去带盲升结肠可控性膀胱术11例临床分析
作者：王文敏 刘成培 吴桂强 王小玲 陈坚
单位：王文敏 刘成培 吴桂强(玉林市第一人民医院泌尿外科 广西玉林，537000)；王小玲(玉林市第一人民医院手术室)；陈坚(广西医科大学附属第一医院泌尿外科)
关键词：膀胱肿瘤；癌；可控性膀胱术
临床泌尿外科杂志000907 摘要 目的：探讨膀胱癌膀胱全切除后行去带盲升结肠可控性膀胱术的临床效果。方法：采用去带盲升结肠可控性膀胱术治疗膀胱癌患者11例并进行回顾性分析。结果：随诊3～18个月，贮尿囊容积为320～500 ml(平均430 ml)，平均内压1.46 kPa，排尿控制良好，并发症少。结论：去带盲升结肠可控性膀胱术是一种较为理想的肠代膀胱术。
Continent detenial cecum-ascending colic blandder:A clinical report of 11 cases
, 百拇医药
WANG Wen-min LIU Cheng-pei WU Gui-qian
(Department of Urology,Yulin First Hospital,Yulin,Guangxi,537000)
WANG Xiao-lin
(Room for Operation,Yulin First Hospital)
CHEN Jian
(Department of Urology,the First Hospital Affiliated Guanxi Medical University)
Abstract Purpose:To modify and improve the technique of continent blandder after total cystectomy.Methods:11 bladder cancer patients were treated with the continent deteninl cecum-ascending colic blandder.There were 2 cases in situ and anather 9 cases in navel-cystostomy.Results:The patients have been followed up for 3～18 months.The capacity of the urine reservoir has been 320～500 ml (averaged 430ml),the average intrareservoir pressure 1.46 kPa.Continence of urination has been excellent and there was less complications.Conclusions:Continent detenial cecum-ascending colic bladder is a better procedure for the reconstruction of urine reservoir after total cystectomy.
, 百拇医药
Key words Bladder neoplams Carcinoma Continent urinary reservoir
我院1997年1月～1998年7月对11例膀胱癌患者行全膀胱切除术后应用去带盲升结肠可控性膀胱术治疗，其中原位可控2例，脐部可控造口9例，术后新膀胱功能满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例均为男性，年龄45～69岁，平均61岁，病程4个月～3年。2例为复发性多发性膀胱癌，1例为肾盂输尿管癌膀胱多发性转移，另8例为多发性膀胱癌。
1.2 手术方法
根据膀胱镜检查或术中所见肿瘤情况决定术式，即肿瘤未侵犯膀胱内口者采用原位可控术式，否则采用脐部可控造口术式。现以后者为例简述手术方法：根治性全膀胱切除，盆腔淋巴结清扫。取盲升结肠30 cm并附末段回肠10 cm，常规切除阑尾。游离肠段用1∶1 000新洁尔灭冲洗，将结肠的前结肠带及系膜结肠带保留盲肠端5 cm，其余完全剥离切除，深面的环形肌亦大部分切断，显露粘膜下层。输尿管在余留的结肠带正中与盲肠作粘膜下隧道式吻合，内留支架管引流。放置贮尿囊引流胶管，关闭结肠残端。末段回肠纵行折叠间断缝合，缩小肠腔，从回肠端试插F12导尿管，并注生理盐水300～400 ml，观察贮尿囊外形及抗失禁作用，以保证能顺利插入F12导尿管，注水后拔管无液体溢出为度。末段回肠作为输出道于脐窝作回肠造口。贮尿囊壁与前外侧腹壁缝合固定以防内疝形成。
