肾上腺外科围手术期处理的有关问题(续前)
作者：王克孝
单位：安徽医科大学附属第一医院泌尿外科 合肥，230022
关键词：
临床泌尿外科杂志000901 3 皮质醇增多症的围手术期处理
3.1 术前准备
皮质醇增多症，由于长期高皮质醇血症给机体的新陈代谢、免疫功能和电解质的平衡带来了严重影响，引起了一系列的病理生理变化，因此在肾上腺手术之前，必须对因糖皮质激素过量对机体所造成损害，进行有效的处理和纠正，使患者内稳态在手术前调整到最佳状态。
皮质醇增多症的患者均有体内水、钠潴留，高血容量和高血压等表现，从而加重了患者的心脏负担，造成心肌损害，其损害的程度与病程呈正相关，所以术前对心脏代偿功能要加以确切的评估，并及时应用有效药物降压、拮抗糖皮质激素的影响、保钾利尿、缩减血容量，以减少心脏负荷和改善心肌营养状况，达到改善心脏的代偿功能。
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长期高皮质醇血症引起体内糖代谢的异常，血糖升高，尿糖增加。术前控制饮食，应用降糖药物甚至注射胰岛素，使血糖控制在正常范围，以减少术后并发症。
由于患者的免疫功能低下，组织愈合能力差，为预防术后感染，通常在术前1～2 d开始应用抗生素。对术前体内已存在感染隐患者应积极治疗并达到完全治愈后方可手术。
对出现明显低钾、碱中毒，甚至发生低钾性重症肌无力，同时可能还伴有钙、磷代谢障碍的肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征的患者，术前应予补钾和纠正碱中毒，使酸碱平衡失调和水电解质紊乱得到有效的纠正。
双侧肾上腺切除或肾上腺腺瘤摘除手术不可避免的会出现短时或永久性肾上腺皮质功能不足，故应在术前1 d开始给予糖皮质激素，以备应激。具体方法见表1。
术前还应提供充分的能量和从静脉补充足够的蛋白质及多种维生素，有明显负氮平衡者，给予苯丙酸诺龙25 mg，肌肉注射，每周2次。
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表1 Chill-Thorn皮质激素补充法 时间
皮质激素的给药途径及剂量
地塞米松肌肉注射/mg
泼尼松口服/mg
氢化可的松静脉滴注/mg
7：00AM
7：00PM
术前1天
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3.0
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手术当天
3.0
1.5
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300.0
术后1天
1.5
1.5
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200.0
术后2天
1.5
1.5
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150.0
术后3天
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1.5
1.5
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100.0
术后4天
1.5
0.75
5.0
5.0
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术后5天
1.5
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5.0
5.0
5.0
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术后6天
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10.0
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5.0
5.0
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术后7天
