麻醉 3例采用气管插管全麻，其余病例均在局麻下进行，采用0.5%利多卡因分层局麻。
2.3 手术操作要点 按病变范围行颈后正中切口，常规显露两侧椎板后，置自动拉钩牵开，定位后咬除病变节段棘突，注意保留棘突基底部，然后用球型电磨钻或超薄型冲击式咬骨钳自棘突基底部中线切开，达黄韧带，再分别于椎板两侧沿小关节突内缘纵行磨除椎板外侧之骨皮质，骨槽宽度约2mm，注意勿伤及内板，然后用骨膜剥离器小心将两侧椎板分别向后外侧缓慢撬开，使之呈“开门”状，纵形切开黄韧带并仔细分离，对因其肥厚压迫脊髓者，予以切除。将切除之棘突(一般为C6，7)修成1～1.2cm长骨块并自中央劈开，两端分别钻孔，同时将“开门”后椎板两端打孔，将骨块植入“开门”后之两侧椎板间，用粗丝线将骨块两端及两侧椎板分别缝合固定，剩余之棘突修成细长骨条，植入“开门”后椎板两侧骨槽内。冰盐水反复冲洗，置半管引流条，关闭切口，手术范围：C3～C73例，C4～C66例，C4～C722例。
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2.4 术后处理 术后常规应用激素、脱水剂及抗生素。24小时后拔出引流条。5天后在颈托保护下改半卧位，10～12天拆线，行石膏颈围领固定8～12周。
3 治疗结果
本组31例均获随访，时间6～36个月，平均13个月。治疗效果按JOA标准评定，优(术后改善率80%以上)16例；良(改善率为50%～79%)10例；改进(改善率为5%～49%)3例；无效(改善率在5%以下)2例。本组无1例术后症状加重。优良率83.9%，有效率93.6%。影像学检查结果：术后8～12周CT复查，椎管扩大充分，植骨愈合情况良好。X线片示：PavLov比率均达1.0左右。MRI：脊髓压迫率最小0.4，最大0.65，平均0.52。
4 讨论
4.1 手术适应证的选择及手术时机 多节段脊髓型颈椎病，发育性颈椎管狭窄症及OPLL，脊髓压迫症状明显；或脊髓压迫症状轻微，但有进行性加重趋势，病程超过6个月以上或因颈椎过伸性损伤而致四肢瘫痪者，均可采用本术式积极手术治疗。对于脊髓压迫症状较轻者应严密观察，如发现症状突然加重，则争取在症状加重后6个月至一年内施术。时间过长易造成脊髓变性，术后功能难以恢复。
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4.2 影响术后功能恢复的因素 造成术后功能恢复不良的原因，除与术式选择错误及手术时机不当以外，尚与以下两方面因素有关：①减压是否彻底。术中椎板两侧开槽是关键步骤，偏向中线，则减压范围不够，偏向外侧则难以“开门”，因此应准确定位，沿小关节突内缘于椎板两侧分别开槽，切除棘突时应注意保留棘突基底部，如该部位过短，则植骨块易对脊髓造成压迫，影响减压效果。术后判定减压是否有效的方法是测定脊髓压迫率(compression ratio)，即通过MRI横断面测量脊髓最小前后径与最大横径的比值，如该比值大于0.4，则证明减压有效。本组病例术后脊髓压迫率均大于0.4(0.4～0.65，平均0.52)。同时亦可通过X线片测定PavLov比值，本组病例术后PavLov比值均达1.0左右。②部分严重颈椎管狭窄症病例尚合并有来自椎管前方的压迫，如椎间盘突出、椎体后缘骨赘等，此类病例因脊髓前、后方同时受到严重压迫，前路手术易造成脊髓损伤，危险性较大，我们认为应先行后路“双开门”手术，待植骨愈合后(此时椎管已充分扩大)，如临床症状恢复不好，则于术后3～6个月行前路手术以切除椎间盘或骨赘。
4.3 术中注意事项 术中绞链的制备为手术成功的关键，应准确定位，同时切勿伤及内板。展开椎板时，用力需均匀，使之形成不全骨折，勿使椎板游离。向椎管内置入各种器械时，应避免损伤脊髓。如遇黄韧带粘连，应仔细分离，必要时将其切除。本组病例无1例发生脊髓损伤。
王振海(潍坊市中医院，山东 潍坊 261041)
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