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原位可控术式的操作与上相似，但有以下改动：①保留0.5 cm的前列腺包膜与盲肠最低位吻合，吻合前经尿道插入F22气囊导尿管至贮尿囊并留置。②末段回肠只需约5 cm，输尿管于末段回肠以粘膜下遂道式吻合，回肠残端关闭，并且回肠肠腔亦同上述一样缩小，但不缝及输尿管。
术后处理：保持各管道通畅，第5天开始用2.5%碳酸氢钠冲洗贮尿囊，1～2次/d，术后10～14 d拔除输尿管支架管及贮尿囊引流管，3周拔除导尿管自行排尿或行自我导尿。
2 结果
本组患者11例，9例行脐部可控造口，2例行原位可控术式，术中过程顺利，术后恢复良好，仅1例伤口感染，1例接受原位可控术者夜间有轻微不完全性尿失禁，未见其他并发症。接受原位可控术者能自行利用腹压排尿，非原位可控术者经脐窝插管顺利，导尿容易，均为早期白天1次/2～3 h，3个月后平均1次/4 h，晚上0～3次。随诊3～18个月，未见电解质及酸碱平衡失调，肾功能正常。复查IVU无输尿管狭窄及上尿路积水现象，贮尿囊造影显示贮尿囊形态近似球形，无输尿管反流。测得贮尿囊容积为320～500 ml(平均430 ml)，贮尿囊充盈内压为0.98～2.26 kPa，平均内压为1.46 kPa。术后患者生活质量满意。
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3 讨论
过去对膀胱癌患者行膀胱全切术后，传统上较多采用Brichker术作为尿液转流的方法，术后需佩戴集尿装置，患者的生活质量不够满意。为减少肠代膀胱术的并发症，提高患者的生活质量，不少学者进行了深入的研究，先后将可控回肠膀胱术〔1〕、可控回结肠膀胱术〔2〕等应用于临床。1993年Alcini等〔3〕报告了节段性切断盲升结肠结肠带与尿道吻合的可控性膀胱术，提高了患者的生活质量。尿液转流的目标是贮尿囊具备容量大、内压低、无反流、可控制排尿、无尿液吸收、能保护上尿路功能、患者生活质量高〔4〕。我们通过实验测定发现Alcini的节段性切断结肠带的方法在降低贮尿囊内压增加容量方面仍有限，若将两条结肠带切除，并切断部分环形肌则更为理想。
盲升结肠主要的生理作用为贮存粪便，其平滑肌松弛。将两条结肠带切除及部分环形肌切断后，肠壁更松弛，肠内压减少，并且完全消除了结肠纵向蠕动。术中及术后造影均可见结肠带切除后肠蠕动消失，仅见不规则颤动，消除了肠蠕动导致贮尿囊内压增加的因素。同时消除了结肠袋，使肠壁面积增加，贮尿囊可充盈成类球形，容积成倍增加。本组病例术中切除结肠带前贮尿囊内压明显高于同容量切除结肠带后内压，容量相同时处理前的压力高于处理后的压力约1倍。当容量为300 ml时，处理前平均压力为2.98 kPa，处理后平均为1.52 kPa。处理结肠带后的贮尿囊的充盈容积平均为处理前的2.5倍。术后随诊3～18个月，贮尿囊平均容积为430 ml、平均内压为1.46 kPa。故去带盲升结肠建立的贮尿囊有容量大、内压低、高顺应性的特点，并且手术操作简单、减少了去管重建的复杂性。
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输尿管再植方法很多。我们在余留的结肠带上用Leadbetter法行输尿管贮尿囊吻合，肠壁内段输尿管内为结肠粘膜，外为结肠带，不管贮尿囊如何扩张，都能确保该处的组织结构稳定，能有效地抗尿液反流，同时用结肠带上的平滑肌覆盖内段输尿管，血供丰富，可防止吻合口漏。回盲瓣具有括约肌的作用，在此则可抗失禁。保留5 cm长的盲肠端结肠带，防止了贮尿囊过度膨胀时盲肠端变形，避免因回盲瓣变形而失去抗反流作用。纵行缝合输出道的回肠以缩小肠腔，增加阻力，加强抗失禁作用，并使管壁增厚不易扭曲，便于插管。
原位可控术式保留5 cm长的盲肠端结肠带而保持盲肠端肠壁的厚度，便于与后尿道吻合，利于吻合口的生长。输尿管吻合于回肠段，回肠蠕动作用可将尿液向贮尿囊输送。因回肠腔已缩小，加上回盲瓣作用，贮尿囊内压较低等原因，小量尿液也能顺利进入贮尿囊，不可能有较多的尿液在回肠腔内存留。
原位可控式因原位排尿，工作和生活不受限制，患者最易接受。对不能行原位可控术者，因脐部腹壁最薄，位置隐蔽，造口粘膜不易外露，插管容易，故脐部是回肠造口的最佳位置。本组两种术式的排尿可控性能均较好，仅1例原位可控术者夜间有轻微的不完全性尿失禁，考虑为尿道外括约肌功能欠健全的缘故，并非手术原因。
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本组病例均未作肠粘膜的进一步处理，术后早期肠粘液较多，需反复用2.5%碳酸氢钠冲洗。若术中用95%乙醇浸泡肠粘膜，可能会减少肠粘液的分泌，减少术后冲洗。但本组没有因肠粘膜的吸收作用而引起血电解质失调并发症。