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5.0
5.0
5.0
5.0
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术后8天
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5.0
2.5
2.5
2.5
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术后9～14天
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2.5
2.5
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术后15～21天
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5.0
2.5
2.5
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术后22天以后
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5.0
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3.2 手术方法
3.2.1 肾上腺腺瘤：术前定位明确的单侧腺瘤，可经腰或背部径路，对术前定位尚不明确者，可经腹径路探查双侧肾上腺。腺瘤多有完整包膜，容易分离，可完整取出，如境界不清晰可将同侧肾上腺一并切除。
3.2.2 肾上腺皮质腺癌：对瘤体较小， 境界清晰者可经腰部径路，如瘤体大并向周围浸润者应取经腹径路。我们常采用上腹弧形(锅底状)切口，使暴露充分，手术野清晰，以便于将主动脉旁淋巴结连同肾上腺一并整块切除。对巨大肿瘤取胸腹联合切口更为方便。如肿瘤已向周围浸润或有淋巴结转移者，术后加用O，P′-DDD治疗或加用局部放疗可延长患者的生存期。
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3.2.3 双侧肾上腺增生：同期进行双侧手术可取上腹弧形切口，若分期进行则可取腰部切口。具体方法应根据术前肾上腺形态、大小而定，若增生腺体大并疑有小腺瘤或结节状增生者应先行探查，经病理证实后，再延期作另一侧手术。我们对增生患者先行右侧全切，后切除左侧2/3～3/4的腺体。
近年来，对肾上腺增生或小腺瘤应用腹腔镜手术，同样能达到治疗的目的，较开放性手术具有明显的优越性。可经腹腔径路，也可经腰从腹膜后利用水囊技术在人为造成的腔隙中进行手术，后者较前者更为方便。
3.3 术后处理及并发症的防治
3.3.1 皮质激素的补充：对单侧肾上腺腺瘤摘除或一侧肾上腺切除者，术中给予氢化可的松100 mg，静脉滴注，如术后生命体征稳定，一般不需继续使用。如行双侧肾上腺手术(右侧全切，左侧切除2/3者)，术中需静脉滴注氢化可的松100 mg。术后第1、2天静脉滴注氢化可的松200～300 mg，第3、4天静脉滴注氢化可的松100～150 mg，第5、6天改用醋酸可的松50～100 mg，肌肉注射，第7、8天口服泼尼松25 mg，2次/d，第9、10天口服泼尼松12.5 mg，2次/d，以后改为12.5 mg，1次/d，视全身情况和生命体征决定维持治疗的时间长短。对双侧肾上腺全切者激素补充同次全切除者，但维持剂量为终身应用。
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3.3.2 对呼吸、循环功能进行监护，如发现肾上腺危象应及时加大皮质激素的用量，并实施其他急救措施。
3.3.3 肾上腺手术时如肾上腺中心静脉处理不当、腔静脉的损伤、肾上腺动脉的出血以及对邻近器官的损伤等均可引起出血，因此应细致操作，谨慎处理。
对术后切口感染和愈合不良，应及时引流，加大抗感染的力度，延迟拆线的时间。
4 儿茶酚胺增多症的围手术期处理
儿茶酚胺增多症是可治性继发性高血压中常见的一种，随着临床上各种检测设备的不断完善，诊断水平和围手术期处理水平的提高，目前这一疾病的手术治愈率已有了很大的提高。
4.1 充分的术前准备