综上所述，去带盲升结肠可控性膀胱术是一种安全可靠、效果良好的尿路分流术，具有容量大、内压低、高顺应性、排尿控制良好、并发症少及操作简单等优点，是一种较为理想的肠代膀胱术。
参考文献
1，Kock N G,Nilson A E,Nilson L O,et al.Urinary diversion via a continent ileal reservoir clinical resalts in 12 patients.J Urol,1982,128:469～472
2，Rowland R G,Mitchell N E,Bihrle K,et al.The indiana continent urinay reservoir.J Urol,1987,137:1136～1139
, 百拇医药
3，Alcini E D,Addessi A,Racioppi M,et al.Results of 4 years of experience with bladder replacement using an ileocecal segmenr with multiple transverse teniamyotomies.J Urol,1993,149:735～737
4，Arai Y,Kawakita M,Terachi T,et al.Long term follow-up of the kock pouch and lndiana pouch procedures.J Urol,1993,15:51～53
(收稿日期：2000-06-12), 百拇医药
单位：王文敏 刘成培 吴桂强(玉林市第一人民医院泌尿外科 广西玉林，537000)；王小玲(玉林市第一人民医院手术室)；陈坚(广西医科大学附属第一医院泌尿外科)
关键词：膀胱肿瘤；癌；可控性膀胱术
临床泌尿外科杂志000907 摘要 目的：探讨膀胱癌膀胱全切除后行去带盲升结肠可控性膀胱术的临床效果。方法：采用去带盲升结肠可控性膀胱术治疗膀胱癌患者11例并进行回顾性分析。结果：随诊3～18个月，贮尿囊容积为320～500 ml(平均430 ml)，平均内压1.46 kPa，排尿控制良好，并发症少。结论：去带盲升结肠可控性膀胱术是一种较为理想的肠代膀胱术。
Continent detenial cecum-ascending colic blandder:A clinical report of 11 cases
, 百拇医药
WANG Wen-min LIU Cheng-pei WU Gui-qian
(Department of Urology,Yulin First Hospital,Yulin,Guangxi,537000)
WANG Xiao-lin
(Room for Operation,Yulin First Hospital)
CHEN Jian
(Department of Urology,the First Hospital Affiliated Guanxi Medical University)
Abstract Purpose:To modify and improve the technique of continent blandder after total cystectomy.Methods:11 bladder cancer patients were treated with the continent deteninl cecum-ascending colic blandder.There were 2 cases in situ and anather 9 cases in navel-cystostomy.Results:The patients have been followed up for 3～18 months.The capacity of the urine reservoir has been 320～500 ml (averaged 430ml),the average intrareservoir pressure 1.46 kPa.Continence of urination has been excellent and there was less complications.Conclusions:Continent detenial cecum-ascending colic bladder is a better procedure for the reconstruction of urine reservoir after total cystectomy.
, 百拇医药
Key words Bladder neoplams Carcinoma Continent urinary reservoir
我院1997年1月～1998年7月对11例膀胱癌患者行全膀胱切除术后应用去带盲升结肠可控性膀胱术治疗，其中原位可控2例，脐部可控造口9例，术后新膀胱功能满意，现报告如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料
本组11例均为男性，年龄45～69岁，平均61岁，病程4个月～3年。2例为复发性多发性膀胱癌，1例为肾盂输尿管癌膀胱多发性转移，另8例为多发性膀胱癌。
1.2 手术方法
根据膀胱镜检查或术中所见肿瘤情况决定术式，即肿瘤未侵犯膀胱内口者采用原位可控术式，否则采用脐部可控造口术式。现以后者为例简述手术方法：根治性全膀胱切除，盆腔淋巴结清扫。取盲升结肠30 cm并附末段回肠10 cm，常规切除阑尾。游离肠段用1∶1 000新洁尔灭冲洗，将结肠的前结肠带及系膜结肠带保留盲肠端5 cm，其余完全剥离切除，深面的环形肌亦大部分切断，显露粘膜下层。输尿管在余留的结肠带正中与盲肠作粘膜下隧道式吻合，内留支架管引流。放置贮尿囊引流胶管，关闭结肠残端。末段回肠纵行折叠间断缝合，缩小肠腔，从回肠端试插F12导尿管，并注生理盐水300～400 ml，观察贮尿囊外形及抗失禁作用，以保证能顺利插入F12导尿管，注水后拔管无液体溢出为度。末段回肠作为输出道于脐窝作回肠造口。贮尿囊壁与前外侧腹壁缝合固定以防内疝形成。
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原位可控术式的操作与上相似，但有以下改动：①保留0.5 cm的前列腺包膜与盲肠最低位吻合，吻合前经尿道插入F22气囊导尿管至贮尿囊并留置。②末段回肠只需约5 cm，输尿管于末段回肠以粘膜下遂道式吻合，回肠残端关闭，并且回肠肠腔亦同上述一样缩小，但不缝及输尿管。
术后处理：保持各管道通畅，第5天开始用2.5%碳酸氢钠冲洗贮尿囊，1～2次/d，术后10～14 d拔除输尿管支架管及贮尿囊引流管，3周拔除导尿管自行排尿或行自我导尿。
2 结果
本组患者11例，9例行脐部可控造口，2例行原位可控术式，术中过程顺利，术后恢复良好，仅1例伤口感染，1例接受原位可控术者夜间有轻微不完全性尿失禁，未见其他并发症。接受原位可控术者能自行利用腹压排尿，非原位可控术者经脐窝插管顺利，导尿容易，均为早期白天1次/2～3 h，3个月后平均1次/4 h，晚上0～3次。随诊3～18个月，未见电解质及酸碱平衡失调，肾功能正常。复查IVU无输尿管狭窄及上尿路积水现象，贮尿囊造影显示贮尿囊形态近似球形，无输尿管反流。测得贮尿囊容积为320～500 ml(平均430 ml)，贮尿囊充盈内压为0.98～2.26 kPa，平均内压为1.46 kPa。术后患者生活质量满意。
, http://www.100md.com
3 讨论
过去对膀胱癌患者行膀胱全切术后，传统上较多采用Brichker术作为尿液转流的方法，术后需佩戴集尿装置，患者的生活质量不够满意。为减少肠代膀胱术的并发症，提高患者的生活质量，不少学者进行了深入的研究，先后将可控回肠膀胱术〔1〕、可控回结肠膀胱术〔2〕等应用于临床。1993年Alcini等〔3〕报告了节段性切断盲升结肠结肠带与尿道吻合的可控性膀胱术，提高了患者的生活质量。尿液转流的目标是贮尿囊具备容量大、内压低、无反流、可控制排尿、无尿液吸收、能保护上尿路功能、患者生活质量高〔4〕。我们通过实验测定发现Alcini的节段性切断结肠带的方法在降低贮尿囊内压增加容量方面仍有限，若将两条结肠带切除，并切断部分环形肌则更为理想。