术前充分准备是嗜铬细胞瘤(含髓质增生)手术成功的关键。
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(1)降压、保护心功能：①α-肾上腺受体阻滞剂：可阻断儿茶酚胺对血管的效应，使血压下降，血管床扩张，有效血容量增加，避免在术中分离或挤压肿瘤时或肿瘤摘除术后因有效血容量改变，造成血压大幅度波动。常用的药物有苯苄胺、哌唑嗪。②钙通道阻滞剂：Ca参与许多细胞的生理活动，儿茶酚胺的代谢与Ca有关。通过钙通道阻滞剂的作用，可抑制心、血管肌肉的收缩，并可降低其耗氧量，减少血管的外周阻力，改善心脏的代偿功能。嗜铬细胞瘤中的儿茶酚胺需Ca进入细胞内方能释放，硝苯吡啶不但能阻止其释放，而且使血液中儿茶酚胺含量降低，增强降压作用。③β-受体阻滞剂：心得安为β-受体的阻滞剂，在α-受体被阻滞后，可能出现心率快或心律不齐，特别对有室性期前收缩时更应加用心得安，使心率控制在80～100次/min。
(2)扩容疗法：在应用α-受体阻滞剂的同时，由于血管床的扩张，血管容积相对增加，尤其在腺瘤摘除或肾上腺切除后，回心血量及有效输出量锐减，患者可能发生严重的难以纠正的低血容量休克。所以应在术前1 d开始扩容，一般在术前应补充液体(晶体和胶体)约1 000～2 000 ml，其中含全血400～800 ml，使血容量扩至正常生理状态。
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4.2 手术方法
单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术前定位明确，可行经腰或经腹径路，打开后腹膜，暴露瘤区，如包膜完整，为良性肿瘤则行肿瘤摘除或剜出术，保留残留的正常肾上腺。如肿瘤过大、多发或腺瘤外的肾上腺仍有结节样增生或疑有微腺瘤者，则行一侧肾上腺的全切除术。如局部浸润累及同侧肾脏的巨大肿瘤，判定为恶性者应当选用肾脏及其周围组织和淋巴的根治性切除术。
双侧肾上腺嗜铬细胞瘤(含髓质增生)应取腹部弧形切口或直切口，双侧均可探查，行肿瘤摘除或右侧肾上腺全切，左侧切除1/2～1/3为妥。
肾上腺外的嗜铬细胞瘤，因部位不定，取经腹弧形切口，暴露充分，术野广阔，腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体为该瘤的好发部位，为探查的主要区域。对来自胸腔、纵隔或膀胱区的嗜铬细胞瘤则根据部位选择手术径路。
手术操作中应该注意的要点：①在探查或分离肿瘤时，动作要轻柔，不宜重力挤压，术中应与麻醉师紧密配合，保证术中和肿瘤摘除后血压无大幅度波动。②右侧肾上腺的嗜铬细胞瘤游离时切勿损伤下腔静脉，尽量先切断肾上腺中央静脉，防止游离时大量儿茶酚胺快速进入循环系统导致术中和术后血压的骤然升高。③在游离肾上腺时，我们的经验是先将肾周围的韧带离断，使肾上腺区连同肾脏自膈面下移，然后打开肾上腺部位的脂肪囊，使患侧肾上腺全貌暴露在直视之下，便于首先阻断肾上腺中央静脉，同时可避免误伤邻近器官。
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4.3 术前处理和并发症的防治
手术前除常规给予输液补充电解质和应用有效抗生素预防感染外，应特别重视血压的监控，必要时仍需依靠药物来维持血压的平稳，同时通过中心静脉压调控血容量。还应密切观察肾上腺皮质功能变化，注意防止肾上腺皮质功能不全或出现肾上腺危象的早期预兆。必要时通过血和尿中的皮质醇或皮质醇的代谢产物的检测，了解术后肾上腺皮质功能的代偿现状。如有肾上腺皮质激素分泌不足，必须补充皮质激素，维持一段时间后，视其代偿程度再逐步减量，直至完全代偿方可停止。我院的常规用量见表1。
最常见的并发症有休克、血压居高不下、心律失常和急性肺水肿等，都应全面动态监测，及时对症处理，以保证患者平稳康复。(续完)
(收稿日期：2000-06-07), 百拇医药
单位：安徽医科大学附属第一医院泌尿外科 合肥，230022
关键词：
临床泌尿外科杂志000901 3 皮质醇增多症的围手术期处理
3.1 术前准备
皮质醇增多症，由于长期高皮质醇血症给机体的新陈代谢、免疫功能和电解质的平衡带来了严重影响，引起了一系列的病理生理变化，因此在肾上腺手术之前，必须对因糖皮质激素过量对机体所造成损害，进行有效的处理和纠正，使患者内稳态在手术前调整到最佳状态。