盲升结肠主要的生理作用为贮存粪便，其平滑肌松弛。将两条结肠带切除及部分环形肌切断后，肠壁更松弛，肠内压减少，并且完全消除了结肠纵向蠕动。术中及术后造影均可见结肠带切除后肠蠕动消失，仅见不规则颤动，消除了肠蠕动导致贮尿囊内压增加的因素。同时消除了结肠袋，使肠壁面积增加，贮尿囊可充盈成类球形，容积成倍增加。本组病例术中切除结肠带前贮尿囊内压明显高于同容量切除结肠带后内压，容量相同时处理前的压力高于处理后的压力约1倍。当容量为300 ml时，处理前平均压力为2.98 kPa，处理后平均为1.52 kPa。处理结肠带后的贮尿囊的充盈容积平均为处理前的2.5倍。术后随诊3～18个月，贮尿囊平均容积为430 ml、平均内压为1.46 kPa。故去带盲升结肠建立的贮尿囊有容量大、内压低、高顺应性的特点，并且手术操作简单、减少了去管重建的复杂性。
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输尿管再植方法很多。我们在余留的结肠带上用Leadbetter法行输尿管贮尿囊吻合，肠壁内段输尿管内为结肠粘膜，外为结肠带，不管贮尿囊如何扩张，都能确保该处的组织结构稳定，能有效地抗尿液反流，同时用结肠带上的平滑肌覆盖内段输尿管，血供丰富，可防止吻合口漏。回盲瓣具有括约肌的作用，在此则可抗失禁。保留5 cm长的盲肠端结肠带，防止了贮尿囊过度膨胀时盲肠端变形，避免因回盲瓣变形而失去抗反流作用。纵行缝合输出道的回肠以缩小肠腔，增加阻力，加强抗失禁作用，并使管壁增厚不易扭曲，便于插管。
原位可控术式保留5 cm长的盲肠端结肠带而保持盲肠端肠壁的厚度，便于与后尿道吻合，利于吻合口的生长。输尿管吻合于回肠段，回肠蠕动作用可将尿液向贮尿囊输送。因回肠腔已缩小，加上回盲瓣作用，贮尿囊内压较低等原因，小量尿液也能顺利进入贮尿囊，不可能有较多的尿液在回肠腔内存留。
原位可控式因原位排尿，工作和生活不受限制，患者最易接受。对不能行原位可控术者，因脐部腹壁最薄，位置隐蔽，造口粘膜不易外露，插管容易，故脐部是回肠造口的最佳位置。本组两种术式的排尿可控性能均较好，仅1例原位可控术者夜间有轻微的不完全性尿失禁，考虑为尿道外括约肌功能欠健全的缘故，并非手术原因。
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本组病例均未作肠粘膜的进一步处理，术后早期肠粘液较多，需反复用2.5%碳酸氢钠冲洗。若术中用95%乙醇浸泡肠粘膜，可能会减少肠粘液的分泌，减少术后冲洗。但本组没有因肠粘膜的吸收作用而引起血电解质失调并发症。
综上所述，去带盲升结肠可控性膀胱术是一种安全可靠、效果良好的尿路分流术，具有容量大、内压低、高顺应性、排尿控制良好、并发症少及操作简单等优点，是一种较为理想的肠代膀胱术。
参考文献
1，Kock N G,Nilson A E,Nilson L O,et al.Urinary diversion via a continent ileal reservoir clinical resalts in 12 patients.J Urol,1982,128:469～472
2，Rowland R G,Mitchell N E,Bihrle K,et al.The indiana continent urinay reservoir.J Urol,1987,137:1136～1139
, 百拇医药
3，Alcini E D,Addessi A,Racioppi M,et al.Results of 4 years of experience with bladder replacement using an ileocecal segmenr with multiple transverse teniamyotomies.J Urol,1993,149:735～737
4，Arai Y,Kawakita M,Terachi T,et al.Long term follow-up of the kock pouch and lndiana pouch procedures.J Urol,1993,15:51～53
(收稿日期：2000-06-12), 百拇医药