皮质醇增多症的患者均有体内水、钠潴留，高血容量和高血压等表现，从而加重了患者的心脏负担，造成心肌损害，其损害的程度与病程呈正相关，所以术前对心脏代偿功能要加以确切的评估，并及时应用有效药物降压、拮抗糖皮质激素的影响、保钾利尿、缩减血容量，以减少心脏负荷和改善心肌营养状况，达到改善心脏的代偿功能。
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长期高皮质醇血症引起体内糖代谢的异常，血糖升高，尿糖增加。术前控制饮食，应用降糖药物甚至注射胰岛素，使血糖控制在正常范围，以减少术后并发症。
由于患者的免疫功能低下，组织愈合能力差，为预防术后感染，通常在术前1～2 d开始应用抗生素。对术前体内已存在感染隐患者应积极治疗并达到完全治愈后方可手术。
对出现明显低钾、碱中毒，甚至发生低钾性重症肌无力，同时可能还伴有钙、磷代谢障碍的肾上腺皮质腺癌或异位ACTH综合征的患者，术前应予补钾和纠正碱中毒，使酸碱平衡失调和水电解质紊乱得到有效的纠正。
双侧肾上腺切除或肾上腺腺瘤摘除手术不可避免的会出现短时或永久性肾上腺皮质功能不足，故应在术前1 d开始给予糖皮质激素，以备应激。具体方法见表1。
术前还应提供充分的能量和从静脉补充足够的蛋白质及多种维生素，有明显负氮平衡者，给予苯丙酸诺龙25 mg，肌肉注射，每周2次。
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表1 Chill-Thorn皮质激素补充法 时间
皮质激素的给药途径及剂量
地塞米松肌肉注射/mg
泼尼松口服/mg
氢化可的松静脉滴注/mg
7：00AM
7：00PM
术前1天
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3.2 手术方法
3.2.1 肾上腺腺瘤：术前定位明确的单侧腺瘤，可经腰或背部径路，对术前定位尚不明确者，可经腹径路探查双侧肾上腺。腺瘤多有完整包膜，容易分离，可完整取出，如境界不清晰可将同侧肾上腺一并切除。
3.2.2 肾上腺皮质腺癌：对瘤体较小， 境界清晰者可经腰部径路，如瘤体大并向周围浸润者应取经腹径路。我们常采用上腹弧形(锅底状)切口，使暴露充分，手术野清晰，以便于将主动脉旁淋巴结连同肾上腺一并整块切除。对巨大肿瘤取胸腹联合切口更为方便。如肿瘤已向周围浸润或有淋巴结转移者，术后加用O，P′-DDD治疗或加用局部放疗可延长患者的生存期。
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3.2.3 双侧肾上腺增生：同期进行双侧手术可取上腹弧形切口，若分期进行则可取腰部切口。具体方法应根据术前肾上腺形态、大小而定，若增生腺体大并疑有小腺瘤或结节状增生者应先行探查，经病理证实后，再延期作另一侧手术。我们对增生患者先行右侧全切，后切除左侧2/3～3/4的腺体。
近年来，对肾上腺增生或小腺瘤应用腹腔镜手术，同样能达到治疗的目的，较开放性手术具有明显的优越性。可经腹腔径路，也可经腰从腹膜后利用水囊技术在人为造成的腔隙中进行手术，后者较前者更为方便。
3.3 术后处理及并发症的防治
3.3.1 皮质激素的补充：对单侧肾上腺腺瘤摘除或一侧肾上腺切除者，术中给予氢化可的松100 mg，静脉滴注，如术后生命体征稳定，一般不需继续使用。如行双侧肾上腺手术(右侧全切，左侧切除2/3者)，术中需静脉滴注氢化可的松100 mg。术后第1、2天静脉滴注氢化可的松200～300 mg，第3、4天静脉滴注氢化可的松100～150 mg，第5、6天改用醋酸可的松50～100 mg，肌肉注射，第7、8天口服泼尼松25 mg，2次/d，第9、10天口服泼尼松12.5 mg，2次/d，以后改为12.5 mg，1次/d，视全身情况和生命体征决定维持治疗的时间长短。对双侧肾上腺全切者激素补充同次全切除者，但维持剂量为终身应用。
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3.3.2 对呼吸、循环功能进行监护，如发现肾上腺危象应及时加大皮质激素的用量，并实施其他急救措施。
3.3.3 肾上腺手术时如肾上腺中心静脉处理不当、腔静脉的损伤、肾上腺动脉的出血以及对邻近器官的损伤等均可引起出血，因此应细致操作，谨慎处理。
对术后切口感染和愈合不良，应及时引流，加大抗感染的力度，延迟拆线的时间。
4 儿茶酚胺增多症的围手术期处理
儿茶酚胺增多症是可治性继发性高血压中常见的一种，随着临床上各种检测设备的不断完善，诊断水平和围手术期处理水平的提高，目前这一疾病的手术治愈率已有了很大的提高。
4.1 充分的术前准备
术前充分准备是嗜铬细胞瘤(含髓质增生)手术成功的关键。
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(1)降压、保护心功能：①α-肾上腺受体阻滞剂：可阻断儿茶酚胺对血管的效应，使血压下降，血管床扩张，有效血容量增加，避免在术中分离或挤压肿瘤时或肿瘤摘除术后因有效血容量改变，造成血压大幅度波动。常用的药物有苯苄胺、哌唑嗪。②钙通道阻滞剂：Ca参与许多细胞的生理活动，儿茶酚胺的代谢与Ca有关。通过钙通道阻滞剂的作用，可抑制心、血管肌肉的收缩，并可降低其耗氧量，减少血管的外周阻力，改善心脏的代偿功能。嗜铬细胞瘤中的儿茶酚胺需Ca进入细胞内方能释放，硝苯吡啶不但能阻止其释放，而且使血液中儿茶酚胺含量降低，增强降压作用。③β-受体阻滞剂：心得安为β-受体的阻滞剂，在α-受体被阻滞后，可能出现心率快或心律不齐，特别对有室性期前收缩时更应加用心得安，使心率控制在80～100次/min。
(2)扩容疗法：在应用α-受体阻滞剂的同时，由于血管床的扩张，血管容积相对增加，尤其在腺瘤摘除或肾上腺切除后，回心血量及有效输出量锐减，患者可能发生严重的难以纠正的低血容量休克。所以应在术前1 d开始扩容，一般在术前应补充液体(晶体和胶体)约1 000～2 000 ml，其中含全血400～800 ml，使血容量扩至正常生理状态。
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4.2 手术方法
单侧肾上腺嗜铬细胞瘤，术前定位明确，可行经腰或经腹径路，打开后腹膜，暴露瘤区，如包膜完整，为良性肿瘤则行肿瘤摘除或剜出术，保留残留的正常肾上腺。如肿瘤过大、多发或腺瘤外的肾上腺仍有结节样增生或疑有微腺瘤者，则行一侧肾上腺的全切除术。如局部浸润累及同侧肾脏的巨大肿瘤，判定为恶性者应当选用肾脏及其周围组织和淋巴的根治性切除术。
双侧肾上腺嗜铬细胞瘤(含髓质增生)应取腹部弧形切口或直切口，双侧均可探查，行肿瘤摘除或右侧肾上腺全切，左侧切除1/2～1/3为妥。
肾上腺外的嗜铬细胞瘤，因部位不定，取经腹弧形切口，暴露充分，术野广阔，腹主动脉主干及肠系膜上动脉区有丰富的副神经节嗜铬体为该瘤的好发部位，为探查的主要区域。对来自胸腔、纵隔或膀胱区的嗜铬细胞瘤则根据部位选择手术径路。
手术操作中应该注意的要点：①在探查或分离肿瘤时，动作要轻柔，不宜重力挤压，术中应与麻醉师紧密配合，保证术中和肿瘤摘除后血压无大幅度波动。②右侧肾上腺的嗜铬细胞瘤游离时切勿损伤下腔静脉，尽量先切断肾上腺中央静脉，防止游离时大量儿茶酚胺快速进入循环系统导致术中和术后血压的骤然升高。③在游离肾上腺时，我们的经验是先将肾周围的韧带离断，使肾上腺区连同肾脏自膈面下移，然后打开肾上腺部位的脂肪囊，使患侧肾上腺全貌暴露在直视之下，便于首先阻断肾上腺中央静脉，同时可避免误伤邻近器官。
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4.3 术前处理和并发症的防治
手术前除常规给予输液补充电解质和应用有效抗生素预防感染外，应特别重视血压的监控，必要时仍需依靠药物来维持血压的平稳，同时通过中心静脉压调控血容量。还应密切观察肾上腺皮质功能变化，注意防止肾上腺皮质功能不全或出现肾上腺危象的早期预兆。必要时通过血和尿中的皮质醇或皮质醇的代谢产物的检测，了解术后肾上腺皮质功能的代偿现状。如有肾上腺皮质激素分泌不足，必须补充皮质激素，维持一段时间后，视其代偿程度再逐步减量，直至完全代偿方可停止。我院的常规用量见表1。
最常见的并发症有休克、血压居高不下、心律失常和急性肺水肿等，都应全面动态监测，及时对症处理，以保证患者平稳康复。(续完)
(收稿日期：2000-06-07), 百拇医药